楊海燕，陳 穎

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 病理科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院 腫瘤學(xué)系，上海 200032；2.安慶市立醫(yī)院 病理科，安徽 安慶 246003)

鈣化上皮瘤(calcifying epithelioma)又名毛母質(zhì)瘤(pilomatricoma)，是一種相對(duì)比較常見(jiàn)的良性皮膚附屬器腫瘤，向毛母質(zhì)、正常毛囊的內(nèi)根鞘和毛皮質(zhì)分化[1-2]。臨床上常為孤立性、不對(duì)稱(chēng)性、生長(zhǎng)緩慢的囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，表面肉色，也可呈藍(lán)紫色、紅色或發(fā)黑。腫瘤位于真皮深部或皮下，呈結(jié)節(jié)狀，因其位置表淺，更適于細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查的應(yīng)用。免疫酶標(biāo)等輔助檢查對(duì)鈣化上皮瘤的診斷幫助不大，因此臨床表現(xiàn)和細(xì)胞形態(tài)學(xué)的觀(guān)察對(duì)于其初步診斷和鑒別診斷非常重要。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)鈣化上皮瘤的針吸細(xì)胞學(xué)病理特征的報(bào)道均較少，國(guó)內(nèi)僅一篇[3]，國(guó)外也多為個(gè)案報(bào)道[4]。我們對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科細(xì)胞室近4年來(lái)經(jīng)細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查診斷為鈣化上皮瘤的41例資料進(jìn)行回顧性分析，探討鈣化上皮瘤的細(xì)胞病理學(xué)特征，以提高細(xì)胞病理醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 材料 標(biāo)本來(lái)自復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科細(xì)胞室2008年1月～2011年10月經(jīng)細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查診斷為鈣化上皮瘤的病例，共41例，并經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果及隨訪(fǎng)結(jié)果證實(shí)，臨床資料均為所收集患者的電子病歷。

1.2 方法 由細(xì)胞病理醫(yī)師采用裝有7號(hào)針頭的一次性10 ml注射器進(jìn)行穿刺針吸。抽出物均涂片2張，其中1張立即置于固定液(95%酒精與丙酮等量混合)中固定，再行HE染色，另1張放于空氣中待自然干燥后，劉氏染料染色(珠海貝索生物技術(shù)有限公司)。

1.3 細(xì)胞學(xué)觀(guān)察 由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞病理醫(yī)師分析得出的一致性結(jié)果為準(zhǔn)。觀(guān)察指標(biāo)主要包括以下幾方面：細(xì)胞形態(tài)特征(形狀、核、胞漿)、細(xì)胞排列(分散、聚集)、背景(多核巨細(xì)胞、角化物、鈣化、肉芽腫、炎細(xì)胞等)等。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 41例病例中男性22例，女性19例，男女之比1.2∶1。年齡2～63歲，平均年齡(27.3±19.1)歲，其中30歲以下占63%(26/41)。腫塊直徑 0.3～2.3 cm。發(fā)病部位頭頸部占97.6%(40/41)：頸項(xiàng)部19例、腮腺區(qū)13例、顳枕部6例、眉弓2例；前胸壁1例。所有腫塊均為單發(fā)。

2.2 細(xì)胞病理學(xué)特征 41例鈣化上皮瘤病例中95%(39/41)可見(jiàn)基底樣細(xì)胞(圖1a)，其中約69%(27/39)細(xì)胞很豐富，基底樣細(xì)胞邊界不清，密集成團(tuán)，胞漿少，核漿比高，核圓形、卵圓形，深嗜堿性，染色質(zhì)細(xì)膩，常見(jiàn)明顯中位或偏位核仁。細(xì)胞可成片、成巢或散在排列；約76%(31/41)可見(jiàn)影細(xì)胞(圖1b)，細(xì)胞大圓形或多邊形，邊界清，中心淡染，成巢或散在排列；約34%(14/41)可見(jiàn)鱗狀細(xì)胞樣細(xì)胞，伴或不伴有角化；背景中所有出現(xiàn)基底樣細(xì)胞的病例均可見(jiàn)到裸露的基底細(xì)胞核(圖1c)；約80%(33/41)可見(jiàn)多核巨細(xì)胞(圖1c)；78%(32/41)可見(jiàn)角化物；51%(21/41)可見(jiàn)鈣化；32%(13/41)可見(jiàn)肉芽腫。所有病例均有不同程度的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，多數(shù)可見(jiàn)核碎屑(圖1d)，以致背景很“臟”(表1)。

