石堯機，彭定軍，姚立平，吳海峰，葉小武，肖 靜，MAAZOU HALODOU，ISSAANGO

巨大甲狀腺瘤手術(shù)的術(shù)式選擇(附66例報告)

石堯機1，彭定軍2，姚立平2，吳海峰2，葉小武2，肖 靜2，MAAZOU HALODOU3，ISSAANGO3

目的 探討巨大甲狀腺瘤的臨床療效。方法 采用回顧性分析方法對2008年11月－2011年11月馬拉迪醫(yī)院收住的66例巨大甲狀腺瘤患者臨床治療進行分析。所有患者均術(shù)后病理確診，將其隨機分為觀察組35例和對照組31例，對2組患者分別施行改良術(shù)式和傳統(tǒng)術(shù)式(+喉返神經(jīng)解剖術(shù))，比較2組患者的手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 觀察組總的效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 治療巨大甲狀腺瘤，改良術(shù)式的療效及術(shù)后不適癥狀改善方面較傳統(tǒng)術(shù)式組優(yōu)勢較為明顯。

甲狀腺腫瘤;外科手術(shù);治療結(jié)果

甲狀腺瘤治療的首選方法是手術(shù)切除，選擇合適的手術(shù)方式尤為重要。非洲大多國貧民窮，就診往往是晚期，且醫(yī)院條件簡陋。筆者在西非就援非期間巨大甲狀腺手術(shù)治療的兩種方法做一比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年11月－2011年11月非州尼日爾馬迪拉醫(yī)院院行巨大甲狀腺手術(shù)治療的66例患者為研究對象，平均年齡(31.4±8.3)歲，平均病程(12.9±6.1)年。瘤體直徑10.5～17.2 cm，平均直徑(14.2±3.0)cm，均為術(shù)后病理確診為甲狀腺瘤的患者。依據(jù)治療方式的不同將患者隨機分為觀察組和對照組，其中，觀察組35例中，男10例，女25例，年齡17～68歲;對照組31例中，男11例，女20例，年齡18～71歲。所有患者均有不同程度的頸前無痛性腫塊，雖吞咽上下移動，包塊生長較為緩慢，部分近期生長迅速。2組患者年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)、腫瘤大小、腫瘤類型及實驗室檢查結(jié)果等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 (1)對照組:即行現(xiàn)在流行的術(shù)式:甲狀腺患側(cè)次全切除術(shù)+峽部切除術(shù)+喉返神經(jīng)解剖術(shù)?；颊呷⊙雠P位，經(jīng)口氣管插管、靜脈全麻，肩下墊枕頭后仰，常規(guī)消毒鋪無菌單，取皮膚橫切口，切開皮膚及皮下組織，電凝止血，電刀分離頸闊肌皮瓣，結(jié)扎頸前淺靜脈，中線切開帶狀肌，橫斷甲狀腺前肌群，暴露甲狀腺，分離結(jié)扎患側(cè)甲狀腺上動靜脈、甲狀腺下動靜脈及甲狀腺中靜脈，分離暴露喉返神經(jīng)，峽部偏健側(cè)切斷甲狀腺峽部，斷端結(jié)扎。沿患側(cè)甲狀腺兩側(cè)向中斜切，將患側(cè)甲狀腺連同腫塊切除，保留患側(cè)后方包膜及甲狀旁腺，患側(cè)側(cè)甲狀腺上極保留部分，止血后腺體切面相對縫合。術(shù)腔止血，生理鹽水沖洗術(shù)腔，放置引流管，絲線分層縫合切口，加壓包扎。結(jié)束手術(shù)。用3 d抗生素輸液，肌注維生素k1或止血敏。無異常改口服抗生素5～8 d。到術(shù)后第8～9天拆線。(2)觀察組:即行患側(cè)甲狀腺腫瘤切除后次全切除術(shù)+峽部切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，經(jīng)口氣管插管、靜脈全麻，肩下墊枕頭后仰，常規(guī)消毒鋪無菌單，取皮膚橫切口，切開皮膚后電刀分離，在頸闊肌筋膜下做一皮瓣向上分離至腫瘤上極，下緣皮瓣不游離或稍作游離。避開頸前靜脈，難以避開就上下縫扎即可。不斷頸前肌群，于腫瘤最凸出處縱向鈍性分離頸前肌群至腫瘤表面，緊貼腫瘤固有膜進行分離，在腫瘤表面用紗布向推開分離，何處容易先分離何處，至底部可用食指分離，指頂起腫瘤，游離充分后直視下扣出腫瘤，邊吸血邊明視鉗夾血管，暫不結(jié)扎。回納頸部組織，認清解剖位置，在甲狀腺內(nèi)外筋膜間游離甲狀腺。

