蔣月強(qiáng) 張 珺 殷鐵軍

·臨床病例討論·

原發(fā)性精囊腺癌1例報(bào)告分析

蔣月強(qiáng) 張 珺 殷鐵軍

原發(fā)性精囊腺癌是一種極其罕見的惡性腫瘤，目前尚無統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)與前列腺癌、直腸癌、膀胱癌等相鑒別。完整切除腫瘤是較公認(rèn)的治療方法之一，因早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)且極其罕見，故發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，預(yù)后較差。2012年7月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院收治1例精囊腺癌患者，年齡51歲，患者行局部切除術(shù)，術(shù)后有肉眼腫瘤殘留，術(shù)后病理為原發(fā)性精囊腺癌。術(shù)后采用紫杉醇（175 mg/m2）聯(lián)合順鉑（60 mg/m2）6個療程的化療方案，靜脈滴注，盆腔局部行60 Gy/30次適形放療，取得一定療效，目前患者定期隨訪。

精囊腺癌 診斷 治療

原發(fā)性精囊腺癌是一種極其罕見的惡性腫瘤。至2012年，Campobasso等［1］統(tǒng)計(jì)國外報(bào)道共約60例。精囊腺癌起病早期無特異性癥狀，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)血尿、血精［2］等，當(dāng)包塊壓迫或侵犯鄰近器官時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)器官體征。因臨床罕見，精囊腺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)多偏晚期，以致多數(shù)患者預(yù)后較差。精囊腺周圍組織包括前列腺、直腸、膀胱等，發(fā)生在這些組織的原發(fā)腫瘤較常見，原發(fā)性精囊腺癌應(yīng)與前列腺癌、直腸癌、膀胱癌等侵犯或轉(zhuǎn)移至精囊腺相鑒別，臨床最多見的為原發(fā)性前列腺癌侵犯精囊腺。目前精囊腺癌較為認(rèn)可的治療模式是手術(shù)完整切除，但因精囊腺上方緊鄰前列腺、膀胱，后方為直腸，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且囊性結(jié)構(gòu)在剝離過程中往往難以完整切除，加大了手術(shù)難度。對于手術(shù)是否需要預(yù)防性行盆腔淋巴結(jié)清掃，以及清掃范圍，目前尚無定論。理論上對腫瘤初治患者，手術(shù)或根治性放療均為有效手段，對術(shù)后有肉眼殘留腫瘤（R2）或切緣陽性（R1）而再次手術(shù)困難的患者，只要條件允許術(shù)后放療是必要的。但對于完整切除的患者，術(shù)后是否需行輔助放療、化療，以及對R2或R1患者的具體治療實(shí)施模式，目前仍有很大爭議。本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，探討1例原發(fā)性精囊腺癌患者的臨床特點(diǎn)、診斷方法、治療方式及預(yù)后。

1 病例摘要

患者男性，51歲，2012年7月10日因“反復(fù)血精2年余，血尿半月余”就診。血清腫瘤標(biāo)志物PSA陰性。經(jīng)直腸前列腺B超顯示：右側(cè)精囊區(qū)混合性實(shí)質(zhì)包塊，大小約3.5 cm×3.7 cm。盆腔CT顯示：右側(cè)精囊占位性病變，大小約4.0 cm×3.8 cm。2012年7月15日行右側(cè)精囊腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見前列腺上方、直腸前方約4 cm×4 cm囊實(shí)性病灶，可見包膜，與周圍組織粘連，邊界不清，未見局部腫大淋巴結(jié)。交替使用銳性與鈍性分離，將病灶從周圍組織上剝離。術(shù)后病理診斷：右側(cè)精囊腺癌，免疫組織化學(xué)方法檢測發(fā)現(xiàn)CEA（-）、PSA（-）、CA125（+）（圖1）。術(shù)后復(fù)查盆腔MRI顯示：盆腔直腸膀胱間，即精囊腺區(qū)域見一大小約5.0 cm×5.1 cm×4.3 cm的囊性病灶，邊界清晰，信號欠均勻，信號增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化；前列腺右側(cè)中央葉及外側(cè)葉見小片狀T1WI與周圍軟組織呈相同信號，T2WI呈高信號，邊界不清，信號增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，前列腺未見增大；膀胱充盈可，內(nèi)未見明顯異常信號灶；余所示未見明顯異常（圖2）。因MRI檢查發(fā)現(xiàn)患者囊性病灶邊緣有環(huán)形強(qiáng)化，考慮為腫瘤殘留，且侵犯右側(cè)前列腺，再次手術(shù)可能性小。2012年8月開始行6個療程化療方案，175 mg/m2紫杉醇聯(lián)合60 mg/m2順鉑，靜脈滴注，其中在化療的第3與4個療程之間給予盆腔適形放療，共60 Gy/30次。治療結(jié)束后患者定期復(fù)查，至今仍無病生存。

