姚彩霞

摘 要 目的：甘精胰島素全科門診治療2型糖尿病療效觀察。方法：將102例2型糖尿病患者隨機(jī)分成兩組，治療組用甘精胰島素皮下注射，對(duì)照組服用口服藥。結(jié)果：治療組總達(dá)標(biāo)率80.4%，對(duì)照組總達(dá)標(biāo)率58.8%。兩組比較有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論：甘精胰島素全科門診治療2型糖尿病顯著降低空腹血糖及糖化血紅蛋白，低血糖發(fā)生率低，安全可行。

關(guān)鍵詞 甘精胰島素 2型糖尿病 門診

目前，中國(guó)糖尿病患者人數(shù)達(dá)9200萬(wàn)，成為全球糖尿病第一大國(guó)。但糖尿病的控制現(xiàn)狀卻不容樂(lè)觀。UKPDS研究亦顯示，2型糖尿病患者經(jīng)嚴(yán)格的血糖控制后，相關(guān)并發(fā)癥均有顯著降低，但能達(dá)到指南所推薦的控制目標(biāo)的人群卻少之又少。目前長(zhǎng)效胰島素中甘精胰島素作用能維持24小時(shí)，1天注射1次，吸收后無(wú)峰值，能模擬生理性基礎(chǔ)胰島素的分泌，血糖控制好，低血糖（特別是夜間低血糖）發(fā)生率低，個(gè)體內(nèi)和個(gè)體間的差異小，藥效學(xué)與胰島素泵相似。在三級(jí)醫(yī)院已廣泛運(yùn)用，社區(qū)醫(yī)院沒(méi)有住院部，要想在社區(qū)醫(yī)院也能用胰島素調(diào)節(jié)血糖，甘精胰島素?zé)o疑是最好的選擇，在此通過(guò)小樣本觀察其門診應(yīng)用之療效。

資料與方法

病例選擇：糖尿病小屋管理患者102例，入選時(shí)空腹血糖>7mmol/L、糖化血紅蛋白HbA1c≥8.0%，隨機(jī)分為兩組。全部入選病例均在三甲醫(yī)院確診為2型糖尿病患者，經(jīng)OGTT檢查胰島B細(xì)胞功能存在。

方法：①治療組：采用來(lái)得時(shí)0.2IU/kg的起始劑量，然后根據(jù)FPG值逐漸增加劑量，每周調(diào)整甘精胰島素（來(lái)得時(shí)?）的劑量。②對(duì)照組：采用口服降糖藥，可聯(lián)合用藥，單藥可達(dá)最大劑量，每周調(diào)整劑量。劑量調(diào)整范圍：①<60歲空腹血糖控制在4.4～6.0mmol/L；②≥60歲又合并有心血管疾病<7.0mmol/L。下列情況除外：①前一周內(nèi)任何時(shí)間測(cè)得血糖<4.0mmol/L，則不再增加來(lái)得時(shí)?（或口服藥）的劑量；②前一周內(nèi)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重低血糖（有低血糖癥狀且需他人幫助）或測(cè)得血糖<3.1mmol/L（56mg/dl）[1]，應(yīng)減少甘精胰島素（來(lái)得時(shí)?）日劑量2～4IU（或口服藥的劑量）。療程均3個(gè)月，3個(gè)月后比較兩組的空腹血糖及糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)標(biāo)，<60歲患者空腹血糖控制在4.4～6.0mmol/L；≥60歲又合并有心血管疾病<7.0mmol/L。糖化血紅蛋白<7%。

結(jié) 果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組達(dá)標(biāo)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），低血糖發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。甘精胰島素組達(dá)標(biāo)率明顯優(yōu)于對(duì)照組，低血糖發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

不良反應(yīng)：治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，無(wú)肝腎功能受損；對(duì)照組出現(xiàn)3人次低血糖，減藥后好轉(zhuǎn)，無(wú)肝腎功能受損。

討 論

對(duì)于2型糖尿病人減少糖尿病并發(fā)癥，A1C<7%至關(guān)重要，DCCT研究表明：糖尿病并發(fā)癥危險(xiǎn)與A1C水平密切相關(guān)[2]；UKPDS研究表明：隨A1C升高，大/微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高[3]。

2010年版ADA糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)，成人糖尿病患者血糖控制目標(biāo)：A1C<7%已經(jīng)被證實(shí)可以減少1/2型糖尿病患者的微血管和神經(jīng)病變。因此，為了預(yù)防微血管事件，非妊娠成人患者的A1C的控制目標(biāo)應(yīng)<7%。DCCT和UKPDS長(zhǎng)期隨訪證實(shí)，A1C<7%與遠(yuǎn)期大血管并發(fā)癥危險(xiǎn)降低有關(guān)。在出現(xiàn)更多證據(jù)之前，為了預(yù)防大血管并發(fā)癥，成人患者A1C控制目標(biāo)應(yīng)<7%[4]。2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南指出：HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)，HbA1c是反映血糖控制水平主要指標(biāo)之一。一般情況下，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)<7%[5]。

有研究證實(shí)：空腹高血糖對(duì)總體高血糖的貢獻(xiàn)率達(dá)3/4以上[6]，空腹血糖每降低1mmol/L，總的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低21%，缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低23%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低19%[7]；空腹血糖每增加1mmol/L，視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)增加24.9%，腎病變風(fēng)險(xiǎn)增加13.5%[8]。FPG>5.6mmol/L時(shí)，胰島素分泌減少，β細(xì)胞功能下降[9]。