盡量靠近甲狀腺的上極分離，避免在距其上極較遠處大塊結(jié)扎上血管，而在甲狀腺上極點下0.5～1.0 cm處處理甲狀腺上血管的峽支和前后支。分離甲狀腺上中靜脈時，先將其近心端結(jié)扎后再切斷。不常規(guī)結(jié)扎甲狀腺下動脈的主干，盡量靠近甲狀腺下極腺體包膜結(jié)扎其分支或做囊內(nèi)結(jié)扎，盡可能保留完整甲狀腺后方固有膜及甲狀腺下動脈主干，避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。保留背側(cè)甲狀腺組織，在甲狀腺包膜內(nèi)切除或刮除甲狀腺，使殘留甲狀腺能縫合在包膜內(nèi)得到較好的保護。切除后縫扎出血出。然后用上下進出縫合甲狀腺殘面包膜，縫針不可過深而縫穿腺體后包膜以避免喉返神經(jīng)損傷，保留甲狀腺真被膜及部分正常的腺體組織。清洗術(shù)腔，上下縫扎包膜內(nèi)甲狀腺殘端。并加峽部切除。需切對側(cè)者同法切除。將殘留的甲狀腺外被膜和(或)部分正常的腺體組織縫合固定在氣管前筋膜上。有氣管軟化者，用4號線將氣管兩前壁與兩側(cè)胸鎖乳突肌縫合固定。術(shù)腔止血，生理鹽水沖洗術(shù)腔，放置引流管，用可吸收線分層對位縫合頸前肌群，皮下用絲線連續(xù)縫合兩頭打結(jié)。不縫合皮膚。用3 d抗生素輸液，肌注維生素k1或止血敏。無異常改口服抗生素到術(shù)后第8～9天拆線。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較 見表1。

表1 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較(±s)

表1 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較(±s)

組別 數(shù)量 手術(shù)時間(ml) 術(shù)中出血量(min) 住院時間(d) ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 31 153.8±43.3 330.3±163.3 6.5±2.5對照組 40 180.2±64.7 813.7±240.6 8.5±3.5 P值觀察組

從表1可見，觀察組與對照組相比較，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 2組手術(shù)后并發(fā)癥情況比較 見表2。

表2 2組手術(shù)后并發(fā)癥情況(±s)

表2 2組手術(shù)后并發(fā)癥情況(±s)

甲狀旁組別 例數(shù) 呼吸困難甲狀腺危像 腺損傷觀察組喉上神經(jīng)受損喉返經(jīng)受損傷口感染＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 311 2 2 2 3 1對照組 40 10 2 12 12 14 11 P值

從表2可見，觀察組與對照組相比較，甲狀腺危像2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);但呼吸困難、喉上神經(jīng)受損、喉返經(jīng)受損、傷口感染、甲狀旁腺損傷有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 2組術(shù)后折線及頸前不適等癥狀持續(xù)時間比較 見表3。

表3 2組術(shù)后拆線及頸前不適等癥狀持續(xù)時間(±s)

表3 2組術(shù)后拆線及頸前不適等癥狀持續(xù)時間(±s)

組別 數(shù)量 拆線時間(d)頸前僵硬(月)頸前麻木(月)頸前不適(月) ＜0.01 ＜0.01 31 6±9 9.5 20.1 19.2對照組 40 8±12 4.3 6.44 7.6 P值觀察組

從表3可見，觀察組與對照組相比較，術(shù)后拆線時間早，頸前僵硬、頸前麻木、頸前不適癥狀明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況的比較 見表4。

