鄧玉潔，林學(xué)德，施 烯，曾烏查

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院化療科，福建福州350005）

295例惡性腫瘤化療患者院內(nèi)感染的臨床分析

鄧玉潔，林學(xué)德，施 烯，曾烏查

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院化療科，福建福州350005）

目的了解惡性腫瘤接受化療患者合并醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的發(fā)病特點，指導(dǎo)臨床有效防治。方法回顧性分析295例院內(nèi)感染的惡性腫瘤化療患者的臨床資料。結(jié)果3 a內(nèi)院內(nèi)感染率分別為7.04%、 6.01%和5.78%，呈逐年下降趨勢；院內(nèi)感染與年齡、性別、住院時間、糖皮質(zhì)激素的使用、白細胞減少有關(guān)（P＜0.05），感染病原菌以真菌及革蘭氏陰性菌居多。結(jié)論惡性腫瘤患者合并院內(nèi)感染的發(fā)生率較高，積極采取預(yù)防措施，減少易感因素，合理使用抗生素是關(guān)鍵。

院內(nèi)感染；惡性腫瘤；化療

院內(nèi)感染指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。惡性腫瘤患者常由于放、化療及免疫抑制劑的使用導(dǎo)致機體抵抗力及免疫力低下，是發(fā)生院內(nèi)感染的高危人群［1］。院內(nèi)感染的防治是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證，也是衡量醫(yī)院管理的標(biāo)志之一，掌握院內(nèi)感染發(fā)病特點、細菌分布及耐藥情況，對其防治有重要意義。惡性腫瘤患者長期的慢性消耗、營養(yǎng)不良、治療相關(guān)毒副反應(yīng)、腫瘤代謝產(chǎn)物等導(dǎo)致機體代謝紊亂為院內(nèi)感染的易感因素［2］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腫瘤治療中的放療、化療、手術(shù)、生物免疫、分子靶向等治療的進展，惡性腫瘤患者作為低免疫力人群的院內(nèi)感染越來越受到關(guān)注和重視。為探討惡性腫瘤接受化療的患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素，降低院內(nèi)感染發(fā)生率，本文就2010年1月至2012年12月我院化療科收治的惡性腫瘤患者中發(fā)生院內(nèi)感染的295例患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料我院化療科2010年1月至2012年12月共收治惡性腫瘤患者4 766例，其中發(fā)生院內(nèi)感染295例，占6.19%；院內(nèi)感染患者年齡7～83歲，中位年齡59歲；男189例，女106例；腫瘤構(gòu)成：消化道腫瘤94例，肺癌43例，淋巴瘤30例，乳腺癌24例，頭頸部腫瘤19例，小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌19例，轉(zhuǎn)移性上皮癌18例，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤16例，軟組織腫瘤6例，惡性黑色素瘤4例，膠質(zhì)瘤3例，腎癌3例，原始性神經(jīng)外胚層腫瘤2例，其他腫瘤共14例。

1.2 診斷標(biāo)準所有病例均經(jīng)組織病理明確診斷；醫(yī)院感染的診斷按衛(wèi)生部2001年1月3日印發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準》，疾病診斷按《內(nèi)科腫瘤學(xué)》診斷標(biāo)準進行［3］。患者入院時不存在感染，在入院48 h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 18.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，率和構(gòu)成比組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)感染發(fā)生率3 a間院內(nèi)感染發(fā)生率為6.19%（295/4 766），不同年份感染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但院內(nèi)感染率絕對值有逐年下降趨勢（表1）。各月份院內(nèi)感染發(fā)生率以1～3月份及7～8月份較高，其中2月份最高為9.51%。

