張 芳 馮 超 徐寶華 杜 猛

上頜第二磨牙以三個牙根為標準解剖形態(tài)，但 因牙根分叉小，根管系統(tǒng)復雜，根管存在融合和變異，容易導致治療失敗，因此確定根管位置和根管數(shù)目，是治療成功的關(guān)鍵。根管顯微鏡的使用可擴大術(shù)者的視野，更清楚地觀察到髓腔和根管的情況，提高根管治療的成功率。本研究使用根管顯微鏡觀察192 顆上頜第二磨牙，記錄髓室底形態(tài)、根管口的位置和數(shù)目，為臨床根管治療提供解剖學依據(jù)。

1. 材料和方法

1.1 病例選擇 選擇2012 年7 月至2014 年6 月在中日友好醫(yī)院牙體牙髓科治療的上頜第二磨牙牙髓炎、根尖炎病例192 例，患牙192 顆，排除根管再治療病例。其中男性90 例，女性102 例，年齡60-78 歲，平均年齡69 歲。

1.2 器械和材料 牙科手術(shù)顯微鏡(萊卡公司，德國)、Suprasson Pmax 型超聲治療儀、超聲工作尖(ET18D、ET20D)及超聲根管銼K25(賽特力-必蘭公司，法國)、根管探針(DG-16，美國)、顯微專用面反射口鏡(Micro Mirror，美國)、不銹鋼K 銼(Dentsply 公司，瑞士)、Endo IT Professional 根 管 動 力 系 統(tǒng) (Verein Deutscher Werkzeugmaschinenfab-riken 公 司， 德 國)、ProTaper 旋轉(zhuǎn)銼、6# 、8# 、10# C 銼(Dentsply/Maillefer 公司，瑞士)、根尖定位儀(SybronEndo美國)、EDTA 凝膠(Mata 公司，韓國)、橡皮障(康特Hygenic elastic-dam，瑞士)、2.5%次氯酸鈉(制劑室自配)。其他：8# 、10# 、15# 、20# K銼、長頸球鉆、開髓車針等。

1.3 髓室底分型 參照趙燕艷[1]的關(guān)于上頜第二磨牙髓室底的分類法，結(jié)合臨床將髓室底形態(tài)分為四型。Ⅰ型：為頰側(cè)兩根管分別位于髓室底頰側(cè)的近遠中，腭根位于頰側(cè)兩根管口連線垂線的延長線上，呈“Y”形，髓室底形態(tài)較寬大。Ⅱ型：近中或遠中頰根根管口和腭根根管口在一條直線上，另一頰根根管口位于頰腭連線的對側(cè)，呈倒“L”型。Ⅲ型：頰側(cè)兩根管口緊密相連，間距0.5 mm-1mm，Ⅳ型：頰側(cè)二根管口融合于根管口下方1mm-3mm 處分為近中、遠中兩根管，髓室底呈頰腭向直線。

髓室底分型示意圖

1.4 臨床操作 所有患者進行根管治療前告知根管治療的方法，可能出現(xiàn)的問題、預后和費用等，征得患者同意后簽署知情同意書。治療前拍攝正位和偏移投照根尖片，了解根尖、牙周、根管情況。去除臨時暫封材料，調(diào)牙合，取出失活劑或暫封棉球，使用長頸慢球車針揭全髓室頂并去除牙本質(zhì)領(lǐng)。橡皮障隔濕，充分預備髓室，在顯微鏡下用ET18 繼續(xù)去除未完全去除的牙本質(zhì)領(lǐng)和鈣化牙本質(zhì)，特別是近中頰根管口和腭根連線上。2.5%NaOCL 浸泡髓腔，吹干，DG-16 探針探查根管口，記錄髓室底形態(tài)。插入小號K 銼進行正位和偏移投照，確定并記錄根管數(shù)目。拔髓，小號K銼疏通根管，GG 鉆或Protaper SX 敞開根管上部，測量長度，在EDTA 和2.5%NaOCL 的伴隨下，采用冠向下法完成根管預備，2.5%NaOCL 終末沖洗，擦干根管，封Ca(OH)2，一周后試尖，熱牙膠根充，拍攝正位和偏移投照X 線片。