表4 2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況的比較

從表4可見，觀察組與對照組相比較，術(shù)后3個月、6個月、12個月復(fù)發(fā)率均無顯著性差異(P＞0.05)。

3 討論

本文將甲狀腺瘤體最大直徑線大于10.5 cm，且術(shù)前取頭部致下頜部上翹時有呼吸困難癥狀者定義為巨大甲狀腺瘤［1］。巨大甲狀腺瘤可使頸部大血管、氣管受壓移位及變窄，神經(jīng)也受壓移位。故手術(shù)操作難度大、風險及并發(fā)癥較多。選擇合適的術(shù)式是每個手術(shù)醫(yī)生所面臨的而必須選擇的問題。現(xiàn)在國內(nèi)多傾向于即行甲狀腺患側(cè)次全切除術(shù)+峽部切除術(shù)+喉返神經(jīng)解剖術(shù)(對照組)，但實際操作中發(fā)現(xiàn)改良后比之更有效。

巨大甲狀腺瘤一般出血較多，其周圍肌層、血管粘連易出血，瘤體血管豐富，損傷也極易出血。橫斷頸前肌群的甲狀腺術(shù)式暴露好，但存在著手術(shù)時間較長，頸前肌群損傷較大，頸前靜脈回流差，肌肉出血，術(shù)后頸部瘢痕明顯，水腫重等缺點［2］，且頸部疼痛及活動受限，康復(fù)慢，肌肉對合不良。因為腫瘤巨大，其表面肌層也被壓迫和吸收變得較薄，順肌紋方向分離，不斷頸前肌群也可獲得好的術(shù)野。頸闊肌下電刀分離，縫扎頸前靜脈;不斷頸前肌群;優(yōu)點:不斷頸前肌群與傳統(tǒng)術(shù)式比較有以下優(yōu)點:操作簡化，手術(shù)時間縮短，減少了手術(shù)損傷，出血減少，術(shù)后局部靜脈、淋巴回流好，術(shù)后引流量相對減少，減輕切口疼痛及傷口水腫、黏連、瘢痕、無頸部麻木不適感，愈合快，感染少，住院時間也縮短等。

因為腫瘤大使臨近組織受壓移位，難以辨認，甲狀腺也被可能壓迫被部分吸收，甲狀腺包膜與周圍組織也粘連較多。假如先分離甲狀腺，其解剖位置既不好認，故對照組易損傷重要器官組織及出血過多，也就易使喉上神經(jīng)、喉返經(jīng)、甲狀旁腺等受損。先切除了腫瘤后，其周圍器官組織復(fù)原后容易辨認，避免損傷喉上、喉返神經(jīng)及大的動靜脈。再切除甲狀腺相對就容易。緊貼腫瘤表面分離出血少，且腫瘤切除后瘤窩出血反而少，能止血準確，避免盲夾，有效地避免損傷神經(jīng)。分離腫瘤由易到難，將瘤體活動度較好的部位分離后能有效地暴露活動度差的部位，使手術(shù)解剖在明視下安全進行，手指感覺頸總動脈及頸內(nèi)靜脈的位置，避免盲目用力摳出撕裂大血管，減少術(shù)中出血及損傷的發(fā)生。

喉上神經(jīng)分內(nèi)外2支，外支損傷致環(huán)甲肌麻痹，出現(xiàn)聲音低鈍;內(nèi)支損傷致咽部感覺障礙，引起誤咽、嗆咳。內(nèi)支與喉上動脈伴行穿甲狀舌骨膜入喉，外支為運動支與甲狀腺上動脈平行且十分靠近，故盡量靠近甲狀腺的上極分離，避免在距其上極較遠處大塊結(jié)扎上血管，而在甲狀腺上極點下0.5～1.0 cm處處理甲狀腺上血管的峽支和前后支，比一起結(jié)扎更遠離喉上神經(jīng)的內(nèi)外支，就減少了損傷喉上神經(jīng)的風險。分離甲狀腺上中下血管時，先將其近心端結(jié)扎后視需要再切斷，可有效地防止切斷血管因打結(jié)不穩(wěn)致血管回縮造成大出血。如術(shù)中遇甲狀腺上下動脈出血，用指壓出血出，吸血緩松手指找到出血點后鉗夾，避免盲目縫扎造成神經(jīng)損傷。