表1 不同年份院內(nèi)感染發(fā)生率

2.2 院內(nèi)感染的危險因素見表2。

表2 惡性腫瘤患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素

2.3 院內(nèi)感染發(fā)生部位及致病株培養(yǎng)結(jié)果以呼吸系統(tǒng)感染最多見，占48.39%（150/310），其中肺部感染占40.65%（126/310），上呼吸道感染占7.74%（24/310）；其次為化療后口腔黏膜糜爛合并感染，占20.97%（65/310）；另外腸道感染23例，尿路感染21例，皮膚軟組織及腹腔感染各12例，膽道感染7例，腦膜感染1例，未發(fā)現(xiàn)明確感染灶血培養(yǎng)陽性者7例（血培養(yǎng)陽性共9例，另2例分別與痰及尿細菌培養(yǎng)一致），其他感染包括宮腔、鼻竇、扁桃體等部位感染共10例。其中同時或先后2處感染者15例（5.08%）。收集標(biāo)本種類包括痰液、咽拭子、血尿糞、腹水、膽汁、腦脊液、鼻竇分泌物及皮膚軟組織分泌物。共送檢微生物標(biāo)本254份，自上述標(biāo)本分離病原菌共177株，微生物檢驗樣本送檢率 81.94%，病原菌檢出率69.69%，其中雙重感染（細菌合并真菌）發(fā)生率6.78%，感染病原菌以真菌及革蘭氏陰性菌居多，真菌感染占60.45%，革蘭氏陽性菌及陰性菌比例分別為14.69%、24.86%（表3）。

3 討論

本文就我院罹患惡性腫瘤接受化療的患者中發(fā)生院內(nèi)感染者的比例、危險因素、易感部位及感染菌譜做了相關(guān)分析，以期能夠?qū)εR床的惡性腫瘤患者院內(nèi)感染診療提供一定的幫助。分析表明，雖然不同年份院內(nèi)感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但我科院內(nèi)感染發(fā)生率仍呈下降趨勢；本院感染委員會不斷完善醫(yī)院管理制度及預(yù)防措施，嚴格消毒隔離制度，對危重患者進行重點監(jiān)控，院內(nèi)感染得到較有效的控制，3 a的總感染率低于衛(wèi)生部10%的要求。另外，院內(nèi)感染發(fā)生率以2月及7～8月較高，與邱衛(wèi)黎等［4］的報道大致相符，究其原因可能為冬春季節(jié)更替及夏季炎熱潮濕，病原菌易于繁殖，若病區(qū)的環(huán)境設(shè)施、隔離消毒及通風(fēng)條件等環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均可能導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染。

表3 惡性腫瘤患者發(fā)生院內(nèi)感染的病原菌譜

在對惡性腫瘤患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素進行分析后發(fā)現(xiàn)，年齡與院內(nèi)感染發(fā)生率有關(guān)聯(lián)，這與余陽［5］的報道一致，而與張喜平等［2］的報道不一致。分析其原因，不同年齡層的患者其體質(zhì)、免疫力各不相同，發(fā)生院內(nèi)感染的概率亦各不相同。老年惡性腫瘤患者常體質(zhì)弱，加之化療容易造成其免疫力低下，因此此類患者發(fā)生院內(nèi)感染的概率較高。此外，分析還顯示性別、住院時間、糖皮質(zhì)激素使用、白細胞計數(shù)與院內(nèi)感染發(fā)生明顯關(guān)聯(lián)。男性惡性腫瘤患者的院內(nèi)感染發(fā)生率為女性患者的2倍以上與國內(nèi)研究［6］不一致，這可能與我院近3 a來收治男性患者入院時多為中晚期惡性腫瘤，體能狀況評分較差，吸煙率較高、呼吸道感染的發(fā)生率高及預(yù)后不良等有關(guān)。住院時間超過14 d的患者，院內(nèi)感染發(fā)生率亦明顯攀升，與邱衛(wèi)黎等［4］的報道高度一致，可能是由于隨著住院時間的延長，患者出現(xiàn)交叉感染的概率增大有關(guān)，而住院時間延長多因患者病情重，全身情況較差，接受化療時間較長。因此，在病情允許的前提下盡量縮短住院時間、合理統(tǒng)籌安排惡性腫瘤患者的治療將有益于降低院內(nèi)感染發(fā)生率。此外，糖皮質(zhì)激素過度使用與院內(nèi)感染的發(fā)生有關(guān)。就我科而言，激素目前在惡性腫瘤患者中使用率較高，常用于惡性淋巴瘤化療、化療前預(yù)處理抗過敏、化療中聯(lián)合止吐、腦轉(zhuǎn)移瘤患者降顱內(nèi)壓及治療藥物相關(guān)的間質(zhì)性肺炎等。惡性腫瘤患者在治療過程中，對激素的應(yīng)用一定要有的放矢，合理應(yīng)用。