圖1 精囊腺癌患者病理切片（HE）Figure 1 Pathology of seminal vesicle adeno-carcinoma

圖2 患者術(shù)后盆腔MRI檢查Figure 2 Pelvic MRI of the patient after surgery

2 討論要點(diǎn)

1）原發(fā)性精囊腺癌的影像學(xué)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及分子標(biāo)志物特點(diǎn)。2）原發(fā)性精囊腺癌的綜合治療方式與預(yù)后。

3 臨床討論

張珺主治醫(yī)師（綜合醫(yī)療科）：精囊腺癌為發(fā)生于男性的罕見惡性腫瘤，發(fā)病年齡有明顯的差異，19～90歲均有報(bào)道［3］，該患者年齡為51歲，處于平均中位年齡。精囊腺癌發(fā)生以單側(cè)為主，但也有同時(shí)發(fā)生雙側(cè)精囊腺癌的報(bào)道［1，4］，精囊腺上皮細(xì)胞主要為腺細(xì)胞，但亦有原發(fā)于精囊腺的鱗狀細(xì)胞癌報(bào)道［5］。該患者在入院2年前間斷出現(xiàn)精液中帶血，但未引起重視，直至出現(xiàn)肉眼血尿來本院就診。實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、肝腎功能、糞常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物PSA未見明顯異常，僅尿常規(guī)中可見紅細(xì)胞（+++）。既往史、個人史無特殊，亦無此疾病家族史。入院后患者體檢，無明顯陽性體征，肛門指診亦為陰性。原發(fā)性精囊腺癌在整個病程中可能無特異性臨床表現(xiàn)，即使出現(xiàn)下泌尿道癥狀，如血精、血尿、尿頻、尿急、尿痛等，均為非特異性，無法定性診斷為損傷、炎癥、腫瘤等，也無法定位診斷出病變的部位。前列腺癌、直腸癌、膀胱癌、庫肯伯格瘤等在盆腔惡性腫瘤中十分常見，且部分疾病治療效果相對有效，診斷盆腔惡性腫瘤時(shí)必須與以上惡性腫瘤相鑒別。因此，精囊腺區(qū)惡性腫瘤，更常見于異位腫瘤累及或侵犯精囊腺區(qū)組織或器官［3］，如前列腺癌、直腸癌、膀胱癌等侵犯精囊腺。原發(fā)性精囊腺癌在診斷時(shí)必須排除直腸癌，前列腺癌，膀胱癌等累及或侵犯精囊腺。該患者在術(shù)后行MRI檢查，可見腫瘤區(qū)域環(huán)狀強(qiáng)化，考慮為腫瘤殘留，因與臨近組織關(guān)系密切，無法再次行手術(shù)切除，術(shù)后行6個療程的全身靜脈化療，且在第3、4個療程之間行盆腔局部放療。

陳智主治醫(yī)師（泌尿外科）：目前，國內(nèi)外尚無精囊腺癌的統(tǒng)一治療規(guī)范。初始治療時(shí)若能完整切除病灶，則治療效果較好［3］。但精囊腺為一囊性結(jié)構(gòu)，且部位特殊，周圍緊鄰直腸、前列腺、膀胱等，解剖關(guān)系極其復(fù)雜，手術(shù)難度較大，對于根治手術(shù)的邊界和范圍，是否需要行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，以及淋巴結(jié)清掃范圍，目前尚無統(tǒng)一的觀點(diǎn)。該患者在手術(shù)后復(fù)查局部MRI檢查，發(fā)現(xiàn)原手術(shù)部位有5.0 cm×5.1 cm× 4.3 cm包塊，邊界呈環(huán)狀強(qiáng)化，與周圍組織邊界不清，且局部軟組織水腫，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，未選擇再次手術(shù)，同時(shí)亦無報(bào)道證明在部分切除或切除后為陽性切緣的患者能再次手術(shù)的可行性。