喉返神經(jīng)位于甲狀腺懸韌帶的的深面，甲狀腺包膜外，與腺體相距只有(0.25±0.1)cm，位于甲狀腺下極且位置也不固定［3］，變異較多。甲狀旁腺一般有2對，不易辨認，確認更不易。上對位甲狀腺固有膜中上部后面，緊鄰喉返神經(jīng)入喉處，50%下對甲狀旁腺血供來源于甲狀腺下動脈［1］。而且由于腫瘤巨大，出血多，解剖變異大，要解剖喉下神經(jīng)不易，解剖易損傷也易牽拉、壓迫喉返神經(jīng)，還不如不解剖，也操作簡潔化，縮短了手術(shù)時間。所以采取區(qū)域保護法，即游離、切除不過于靠后，使切緣和氣管交接及氣管食道溝有一定的距離，不常規(guī)結(jié)扎甲狀腺下動脈的主干，而在盡量靠近甲狀腺下極行囊內(nèi)結(jié)扎法處理甲狀腺下血管分支［4］。盡可能保留完整甲狀腺后方固有膜及甲狀腺下動脈主干，避免損傷喉下神經(jīng)和甲狀旁腺。保留背側(cè)甲狀腺組織，盡量靠近甲狀腺下極行囊內(nèi)結(jié)扎法處理甲狀腺下血管，保留甲狀腺后被膜，既減免了喉返神經(jīng)的損傷，且又保護了甲狀旁腺及其血供，比完全切斷甲狀腺下動脈而引起的缺血更有效保護甲狀旁腺。用上下進出縫合甲狀腺殘面包膜，且縫針不可過深而縫穿腺體后包膜有利于避免喉返神經(jīng)損傷。將氣管固定懸吊于胸鎖乳突肌，是以求達到氣管外支撐，避免塌陷引起室息。故比不固定懸吊于胸鎖乳突肌更有效地減少呼吸困難。

至于術(shù)后復(fù)發(fā)率，觀察組與對照組相比較，術(shù)后3個月、6個月、12個月復(fù)發(fā)率均無顯著性差異(P＞0.05)，這也可能是觀察時間過短而未能顯出差異。

總之，觀察組與治療組相比，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及在預(yù)防減少術(shù)后呼吸困難、喉上神經(jīng)受損、喉返經(jīng)受損、傷口感染、甲狀旁腺損傷，術(shù)后拆線時間早，頸前僵硬、頸前麻木、頸前不適癥狀明顯改善等方面有明顯優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 黃曙耕.單側(cè)巨大甲狀腺腺瘤外科診治體會(附11例報告) ［J］.當代醫(yī)學(xué)，2008，14(23):154.

［2］ 陳中偉，王興有.不斷頸前肌群的甲狀腺切除116例報告［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，1999，21(9):552-553.

［3］ 馮學(xué)寬，馮 宇，匡萃文，等.保持頸前肌群完整性的甲狀腺切除術(shù)［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2010，10(6):56.

［4］ Debridge L，Reeve TS，Khadra M，et al.Total thyroidectomy:the technique of capsular dissection［J］.Aust N Z J Surg，1992，62(2): 96-99.

Choice of operation type for huge thyroid tumor surgery(66 case reports attached)

SHI Yao-ji，PENG Ding-jun，YAO Li-ping，et al.(The Aiding Africa Medical Team to Niger from P.R.China，Niger Maradi 7000 B.P 267)

Objective To investigate the clinical effect of West African huge thyroid tumor surgery under simple conditions.Methods 66 cases of patients with huge thyroid tumor were retrospectively analyzed who were admitted into Maradi Hospital from November 2008 to November 2011.All the patients were pathologically diagnosed after operation and were randomly divided into an observation group(n=35)and a control group(n=31).Patients in the two groups underwent reformed operation and conventional operation(+recurrent laryngeal nerve dissection)respectively.The surgical effect and the incidence of complication of the two groups were compared.Results The total effect of the observation group was much better than that of the control group.The difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion For the treatment of huge thyroid tumor，the reformed type of operation has remarkable advantage in therapeutic effect.It is worth to be clinically promoted.

Thyroid neoplasm;Surgical procedures，operative;Treatment outcome

R736.1

A

1008-7044(2014)06-0537-03

2014-04-25)

1.中華人民共和國援非尼日爾醫(yī)療隊(尼日爾—馬拉迪7000 B.P 267);2.廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，536000;3.非洲尼日爾共和國馬拉迪醫(yī)院(尼日爾—馬拉迪7000 B.P 267)

石堯機(1964－)，男，廣西北海市人，副主任醫(yī)師，大學(xué)。