白細胞及中性粒細胞是人體防御外界侵犯的防線，是機體最重要的防御細胞，其作用機制是對病原體和細菌的吞噬、殺傷。白細胞及粒細胞減少時，病原菌（主要為革蘭氏陰性菌）導(dǎo)致人體感染加重，嚴重粒細胞缺乏會成為導(dǎo)致惡性腫瘤患者死亡的主要原因之一［7-8］。本組研究表明，白細胞減少與化療感染有關(guān)。近3 a院內(nèi)感染發(fā)生率呈下降趨勢，也跟粒細胞刺激因子的預(yù)防性使用有關(guān)。因此在化療前對可能出現(xiàn)的白細胞減少及中性粒細胞缺乏的風(fēng)險進行綜合評定，對該類患者預(yù)防性應(yīng)用粒細胞刺激因子，并對出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細胞減少癥者予盡早、聯(lián)合、靜脈使用抗生素。

在院內(nèi)感染發(fā)生部位中呼吸道感染占首要地位，與國內(nèi)外相關(guān)研究［9-10］所報道的結(jié)果基本一致，究其原因可能為：1）惡性腫瘤患者免疫功能低下；2）呼吸道同外界空氣直接相通；3）院內(nèi)空氣中存在大量病原菌，腫瘤患者住院時間長且較少開窗保持室內(nèi)空氣流通，尤其在較寒冷的冬、春季節(jié)；4）空調(diào)的廣泛、長時使用，在無良好通風(fēng)、換氣條件下更易造成病原菌繁殖，增加感染發(fā)生機會；5）對于長期臥床、病情重的患者，沒有切實做到經(jīng)常翻身、拍背，加上咳痰無力，導(dǎo)致氣道分泌物引流不暢等。

據(jù)有關(guān)文獻［11-12］報道，真菌感染，尤其是在肺部腫瘤患者中占很大比例，本文院內(nèi)真菌感染率高于革蘭氏陽性菌與革蘭氏陰性菌，其中白色假絲酵母菌感染占首位，與國內(nèi)文獻［13］報道一致。Pasqualotto等［14］曾調(diào)查了Santa Casa Complexo醫(yī)院210例念珠菌感染患者，47.4%的基礎(chǔ)疾病是惡性腫瘤。這與白色念珠菌致病力強，極易侵入機體細胞內(nèi)繁殖而使機體致病且抑制機體免疫功能有關(guān)［15］。本研究結(jié)果還提示，真菌菌株分布有逐漸擴大趨勢，念珠菌仍是院內(nèi)真菌感染主要病原菌，近平滑假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌等非白色假絲酵母菌逐漸上升。這可能是由于惡性腫瘤患者經(jīng)過放、化療治療及長期使用激素、廣譜抗生素后，發(fā)生真菌感染機會增高。對于化療后真菌感染及反復(fù)使用激素、長期使用抗生素等真菌易感者，從本院的真菌病原學(xué)分析看，氟康唑是目前的優(yōu)先選擇。本文中細菌感染以革蘭氏陰性菌為主，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等占比例高，根據(jù)我院藥敏試驗提示，碳青酶烯類、氨基糖甙類及哌拉西林、他唑巴坦等加酶抑制劑青霉素對上述革蘭氏陰性菌有效。革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌為主，與國內(nèi)徐年卉等［16］的研究基本一致，藥敏提示多對萬古霉素、利奈唑胺、亞胺培南等敏感。院內(nèi)感染一經(jīng)確立診斷及檢出病菌，應(yīng)立即結(jié)合藥敏試驗結(jié)果，聯(lián)合應(yīng)用有效、低毒、可迅速達到感染部位有效濃度的抗生素，碳青霉烯類抗菌素在我院重癥感染患者治療中已成為主要抗菌藥物之一。

為了減少惡性腫瘤患者院內(nèi)感染發(fā)生率，結(jié)合本文，作者提出以下建議：1）加強入院健康宣教，鼓勵患者做好個人清潔衛(wèi)生，尤其注意口腔衛(wèi)生；2）縮短住院時間，改善住院環(huán)境，注意病房通風(fēng)及消毒，隔離特殊感染；3）嚴格根據(jù)患者體表面積及體能狀況評分計算化療藥物劑量，對化療后白細胞及粒細胞計數(shù)低下者，及時選用粒細胞集落刺激因子藥物；4）加強抗生素管理，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理使用抗生素，慎用廣譜抗生素；嚴格掌握糖皮質(zhì)激素使用適應(yīng)證；5）適當(dāng)增強免疫力及支持扶正，積極糾正貧血、低白蛋白血癥及營養(yǎng)不良，可結(jié)合中醫(yī)調(diào)理，以增加抗感染能力。

［1］ 董學(xué)東，朱元祺，張?zhí)m風(fēng).惡性腫瘤患者醫(yī)院感染的分析及對策［J］.中國實驗診斷學(xué)，2006，10（11）：1334-1336.