2.3 細(xì)胞學(xué)診斷及與組織學(xué)對(duì)照 本組41例中有13例可復(fù)習(xí)的組織學(xué)切片，形態(tài)顯示腫瘤位于真皮內(nèi)，境界清楚，病灶周邊為片狀嗜堿性基底樣細(xì)胞，核深染，少數(shù)淡染，圓形或卵圓形，核分裂像易見(jiàn)；病灶中心為團(tuán)塊狀嗜酸性角化物，內(nèi)見(jiàn)大量影細(xì)胞；兩者之間部分區(qū)域可見(jiàn)移行區(qū)(圖2a)。病灶內(nèi)常見(jiàn)鈣鹽沉積，并見(jiàn)多量組織細(xì)胞性巨細(xì)胞，局灶可見(jiàn)肉芽組織增生，伴多少不等炎細(xì)胞浸潤(rùn)。其中1例17歲女性鏡下僅見(jiàn)大量角化物和影細(xì)胞，未見(jiàn)基底樣細(xì)胞(圖2b)，其針吸細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)為涂片中僅見(jiàn)“影細(xì)胞”、角化物、鈣化及散在炎細(xì)胞，缺乏基底樣細(xì)胞及鱗狀細(xì)胞樣細(xì)胞。

表1 41例鈣化上皮瘤病例的細(xì)胞學(xué)特征

Tab 1 Cytological features for calcifying epithelioma in 41 cases

細(xì)胞學(xué)特征n(%)腫瘤細(xì)胞 基底樣細(xì)胞39(95) 影細(xì)胞31(76) 鱗狀細(xì)胞樣細(xì)胞14(34)背景 多核巨細(xì)胞33(80) 角化物32(78) 鈣化21(51) 肉芽腫13(32)

3 討論

鈣化上皮瘤在細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)，因其腫瘤細(xì)胞核漿比高、核染色深、核仁明顯、核分裂像可見(jiàn)以及壞死的背景等特點(diǎn)，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)易被誤診為惡性病變，尤其當(dāng)針吸細(xì)胞量不足或臨床資料不全時(shí)，更增加了診斷的難度。A Ieni等[5]報(bào)道細(xì)針穿刺診斷準(zhǔn)確率僅44%，因此提高對(duì)其臨床特點(diǎn)和細(xì)胞學(xué)特征的認(rèn)識(shí)尤為重要。

鈣化上皮瘤可發(fā)生于任何年齡，約30.5%～50%發(fā)生于30歲以下年輕人[6]；好發(fā)于女性；大多位于頭、頸部和上肢[7]，少數(shù)可發(fā)生在軀干和下肢[8]；通常單發(fā)，偶有多發(fā)[9]，腫塊直徑一般在0.5～3 cm。本研究中，平均年齡(27.3±19.1)歲，其中30歲以下病例占63%(26/41)；病變部位除1例位于前胸壁，其余均位于頭頸部；腫塊直徑0.3～2.3 cm，所有病變均為單發(fā)。以上特點(diǎn)均符合文獻(xiàn)報(bào)道。但在本研究中，男性病例(22例)數(shù)稍高于女性(19例)，男女之比1.2∶1，與文獻(xiàn)報(bào)道的女性病例占優(yōu)勢(shì)不符。