王婷主治醫(yī)師（超聲影像科）：精囊腺癌臨床較罕見，常規(guī)經(jīng)腹B超易漏診，經(jīng)直腸前列腺B超檢查可見精囊腺區(qū)包塊，但易誤診為精囊腺囊腫、血腫、膿腫等，同時(shí)也有精囊腺癌患者經(jīng)直腸前列腺B超檢查未見異常的報(bào)道［4］。精囊腺癌在經(jīng)直腸B超圖像上往往表現(xiàn)為一囊性結(jié)構(gòu)，呈無回聲特征，囊內(nèi)可有乳頭樣突起或假乳頭等，能判斷腫瘤的浸潤深度，亦能較好的判斷對臨近組織器官的侵犯程度以及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，易與實(shí)質(zhì)性腫塊鑒別，但與精囊腺囊腫、血腫等較難以鑒別。

馬利亞主治醫(yī)師（放射科）：盆腔增強(qiáng)CT掃描顯示：原發(fā)性精囊腺癌囊壁，其內(nèi)乳頭均可出現(xiàn)不同程度強(qiáng)化。MRI能較好的反映病灶在盆腔的位置及其與臨近器官的關(guān)系，對疾病的性質(zhì)判斷、范圍及手術(shù)方式，及術(shù)后治療均能提供非常有價(jià)值的線索。有報(bào)道［6］認(rèn)為，尤其是MRI，因其對軟組織的良好顯示效果，可以從冠狀面、矢狀面、橫狀面三維顯示病變及其與周圍組織關(guān)系；MRI顯示腫物內(nèi)實(shí)性組織呈稍長T1、T2信號，而液性成分呈均勻的明顯長T1、T2信號；同時(shí)該研究亦認(rèn)為PET/CT對精囊腺癌的顯示亦有良好的效果。

李仁亮主治醫(yī)師（病理科）：原發(fā)性精囊腺癌臨床極其罕見，而原發(fā)于其周圍器官組織如前列腺、直腸、膀胱等的惡性腫瘤更為常見，故診斷原發(fā)性精囊腺癌時(shí)需排除其周圍組織器官的惡性腫瘤侵犯精囊腺。惡性腫瘤的診斷必須符合組織異型性及細(xì)胞異型性。精囊腺癌病理組織的鏡下表現(xiàn)：1）在正常的精囊腺組織中可見分化不良或完全喪失腺體結(jié)構(gòu)的組織；2）在異常腺體組織結(jié)構(gòu)中的腺細(xì)胞部分或完全喪失正常形態(tài)，且可見癌細(xì)胞的異型性，如核分裂像等；3）排除其他原發(fā)惡性腫瘤的證據(jù)。在分化程度較低的惡性腫瘤中，上述表現(xiàn)可能均不典型，有時(shí)難以鑒別來源。隨著免疫組織化學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，一些分子標(biāo)志物成為鑒別形態(tài)學(xué)不典型的惡性腫瘤的有效手段，如在癌組織中行免疫組織化學(xué)染色，標(biāo)志物PSA及PAP陽性多提示為前列腺來源、一般腺癌組織中CEA多為陽性。2011年Navallas等［7］提出了相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）原發(fā)腫瘤位于精囊腺，無前列腺腫瘤證據(jù)；2）不同于前列腺未分化癌，如精囊腺未分化癌則分泌粘蛋白；3）腫瘤組織免疫組織化學(xué)染色PSA、PAP必須為陰性，CEA一般也是陰性但有部分患者CEA會升高，即CEA陽性不能排除其診斷；4）免疫組織化學(xué)染色或血清CA125陽性則強(qiáng)烈提示精囊腺癌。Ormsby等［8］也認(rèn)為CA125陽性則高度支持精囊腺癌診斷。本例患者術(shù)后病理形態(tài)學(xué)上符合乳頭狀癌，免疫組織化學(xué)法檢測CEA（-）、PSA（-）、CA125（+），符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