FPG>5.6mmol/L時(shí)，隨FPG水平升高，第一時(shí)相胰島素分泌逐漸減弱乃至消失[10]，使用甘精胰島素控制空腹血糖<5.6mmol，可改善2型糖尿病患者1相和2相胰島素分泌[11]，甘精胰島素控制FPG 4.4～6.1mmol可顯著改善β細(xì)胞功能[12]。

綜上所述，醫(yī)生要想在門診應(yīng)用胰島素，使糖尿病人更多的獲益，選擇符合生理性胰島素釋放模式的基礎(chǔ)胰島素是兼顧療效與安全性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，甘精胰島素達(dá)標(biāo)率高，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，是糖尿病胰島素治療的理想選擇，此小樣本研究進(jìn)一步證實(shí)：社區(qū)全科門診可以應(yīng)用甘精胰島素積極調(diào)整劑量，安全可行，可以兼顧療效與安全。

參考文獻(xiàn)

1 Riddle M，Rosenstock J，Gerich J，et al.Diabetes Care.2003，26：3080-3086.

2 Skyler JS.Endocrinol Metab Clin North Am.1996，25：243-254.

3 Stratton IM，Adler AI，Neil HA，et al.Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes （UKPDS 35）：prospective observational study.BMJ，2000，321：405-412.

4 American Diabetes Asscociation.Diabetes Care，2010，33（SUPPL 1）：11-61.

5 2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南.

6 Riddle MC，et al.Diabetes Care published online October 25，2011.

7 Lawes CM，Parag V，Bennett DA，et al.Blood glucose and risk of cardiovascular disease in the Asia Pacific region.Diabetes Care.2004；27：2836-2842.

8 Nazimek-Siewniak B，Moczulski D，Grzeszczak W.Risk of macrovascular and microvascular complications in Type 2 diabetes：results of longitudinal study design.J Diabetes Complications.2002，18：271-276.

9 Pang Can，Bao YQ，Wang C，et al.Relationship between the level of fasting plasma glucose and beta cell functions in Chinese with or without diabetes.Chin Med J，2008，121：2119-2123.

10 John D，Robertson RP，Lerner RL，et al.Relationships between fasting plasma glucose levels and insulin secretion during intravenous glucose tolerance tests.J Clin Endocrinol Metab 1976，42：222-229.

11 Pennartz C，Schenker N，Menge BA，et al.Chronic reduction of fasting glycemia with insulin glargine improves first- and second-phase insulin secretion in patients with type 2 diabetes.Diabetes Care，2011，34：2048-2053.

12 Zeng LY，et al.Diabetes Technol &Ther DOI：10.1089/dia.2011，1：23.

5 2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南.

6 Riddle MC，et al.Diabetes Care published online October 25，2011.

7 Lawes CM，Parag V，Bennett DA，et al.Blood glucose and risk of cardiovascular disease in the Asia Pacific region.Diabetes Care.2004；27：2836-2842.

8 Nazimek-Siewniak B，Moczulski D，Grzeszczak W.Risk of macrovascular and microvascular complications in Type 2 diabetes：results of longitudinal study design.J Diabetes Complications.2002，18：271-276.

9 Pang Can，Bao YQ，Wang C，et al.Relationship between the level of fasting plasma glucose and beta cell functions in Chinese with or without diabetes.Chin Med J，2008，121：2119-2123.

10 John D，Robertson RP，Lerner RL，et al.Relationships between fasting plasma glucose levels and insulin secretion during intravenous glucose tolerance tests.J Clin Endocrinol Metab 1976，42：222-229.

11 Pennartz C，Schenker N，Menge BA，et al.Chronic reduction of fasting glycemia with insulin glargine improves first- and second-phase insulin secretion in patients with type 2 diabetes.Diabetes Care，2011，34：2048-2053.

12 Zeng LY，et al.Diabetes Technol &Ther DOI：10.1089/dia.2011，1：23.

5 2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南.

6 Riddle MC，et al.Diabetes Care published online October 25，2011.

7 Lawes CM，Parag V，Bennett DA，et al.Blood glucose and risk of cardiovascular disease in the Asia Pacific region.Diabetes Care.2004；27：2836-2842.

8 Nazimek-Siewniak B，Moczulski D，Grzeszczak W.Risk of macrovascular and microvascular complications in Type 2 diabetes：results of longitudinal study design.J Diabetes Complications.2002，18：271-276.

9 Pang Can，Bao YQ，Wang C，et al.Relationship between the level of fasting plasma glucose and beta cell functions in Chinese with or without diabetes.Chin Med J，2008，121：2119-2123.

10 John D，Robertson RP，Lerner RL，et al.Relationships between fasting plasma glucose levels and insulin secretion during intravenous glucose tolerance tests.J Clin Endocrinol Metab 1976，42：222-229.

11 Pennartz C，Schenker N，Menge BA，et al.Chronic reduction of fasting glycemia with insulin glargine improves first- and second-phase insulin secretion in patients with type 2 diabetes.Diabetes Care，2011，34：2048-2053.

12 Zeng LY，et al.Diabetes Technol &Ther DOI：10.1089/dia.2011，1：23.