鈣化上皮瘤組織學(xué)上主要表現(xiàn)為由嗜酸性染色的影細(xì)胞和嗜堿性染色的基底樣細(xì)胞組成不規(guī)則條索或團(tuán)塊為特征，并可見(jiàn)多核巨細(xì)胞反應(yīng)、鈣化、骨化等。相應(yīng)的針吸細(xì)胞學(xué)中我們研究發(fā)現(xiàn)，鏡下可以見(jiàn)到3種腫瘤細(xì)胞形態(tài)：①基底樣細(xì)胞。本研究41例中僅2例未見(jiàn)到此類(lèi)細(xì)胞，且絕大部分均非常豐富。細(xì)胞常成團(tuán)成巢或散在分布，圓形、卵圓形，胞質(zhì)少，甚至看不到胞質(zhì)，呈裸核；核相互堆積重疊，核染色質(zhì)較細(xì)，核仁可見(jiàn)。②影細(xì)胞。成堆成片或散在排列，弱嗜酸性，可見(jiàn)細(xì)胞輪廓，但無(wú)染色質(zhì)結(jié)構(gòu)，核大部分空亮無(wú)結(jié)構(gòu)，邊緣尚存模糊不清的染色質(zhì)。該種細(xì)胞被認(rèn)為是有助于鈣化上皮瘤診斷和鑒別診斷的特征性細(xì)胞[10]。本組病例中有31 例發(fā)現(xiàn)了這種特征性影細(xì)胞。③鱗狀細(xì)胞樣細(xì)胞。本研究中有14例可見(jiàn)到此類(lèi)細(xì)胞，少數(shù)伴有輕度異型性。除上述三種腫瘤細(xì)胞成分外，鈣化上皮瘤穿刺涂片背景成分也很豐富，如裸核、多核巨細(xì)胞、角化物、鈣化、肉芽腫、炎細(xì)胞和碎屑樣壞死。本組病例中有33例均見(jiàn)到多核巨細(xì)胞，半數(shù)有鈣化，部分見(jiàn)肉芽腫形成，所有病例均有不同程度的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，角化物、裸核及核碎屑多見(jiàn)，這些均為診斷提供了很好的依據(jù)。

a：基底樣細(xì)胞，排列緊密，胞漿少，嗜堿性，核深染；b：影細(xì)胞巢，嗜酸性，可見(jiàn)細(xì)胞輪廓，細(xì)胞核消失；c：基底樣細(xì)胞旁可見(jiàn)多核巨細(xì)胞及裸核；d：炎癥背景中見(jiàn)鈣化、核碎屑、角化物及散在影細(xì)胞

圖1 鈣化上皮瘤細(xì)胞病理學(xué)圖像

(HE,圖a、b、c×200；圖d×100)

Fig 1 Cytopathology images for calcifying epitheliomas

a：基底樣細(xì)胞、影細(xì)胞及其之間的移行區(qū)；b：大量角化物及影細(xì)胞，缺乏基底樣細(xì)胞

圖2 鈣化上皮瘤組織病理學(xué)圖像(HE,×100)