殷鐵軍主任醫(yī)師（綜合醫(yī)療科）：一般認(rèn)為CA125與胚胎發(fā)育過程中Mullerian管分化相關(guān)，屬于女性生殖系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物之一，其異常表達(dá)常見于乳腺癌、卵巢癌等。精囊腺組織來源于Wolffian管，為男性生殖系統(tǒng)組成部分。本例患者及文獻(xiàn)報(bào)道中均可見精囊腺癌患者異常表達(dá)CA125，這提示了男女生殖系統(tǒng)在胚胎組織發(fā)育過程中同源的可能性。但Ormsby等［4］同樣也指出，分化較好的精囊腺癌中CA125多為陽性，但分化程度低的精囊腺癌中CA125陰性可能性較大，故CA125陰性并不能否定精囊腺癌的診斷。細(xì)胞因子（cytokine，CK）在精囊腺癌與原發(fā)性結(jié)直腸癌的鑒別診斷中也有良好的價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)，精囊腺癌的免疫組織化學(xué)染色中CK7強(qiáng)陽性表達(dá)而CK20陰性表達(dá)，但在結(jié)直腸癌中CK7陰性表達(dá)而CK20強(qiáng)陽性表達(dá)［7-8］。Martínez-Pe?uela等［9］報(bào)道了MUC6在精囊腺癌診斷中的意義，在精囊腺癌中MUC6多為陽性。這些標(biāo)志物與不同腫瘤之間的關(guān)系見表1。

表1 精囊腺癌及其周圍組織腫瘤的相關(guān)標(biāo)志物對照Table 1 Comparison of related markers among seminal vesicle adenocarcinoma and tumors of neighboring tissues

目前原發(fā)性精囊腺癌根治性切除術(shù)后是否需要行輔助化療、放療存在大量爭議。但對R1或R2的患者，根據(jù)放療的基本原理，只要具有臨床可實(shí)施性，放療指征是明確的。目前已有報(bào)道［1］指出，放療在R1或R2的患者可作為良好的補(bǔ)救治療手段。本患者術(shù)后有腫瘤殘留為R2，考慮患者有血性轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，在使用全身靜脈化療預(yù)防原發(fā)性腫瘤轉(zhuǎn)移過程中，實(shí)施盆腔局部放療。目前國外已有一線多藥聯(lián)合化療報(bào)道［10］，如奧沙利鉑聯(lián)合甲酰四氫葉酸及5-氟尿嘧啶。Campobasso等［1］報(bào)道了1例術(shù)后腫瘤殘留患者，采用4個療程吉西他濱聯(lián)合順鉑化療方案，但療效欠佳。紫杉醇為新型抗腫瘤藥物，在多種惡性腫瘤中表現(xiàn)出良好的抗腫瘤效果，尤其是對于女性惡性腫瘤如乳腺癌及Mullerian管來源的卵巢癌，是輔助或一線化療標(biāo)準(zhǔn)方案中的藥物之一，效果顯著。精囊腺雖來源于Wolffian管，但一些分子標(biāo)志物如CA125似乎提示了Mullerian管與Wolffian管之間的內(nèi)在聯(lián)系，因此本報(bào)道認(rèn)為精囊腺癌的一線化療方案中應(yīng)包含紫杉醇。同時(shí)，順鉑為已使用多年的廣譜、有效抗腫瘤藥物，與多種抗腫瘤藥物聯(lián)合使用均顯示出良好的抗腫瘤特性，故本例患者選擇紫杉醇聯(lián)合順鉑化療方案。本報(bào)道中盆腔MRI檢查顯示，盆腔無腫大淋巴結(jié)，但腫瘤侵犯前列腺，提示腫瘤直接侵犯能力可能強(qiáng)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，本例患者的盆腔腫瘤實(shí)施根治性放療時(shí)，未對盆腔淋巴結(jié)實(shí)施預(yù)防性照射，放療劑量為60 Gy/30次，效果良好，患者耐受好，不良反應(yīng)小。

有關(guān)精囊腺癌的內(nèi)分泌治療鮮見報(bào)道，對雄激素依賴型精囊腺癌，抗雄激素內(nèi)分泌治療可用于輔助治療或姑息治療，但對根治性手術(shù)或放療后的雄激素依賴型患者，是否有必要行長期的抗雄激素內(nèi)分泌治療尚無定論。

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3 Thiel R,Effert P.Primary adenocarcinoma of the seminal vesicles [J].J Urol,2002,168(5)：1891-1896.

4 Ormsby AH,Haskell R,Ruthven SE,et al.Bilateral primary seminal vesicle carcinoma[J].Pathology,1996,28(2)：196-200.

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6 Sollini M,Silvotti M,Casali M,et al.The role of imaging in the diagnosis of recurrence of primary seminal vesicle adenocarcinoma[J]. World J Mens Health,2014,32(1)：61-65.

7 Navallas M,Vargas HA,Akin O,et al.Primary seminal vesicle adenocarcinoma[J].Clin Imaging,2011,35(6)：480-482.

8 Ormsby AH,Haskell R,Jones D,et al.Primary seminal vesicle carcinoma：an immunohistochemical analysis of four cases[J].Mod Pathol,2000,13(1)：46-51.