2. 結(jié)果

192 顆患牙中髓腔形態(tài)： Ⅰ型102 顆(53.13%)，Ⅱ型42 顆(21.88%)，Ⅲ型32 顆(16.67%)，Ⅳ型16 顆(8.33%)(表1)。

根管形態(tài)和數(shù)目：單根管4 顆(2.08%)，雙根管18 顆(9.38%)， 三根管112 顆(58.33%)，四根管58 顆(30.21%)，其中頰側(cè)近中第二根管(MB2)54顆，(28.13%)，頰側(cè)遠中第二根管(DB2)2 顆(1.04%)，腭側(cè)雙根管2 顆(1.04%)(表2)。

在54 顆有MB2 的類型根管中，2-1 型30 顆(55.56%)，2-2 型22 顆(40.74%)，1-2 型2 顆(3.70%)(表3)。

表1 髓室底形態(tài)(n，%)

表2 上頜第二磨牙根管類型(n，%)

表3 上頜第二磨牙MB2 的類型及比例(n，%)

3. 討論

根管治療術(shù)是國際公認的治療牙髓病和根尖周病的較有效的方法，傳統(tǒng)的根管治療是依據(jù)掌握的關(guān)于根管的常規(guī)數(shù)目及位置，靠術(shù)者的感覺進行治療，對于變異的根管容易遺漏。20 世紀90 年代，手術(shù)顯微鏡應(yīng)用于根管治療，為術(shù)者提供充足的光源，并放大髓室底和根管的細小結(jié)構(gòu)，提高了根管治療的質(zhì)量。上頜第二磨牙根間距小，因此頰根可能會融合，偶爾三根融合成一個錐形根，根管的數(shù)目也存在融合、變異情況。應(yīng)用根管顯微鏡可以清晰地觀察髓室底的情況，更加方便探查根管口的位置和根管數(shù)量，避免根管遺漏。

本研究在對192 顆牙齒的顯微鏡下觀察中發(fā)現(xiàn)上頜第二磨牙髓腔較窄，根管口在頰和腭根連線區(qū)呈線性分布，根管口位于髓室壁和髓室底的交匯處髓室底溝的頂端。研究發(fā)現(xiàn)患牙髓室底大致呈四種形態(tài)。Ⅰ型髓室底呈“Y”型，此型較常見，發(fā)生率為53.13%%；Ⅱ型呈倒“L” 型，發(fā)生率為21.88%；Ⅲ型為頰側(cè)兩根管口緊密相連，發(fā)生率為16.67%；Ⅳ型為頰側(cè)二根管口融合，于根管口下方1mm-3mm 處分為近中、遠中兩根管，發(fā)生率為8.33%。與汪平[2]的51 顆離體牙“Y”型髓室底占55%，“L”型占22%研究結(jié)果相近。Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的髓腔均較狹窄，易遺漏頰根管。針對上頜第二磨牙多樣的髓室底形態(tài)，我們認為臨床操作時應(yīng)在開髓形成直線洞型后，去除鈣化的牙本質(zhì)、髓石等，暴露清晰的髓室底，特別是近中壁凸向髓腔的牙本質(zhì)領(lǐng)。在顯微鏡下應(yīng)用超聲可以高效、有的放矢的去除髓室底鈣化的牙本質(zhì)，有助于探查發(fā)現(xiàn)根管口。

