楊麗華 李 萍 尤 欣

根管鈣化屬于牙髓變性的一種類型[1]，既是牙髓組織對(duì)外界刺激如磨損、齲病、創(chuàng)傷、牙周病等的一種反應(yīng)，也是一種增齡性變化。對(duì)于老年患者，隨著時(shí)間的推移，牙髓不斷形成繼發(fā)性牙本質(zhì)和第三期牙本質(zhì)，牙本質(zhì)的沉積導(dǎo)致牙髓體積逐漸減小甚至鈣化，使老年人牙髓病和根尖周病根管治療難度增大[2]。而傳統(tǒng)的處理方法成功率較低，且容易產(chǎn)生并發(fā)癥。根管顯微鏡和超聲技術(shù)的成熟，使老年人鈣化不通根管疏通的成功率得到較大提高，也提高了操作的精確性和安全性[3]。本文通過對(duì)188 個(gè)鈣化根管進(jìn)行疏通治療，探討牙科根管顯微鏡配合超聲技術(shù)在處理老年人鈣化根管中的應(yīng)用方法。

1. 資料與方法

1.1 病例選擇 收集大慶市龍南醫(yī)院口腔內(nèi)科2009 年3 月至2013 年5 月就診及外院轉(zhuǎn)至我科需根管治療的60 歲以上老年病例156 例鈣化根管188 個(gè)。年齡60-89 歲；男性79 例，根管90 個(gè)，女性77 例，根管98 個(gè)。其中前牙鈣化根管67 個(gè)(67 例患牙)，前磨牙鈣化根管59 個(gè)(49 例患牙)，磨牙鈣化根管62 個(gè)(40 例患牙)，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)髓腔密度與牙本質(zhì)密度一致或稍低于牙本質(zhì)密度；(2)X 線片示髓腔內(nèi)彌漫性的阻射影像，原根管影像消失；(3)開髓后根管探針探查到鈣化組織不能順利探及根管口或8# 、10# 疏通銼不能到達(dá)工作長(zhǎng)度；(4)病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)根管內(nèi)有異物如斷針、斷樁；(2)患者顳下頜關(guān)節(jié)紊亂；(3)心臟起搏器病人；(4)傳染病活動(dòng)期病人。

1.2 器械和材料 牙科顯微鏡(Zeiss，德國(guó))賽特力超聲治療儀P5(Satelec 公司，法國(guó))超聲工作尖ET20，ET40，ET25，DG16(Satelec 公司，法國(guó))，C 型先鋒銼(VDW 公司，德國(guó))；EDTA 凝膠及17%EDTA 溶液(保安凱越化工有限公司)；機(jī)用鎳鈦 根 管 銼ProTaper(Dentsply/ Maillefer， 瑞 士)；Propex 根尖定位儀(登士柏，瑞士)。

1.3 治療方法 患牙術(shù)前拍X 線片(見圖1)，依張成飛等[4]的方法裂鉆開髓，建立進(jìn)入根管的直線通路，充分暴露髓腔，橡皮障隔離患牙(見圖2)，根管顯微鏡下檢查髓腔內(nèi)情況，根據(jù)髓底與硬化牙本質(zhì)顏色的不同，根管口探針DG16 探查根管口，超聲工作尖ET20 去除根管口和根管上段1/ 3 的鈣化組織，10# 先鋒銼結(jié)合EDTA 凝膠的使用依照根管原始方向進(jìn)入根管預(yù)備根管上段；超聲工作尖在顯微鏡下擴(kuò)大根上1/ 3 段后，用15# 超聲根管銼去除根中1/ 3 段鈣化組織；用擴(kuò)大器械在顯微鏡下適當(dāng)擴(kuò)大根上1/ 3 和根中1/ 3，再選擇合適的超聲挫去除根尖1/ 3 段鈣化組織，疏通根管后，試尖(見圖3)，操作中避免向根尖方向施壓以免形成臺(tái)階。最后行常規(guī)根管充填(見圖4)。

過程中使用多角度投照X 線片監(jiān)測(cè)治療情況，發(fā)現(xiàn)有側(cè)穿、嚴(yán)重偏移及顯微鏡下視野較差的病例放棄治療。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 使用根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x及術(shù)中X 線片試尖評(píng)價(jià)根管疏通效果，并記錄臺(tái)階、根管偏移及側(cè)壁穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。成功：鈣化根管疏通至根尖，無臺(tái)階、根管側(cè)壁穿孔及器械折斷等并發(fā)癥的發(fā)生；失?。衡}化根管未疏通至根尖，或有臺(tái)階、根管側(cè)壁穿孔及器械折斷等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組成功率兩兩分析，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 術(shù)前X 線片

圖2 橡皮障隔離患牙

圖3 完成根管疏通后試尖片

圖4 完成充填

2. 結(jié)果

67 個(gè)前牙根管中治療成功率為89.6%(60/ 67)，59 個(gè)前磨牙根管中治療成功率為69.5%(41/ 59)，62 個(gè)磨牙根管中治療成功率為51.6%(32/ 62)，即參與實(shí)驗(yàn)的共188 個(gè)根管的成功率合計(jì)為70.7%(133/ 188)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，前牙根管與前磨牙根管組治療成功率相比較具有顯著性差異(P＜0.05)，前牙根管與磨牙根管組治療成功率相比較具有顯著性差異(P＜0.05)，前磨牙根管與磨牙根管組治療成功率相比較有顯著性差異(P＜0.05)(見表1)。