9 Martínez-Pe?uela A,Rosario Mercado M,Aldave J,et al.Primary adenocarcinoma of the seminal vesicles[J].Arch Esp Urol,2009,62 (8)：671-673.

10 Thyavihally YB,Tongaonkar HB,Gupta S,et al.Primary seminal vesicle adenocarcinoma presenting as isolated metastasis to penis responding to chemotherapy and hormonal therapy[J].Urology, 2007,69(4)：778.

（2014-05-07收稿）

（2014-08-20修回）

蔣月強(qiáng) 專業(yè)方向?yàn)榕R床腫瘤學(xué)基礎(chǔ)研究。

E-mail：jyqwh@163.com

·讀者·作者·編者·

2014年本刊稿約要點(diǎn)

《中國腫瘤臨床》自2010年以來，根據(jù)辦刊宗旨與讀者、作者需求，加強(qiáng)網(wǎng)站建設(shè)，啟用在線投審稿系統(tǒng)，擴(kuò)充了審稿專家隊(duì)伍，規(guī)范了編輯工作流程，在學(xué)術(shù)水平與影響力方面得到提高。為更好地適應(yīng)期刊發(fā)展趨勢，服務(wù)讀者，2014年本刊調(diào)整了欄目設(shè)置：

1）欄目整合

將原“臨床研究”、“臨床應(yīng)用”組合為“臨床研究與應(yīng)用”欄目，突出報(bào)道腫瘤臨床病理特點(diǎn)分析、新的腫瘤標(biāo)志物研究、臨床實(shí)踐中對腫瘤的診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與比較，對傳統(tǒng)手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療、介入治療、生物免疫治療等改進(jìn)與創(chuàng)新，疑難病例多學(xué)科綜合治療，臨床新藥試驗(yàn)結(jié)果等。其中下設(shè)“臨床病例討論”、“術(shù)式交流”、“臨床新藥研究”等特色欄目。

2）開辟“國家基金研究進(jìn)展綜述”欄目

追蹤國家重點(diǎn)課題（973、863、NSFC重點(diǎn)項(xiàng)目）、獲獎項(xiàng)目，對基金課題立項(xiàng)、進(jìn)展或結(jié)題成果報(bào)告進(jìn)行綜述，推介該課題項(xiàng)目的先進(jìn)性和原創(chuàng)性。

3）優(yōu)先在線出版

“稿約”中本刊為創(chuàng)新性或首報(bào)論文開辟“綠色通道”，實(shí)現(xiàn)4個月內(nèi)紙質(zhì)版刊出，2個月內(nèi)優(yōu)先在線刊出?！皟?yōu)先在線出版”論文電子版將早于紙質(zhì)版出版，發(fā)布于“中國知網(wǎng)”（www.cnki.net）。在定稿錄用后，同意優(yōu)先在線刊登的作者需簽署“優(yōu)先數(shù)字出版授權(quán)書”（請見本刊網(wǎng)站下載中心http：//www.cjco.cn/CN/column/column167. shtml）。

Primary seminal vesicle adenocarcinoma:a case description and analysis

Yueqiang JIANG,Jun ZHANG,Tiejun YIN

Tiejun YIN;E-mail:yfoxme@163.com
Department of Geriatrics,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China

Primary seminal vesicle adenocarcinoma(PSVA)is an extremely rare disease without any unified diagnostic criterion. Differential diagnosis of PSVA from prostate cancer,colon cancer,and bladder cancer is necessary but difficult because of the lack of standard management.Radical resection is considered the mainstay of primary treatment that offers satisfactory prognosis.Most cases with PSVA are diagnosed at advanced stages because its early manifestation is nonspecific and it is rarely diagnosed in clinic.In this study,we described the case of a 52 year-old PSVA patient who was treated at the Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan,in July 2012.The patient underwent local excision,with tumor residuals visible under the naked eye.The patient benefits from a six-cycle paclitaxel(175 mg/m2)therapeutic regimen combined with cisplatin(60 mg/m2), as well as pelvic modulated radiotherapy with a radiation dose of 60 Gy/30 F.At present,the patient is disease-free and undergoes regular follow-up.

seminal vesicle adeno-carcinoma,diagnosis,treatment

10.3969/j.issn.1000-8179.20140767

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院綜合醫(yī)療科（武漢市430030）

殷鐵軍 yfoxme@163.com