［2］ 張喜平，李宗芳，程琪輝，等.癌癥患者院內(nèi)感染致病菌及藥敏分析［J］.西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001，22（2）：182-183.

［3］ 孫燕.內(nèi)科腫瘤學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：522 -525.

［4］ 邱衛(wèi)黎，林志雄，黃華蘭，等.回顧性研究腫瘤患者院內(nèi)感染的相關(guān)因素及防制對策［J］.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2003，3（2）：184 -187.

［5］ 余陽.老年惡性腫瘤放/化療患者院內(nèi)感染相關(guān)因素分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（2）：60-61.

［6］ 于廣榮.腫瘤化療患者感染狀況與危險因素分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（23）：134-135.

［7］ 陳杰，李甘地.病理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：90 -96.

［8］ Oberoi S，Suthar R，Bansal D，et al.Febrile neutropenia：outline of management［J］.Indian J Pediatr，2013，80（2）：138-143.

［9］ Domnikova NP，Briakotnina EV.Clinical characteristics of respiratory infection in patients with hematologic malignancy and neutropenia［J］.Klin Med：Mosk，2004，82（1）：42-44.

［10］黃海輝，梁后杰，陳世旭，等.癌癥患者院內(nèi)感染的危險因素分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2001，23（6）：722，725.

［11］姜愚，李俊英，李梅，等.癌癥患者院內(nèi)肺部真菌感染的臨床分析［J］.癌癥，2004，23（12）：1707-1709.

［12］ Bird GT，F(xiàn)arquhar-Smith P，Wigmore T，et al.Outcomes and prognostic factors in patients with haematological malignancy admitted to a specialist cancer intensive care unit：a 5 yr study［J］.Br J Anaesth，2012，108（3）：452-459.

［13］屈玲，府偉靈，徐永濤，等.166例真菌感染分離鑒定及藥敏試驗結(jié)果分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（1）：110-112.

［14］Pasqualotto AC，Nedel WL，Machado TS，et al.A comparative study of risk factors and outcome among outpatient-acquired and nosocomial candidaemia［J］.J Hosp Infect，2005，60（2）：129-134.

［15］余蘭，李臘梅，程向群.腫瘤患者深部真菌醫(yī)院感染現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（2）：116-117.

［16］徐年卉，林國生，付潔，等.合理應(yīng)用抗菌藥物管理工作的經(jīng)驗探討［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（2）：143-144.

Clinical Analysis of Hospital Acquired Infection in 295 Patients with Cancer Treated by Chemotherapy

Deng Yujie，Lin Xuede，Shi Xi，Zeng Wucha
（Department of Chemotherapy，the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350005，China）

ObjectiveTo study the characteristics of hospital acquired infections in patients with cancer treated by chemotherapy，and to provide the guidance for clinical prevention and treatments.MethodsThe clinical data of 295 cases of hospital acquired infections in patients with cancer treated by chemotherapy were analyzed retrospectively.ResultsIn the recent three years，the incidences of hospital acquired infections were 7.04%，6.01%and 5.78%，respectively.The trend was decreasing year by year.Hospital acquired infections were related with age，gender，length of hospitalization，use of glucocorticoid，leucopenia（P＜0.05）.The pathogens were mainly fungi and Gram negative bacteria.ConclusionThere is a relatively higher incidence of hospital acquired infections in patients with cancer and the key points of prevention lie in reducing the predisposing factors，rational use of antibiotics and taking actively prophylactic measures.

hospital acquired infection；cancer；chemotherapy

10.3969/j.issn.1673-5412.2014.02.014

R730.53；R73-31

A

1673-5412（2014）02-0131-04

2013-09-16）

鄧玉潔（1984-），女，碩士在讀，主要從事腫瘤內(nèi)科的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：yujiedeng1984@hotmail.com

林學(xué)德（1966-），男，博士，主任醫(yī)師，主要從事腫瘤內(nèi)科的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：linxdfj2088@aliyun.com