表1 老年188 個(gè)鈣化根管的疏通結(jié)果(個(gè))

3. 討論

鈣化根管與增齡性變化和長(zhǎng)期外界刺激導(dǎo)致繼發(fā)性牙本質(zhì)的產(chǎn)生等因素有關(guān)。根管鈣化的生理因素是老年人牙髓組織血管數(shù)目減少，膠原纖維增加繼而不斷鈣化，導(dǎo)致根管內(nèi)不同程度的鈣化甚至阻塞。根管鈣化病理因素主要與牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體在收到齲壞、磨損、牙外傷等刺激后，成牙本質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的防御反應(yīng)有關(guān)。

過去多采用機(jī)用擴(kuò)孔鉆磨除的方法處理鈣化組織，但僅適用于根管口或根管上段鈣化組織的去除，整體療效并不理想。根管治療引入超聲技術(shù)后，可采用超聲器械疏通鈣化根管[5]，有效去除根管內(nèi)鈣化組織，使治療效果得到較大提高。但由于超聲根管銼柔韌性及深入能力差，在非直視狀況下進(jìn)行易形成根管內(nèi)臺(tái)階甚至側(cè)穿，有一定盲目性，對(duì)于根管相對(duì)較直的前牙有一定效果，對(duì)于根管細(xì)小彎曲的后牙則很難疏通，其治療失敗率在25%-80%[6]。

近年來，隨著手術(shù)顯微鏡和超聲技術(shù)結(jié)合應(yīng)用的發(fā)展，新型先鋒銼和EDTA 凝膠的聯(lián)合使鈣化根管治療的成功率大幅度提高。在顯微鏡下可通過分辨牙本質(zhì)的顏色改變來鑒別正常牙本質(zhì)和鈣化根管，正常牙本質(zhì)多呈淡黃褐色；鈣化程度較高的組織一般顏色較正常牙本質(zhì)透明；繼發(fā)性牙本質(zhì)的顏色較暗，呈黑色或褐色[7，8]。這些顏色的差異有助于尋找鈣化的根管口并進(jìn)行準(zhǔn)確的磨削，減少椅旁治療時(shí)間，降低根管壁穿孔和根管偏移等情況的發(fā)生，提高鈣化根管治療的成功率。

因此，采用根管顯微鏡聯(lián)合超聲技術(shù)對(duì)老年人188 個(gè)鈣化根管進(jìn)行疏通，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療成功率達(dá)到70.7%。鈣化根管前牙疏通成功率為89.6%，前磨牙疏通成功率69.5%，磨牙疏通成功率為51.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。前牙的成功率高主要在于前牙的位置有利于口鏡和根管顯微鏡的調(diào)整觀察、根管解剖簡(jiǎn)單、操作視野好等因素。而磨牙根管系統(tǒng)復(fù)雜，操作難度大，成功率低于前牙。

失敗病例中，磨牙大多為避免根尖段側(cè)穿和根尖偏移等原因而放棄再通。失敗的7 個(gè)前牙根管因鈣化程度高，即使在顯微鏡下鈣化牙本質(zhì)與正常牙本質(zhì)也無法分辨。由于患者無主觀癥狀，根尖區(qū)無陰影，因此放棄疏通。另外，超聲器械疏通根管的操作過程中，要結(jié)合有水操作和無水操作技術(shù)，防止有水時(shí)水霧過多，無水時(shí)產(chǎn)熱造成器械折斷和操作中形成塵霧。因此，應(yīng)減小功率，不斷沖洗，間斷震動(dòng)[9]。

本研究中處理老年人根尖區(qū)鈣化根管時(shí)強(qiáng)調(diào)小號(hào)手用根管銼和EDTA 的使用，小號(hào)根管銼尖端預(yù)彎可以探查根管走向，確定能否進(jìn)入根管深部，配合陽離子螯合劑EDTA 有利于根管的定位和擴(kuò)大，EDTA 凝膠可增加根管器械的潤(rùn)滑并軟化鈣化根管壁。過程中并交替使用17%EDTA 及次氯酸鈉對(duì)根管進(jìn)行沖洗，有效去除碎屑及玷污層。這些操作在根管預(yù)備階段均有明顯作用。

治療過程中，使用根管顯微鏡聯(lián)合超聲治療老年人鈣化根管要做好醫(yī)患溝通，考慮患者的依從性，因其比常規(guī)根管治療需要更多的時(shí)間和精力，且費(fèi)用高，需長(zhǎng)時(shí)間張口等。本實(shí)驗(yàn)中有1 例由于張口時(shí)間長(zhǎng)不耐受而放棄。所以術(shù)前一定與患者溝通，使患者對(duì)治療充分了解，配合治療。

根管顯微鏡聯(lián)合超聲治療老年人鈣化根管是一種較安全有效的臨床治療方法。

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