本研究發(fā)現(xiàn)上頜第二磨牙四種根管類型：單根管；雙根管；三根管；四根管。單根管為髓室正中的粗大根管口，占2.08%；雙根管為沿髓室正中頰腭向溝底兩端，探查頰根管時K 銼方向在正中，且頰根根管相對粗大，占9.38%；三根管為頰側(cè)兩根管腭側(cè)一根管的常態(tài)根管，占58.33%；四根管占30.21%。本研究發(fā)現(xiàn)在上頜第二磨牙四根管中有三種類型。雙腭根兩例，DB2兩例，其余54 例為MB2，MB2發(fā)生率占28.13%。近中頰根第二根管的發(fā)生率與梁廣智[4]等報道MB2為29.7%，劉志勇等[3]研究發(fā)現(xiàn)的28.5%的研究相似。李健、Stropko 和岳保利等[5-7]觀察離體牙發(fā)現(xiàn)上頜第二磨牙MB2的發(fā)生率分別為38.2%、50.7%和35%。我們認為不同的研究方法和樣本量導致MB2的發(fā)生率有很大差異。上頜第二磨牙MB2的高發(fā)生率應(yīng)引起口腔醫(yī)生的注意，避免發(fā)生根管遺漏。本研究中在開髓做根管口探查時有20 例為3 根管，顯微鏡下顯示有MB2， 因此顯微鏡的使用可以增加MB2的檢出率。

MB2根管口多位于MB 根管的腭側(cè)，距MB根管口1mm-2mm，位于MB-P 的連線上或距離MB-P 連線垂直距離0.5mm-1mm[5，6，8，9]。由以上觀察髓腔發(fā)現(xiàn)上頜第二磨牙髓腔較狹窄，髓室近中壁有凸向髓腔的牙本質(zhì)領(lǐng)，傳統(tǒng)的圓三角形入路易引起根管遺漏。本研究采用開大頰側(cè)和近中邊的斜梯形的開髓洞型，盡可能敞開視野但不過度破壞牙體組織。筆者分析，采用斜四邊形的開髓洞型與傳統(tǒng)的圓三角形開髓孔相比較更有利于發(fā)現(xiàn)MB2，這與[3-5，10]研究相似。在MB 和P 根暴露后，用長頸球車針或超聲去除牙本質(zhì)領(lǐng)，在顯微鏡下使用ET18 在MB 和P 根管連線上超聲震動，并去除近中壁未完全去除的牙本質(zhì)領(lǐng)、髓石、鈣化牙本質(zhì)，在顯微鏡下仔細觀察髓室底牙本質(zhì)顏色，查找髓室底圖線段的終端，并用DG-16 探針探查，有利于發(fā)現(xiàn)MB2。MB2根管形態(tài)分三型，2-1 型，兩個根管口，下端融合成一個根尖孔；2-2 型，兩個根管口，下端為兩個根尖孔；1-2 型為根管上端為一個根管口，中下端分為兩個。本研究中2-1 根管有30 例，占55.56%，2-2 根 管22 例， 占40.74%，1-2 根管2 例，占3.70%，與劉志勇等[3]研究相似。另外發(fā)現(xiàn)兩例DB2，兩例雙腭根。筆者在初診治療中采用正位加X 偏移投照的方法，圖像顯示根管形態(tài)不清楚的高度懷疑有MB2，另外通過小號K 銼探查插針分角度投照看K 銼是否位于根管的中央也有利于判斷MB2的情況。閆雪冰等[11]研究表明，通過偏移投照技術(shù)結(jié)合顯微根管治療技術(shù)有助于發(fā)現(xiàn)MB2。

上頜第二磨牙位于牙弓后方，視野受限，加之患者開口度的影響，使其治療操作難度系數(shù)增大。上頜第二磨牙的根管解剖系統(tǒng)特殊且復雜，治療過程中容易出現(xiàn)根管遺漏。MB2的遺漏是根管治療失敗的重要原因。Wolcott 等[12]研究表明，上頜第二磨牙初次牙髓治療35%MB2可以被發(fā)現(xiàn)并治療，再治療時有44%的MB2可被發(fā)現(xiàn)并治療。初次和再次治療MB2的發(fā)生率有顯著性差異，因此，本研究所采用的研究對象均為初次上頜第二磨牙根管治療的患者。石校偉等[13]研究顯示，牙科CT 的應(yīng)用可清晰顯示上頜磨牙第二根管形態(tài)，配合顯微鏡下操作可顯著提高根管治療的成功率。綜上所述，口腔臨床醫(yī)師應(yīng)加強對上頜第二磨牙治療的意識，通過偏移投照、根管探查等方法發(fā)現(xiàn)可能存在的非常規(guī)根管情況。

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