農(nóng)君

（廣西南寧市第七人民醫(yī)院麻醉科廣西南寧530012） 【中圖分類號(hào)】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0074-01隨著人口老齡化的到來(lái)，老年人骨科手術(shù)的數(shù)量也日趨增多，腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）在其臨床工作中正被廣泛應(yīng)用[1-2]。近年來(lái)國(guó)產(chǎn)左旋布比卡因在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉等方面應(yīng)用也越來(lái)越多且獲得較滿意的臨床效果[3-4]。我院自2009年將左旋布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者股骨頭置換術(shù)中，效果滿意，與單純硬膜外麻醉相比具有一定的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 選擇老年患者68例，年齡60-88歲， ASAⅡ-Ⅲ級(jí)，術(shù)前合并冠心病15例，高血壓18例，慢性支氣管炎10例，糖尿病3例。所有病例均為擇期手術(shù)，隨機(jī)將其分為CSEA組和EA組。

1.2 麻醉方法； 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥相同，予阿托品0.5mg、苯巴比妥納0.1g肌注于入室前30分鐘。入室后開(kāi)放外周靜脈，以6%羥基淀粉500ml擴(kuò)容。常規(guī)監(jiān)側(cè)BP、ECG、RR及SpO2，取側(cè)臥位患側(cè)肢體朝上的體位，且一直保持為手術(shù)時(shí)的體位。CSEA組選用一次性腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺針<16G硬膜外針和25G腰麻針，河南新鄉(xiāng)AS-E/S型），L2-3行硬外穿刺成功后用25G腰穿針孔刺入蛛網(wǎng)膜下腔，確認(rèn)腦脊液回流通暢注入0.5%左旋布比卡因1.0-1.5ml加無(wú)菌注射用水1.0ml，注藥時(shí)間為5秒以上，注畢拔出腰麻針后硬膜外腔置管。EA組經(jīng)L1-2或L2-3行硬膜外穿刺并向頭端置管，予試驗(yàn)量2%利多卡因3-5ml。EA組確認(rèn)出現(xiàn)節(jié)段性硬膜外阻滯平而，且無(wú)脊麻征象，按需追加1.5%-2%利多卡因維持麻醉，CSEA組根據(jù)術(shù)中腰麻作用減退情況加用局麻藥，麻醉平面控制在T10以下。

1.3 觀察指標(biāo)： 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)BP、ECG、及RR，并定時(shí)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（從椎管內(nèi)注藥到切皮的時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間、硬膜外局麻藥用量（硬膜外追加局麻藥的量）、液體輸入量及靜脈輔助用藥量。評(píng)定麻醉效果：患者無(wú)不適、肌肉松馳、手術(shù)順利完成為優(yōu)；患者輕微不適、肌肉較緊、需輔助用藥手術(shù)尚可進(jìn)行為良；鎮(zhèn)痛差、肌肉緊張、改全身麻醉為差。術(shù)中出現(xiàn)血壓下降，心率減慢給予適量擴(kuò)容同時(shí)，必要可予麻黃堿、阿托品靜脈注射，術(shù)中持續(xù)吸氧；SpO2<90%時(shí)行輔助呼吸。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CSEA組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間明顯短于EA組，硬膜外局麻藥用量明顯少于EA組（P<0。01）。兩組BP下降程度、液體輸入量及麻黃堿用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉效果CSEA組優(yōu)者明顯多于EA組（P<0。05）CSEA組麻醉均成功，無(wú)改全身麻醉的病例，EA組3例麻醉效果欠佳改全麻。兩組術(shù)后隨訪均未發(fā)生頭痛、腰痛等不適。

3 討論

硬膜外麻醉，對(duì)于老年人下肢手術(shù)具有并發(fā)癥少，用藥量可控性好，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，但麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，阻滯不全或麻醉失敗發(fā)生率高。老年人重要臟器儲(chǔ)備及代償功能明顯降低，若阻滯不全需輔助靜脈用藥，對(duì)其循環(huán)、呼吸干擾大，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)和管理難度。腰麻雖然麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短、鎮(zhèn)痛肌松滿意，但麻醉時(shí)間可控性差，術(shù)后頭痛發(fā)生率較高。CSEA集中兩者的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)各自的不足，但其安全和效果好的關(guān)鍵在于腰麻用藥量的掌握和適時(shí)、適量補(bǔ)充硬膜外用藥。而所用腰麻藥一左旋布比卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥布比卡因的左旋體，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性主要來(lái)源于布比卡因的右旋體，左旋布比卡因的麻醉效能與布比卡因相仿，但因去掉了布比卡因中的右旋體，所以神經(jīng)和心臟毒性均明顯降低，使用更安全。麻醉方法與更優(yōu)局麻藥的結(jié)合，在確保效果的同時(shí)，又更大限度地維持了老年人循環(huán)的穩(wěn)定，且于麻醉手術(shù)過(guò)程中無(wú)需改換其體位，則更利于手術(shù)的安全實(shí)施。綜上所述，應(yīng)用左旋布比卡因行CSEA具有麻醉起效快，鎮(zhèn)痛和肌松效果好，術(shù)中應(yīng)用局麻藥、靜脈輔助藥用量少及術(shù)后鎮(zhèn)痛方便的優(yōu)點(diǎn)，雖然老年人心血管代償功能較差，合并癥多，只要合理用藥，控制好麻醉平面，做好嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和管理，左旋布比卡因CSEA對(duì)老年尤其高齡患者的股骨頭置換術(shù)是一種效果確切且安全可行的方法。

參考文獻(xiàn)

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