Fig 2 Histopathology images for calcifying epitheliomas

不同病例其針吸標(biāo)本所含細(xì)胞成分、細(xì)胞量及背景均有不同。當(dāng)標(biāo)本中同時(shí)出現(xiàn)上述三種腫瘤細(xì)胞時(shí)，我們很容易考慮到鈣化上皮瘤的診斷，如果再加上多核巨細(xì)胞、角化物及鈣化等背景成分，則更加肯定診斷；但是當(dāng)標(biāo)本中只出現(xiàn)一種腫瘤細(xì)胞為主，同時(shí)又缺乏背景成分時(shí)，要作出正確的診斷相當(dāng)困難，這時(shí)我們要密切結(jié)合病史及臨床特點(diǎn)，綜合判斷。 當(dāng)病變處于早期，或?yàn)樵錾悦纲|(zhì)瘤[11]，或針吸到腫瘤的周?chē)鷧^(qū)域時(shí)，涂片中僅見(jiàn)到大量的基底樣細(xì)胞，而其他腫瘤細(xì)胞及背景成分較少甚至缺乏，如本研究中的4例(分別為：5歲，右腮腺區(qū)；9歲，右頸；50歲，左頸；59歲，左頸)，前2例鏡下見(jiàn)到豐富的基底樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞反應(yīng)、鈣化及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合年齡可考慮鈣化上皮瘤的診斷；后2例鏡下僅見(jiàn)基底樣細(xì)胞，不僅缺乏“影細(xì)胞” 及鱗狀細(xì)胞樣細(xì)胞，亦缺乏背景圖像，很容易誤診為轉(zhuǎn)移性[12]或原發(fā)性惡性腫瘤[13-15]，此時(shí)診斷比較困難。針對(duì)其發(fā)病部位位于頸部，須與以下疾病相鑒別：①轉(zhuǎn)移性低分化癌。一般有相關(guān)病史，年齡較大，觸診位置較深，質(zhì)韌，穿刺時(shí)無(wú)砂粒感，而鈣化上皮瘤年齡偏小，觸診位置表淺，與皮膚關(guān)系密切，質(zhì)硬。鏡下前者腫瘤細(xì)胞較大，核染色質(zhì)粗糙，核仁明顯，核分裂常見(jiàn)，常伴壞死等腫瘤素質(zhì)，而后者細(xì)胞較小且較一致，核型規(guī)則，核膜光滑，核染色質(zhì)細(xì)膩。②基底細(xì)胞癌。中老年多見(jiàn)，臨床上一般具有珍珠樣形態(tài)伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為丘疹或結(jié)節(jié)，鏡下特征性表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞團(tuán)索周邊細(xì)胞呈柵欄狀排列，以及環(huán)繞它們的疏松纖維黏液間質(zhì)，缺少嗜酸性“影細(xì)胞”及多核巨細(xì)胞，背景干凈。③基底樣鱗狀細(xì)胞癌。臨床上發(fā)病年齡偏大，常有表淺潰瘍，腫塊質(zhì)地較韌，少見(jiàn)多核巨細(xì)胞反應(yīng)、鈣化等。分析當(dāng)時(shí)考慮此診斷可能是結(jié)合臨床特點(diǎn)以及與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)豐富有關(guān)。當(dāng)病變位于腮腺區(qū)時(shí)[16]，還需與以下兩種疾病鑒別：①腺樣囊性癌。一般中老年多見(jiàn)，25%發(fā)生在大涎腺，鏡下特點(diǎn)是三維的一致性小細(xì)胞簇，中心是無(wú)細(xì)胞的透明球。②黏液表皮樣癌。最常發(fā)生于腮腺，鏡下至少存在以下三種成分的兩種：分泌黏液的細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞、中間型細(xì)胞，涂片中有黏液樣背景。

當(dāng)病變處于晚期，或針吸到腫瘤的深部時(shí)，涂片中僅見(jiàn)到大量影細(xì)胞及角化物，如本研究中的1例(17歲女性，左上頸)，經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為鈣化上皮瘤，組織學(xué)表現(xiàn)為成片的嗜酸性影細(xì)胞區(qū)、角化物及鈣化，而無(wú)嗜堿性的基底樣細(xì)胞區(qū)及移行區(qū)，相應(yīng)的其細(xì)胞學(xué)涂片中亦缺乏基底樣細(xì)胞及鱗狀細(xì)胞樣細(xì)胞，僅見(jiàn)大量影細(xì)胞、角化物、鈣化及散在炎細(xì)胞。這時(shí)很容易誤診為表皮囊腫。鑒別要點(diǎn)：首先觸診不同，表皮囊腫雖然質(zhì)地硬，但有彈性，表面光滑；鈣化上皮瘤因常含鈣鹽而“質(zhì)硬如石”，表面不平，穿刺進(jìn)針時(shí)可有砂粒樣感；鏡下表皮囊腫很少見(jiàn)到鈣化，無(wú)影細(xì)胞。但偶有表皮囊腫并發(fā)鈣化上皮瘤[17]。

當(dāng)涂片中炎細(xì)胞、多核巨細(xì)胞占主要圖像時(shí)，可能會(huì)誤診為肉芽腫性炎，這時(shí)我們要仔細(xì)閱片，如見(jiàn)到影細(xì)胞、基底樣細(xì)胞，則支持鈣化上皮瘤的診斷。盡管細(xì)胞學(xué)上鈣化上皮瘤有時(shí)與惡性病變?nèi)菀紫嗷煜?，但根?jù)臨床發(fā)病年齡小，包塊位于頭頸部及上

肢，位置表淺，質(zhì)地硬，與皮膚關(guān)系密切等特點(diǎn)，均應(yīng)排除該診斷。

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