楊偉 羅洪建 莫榮廣

摘要： 目的 探討多排螺旋CT容積去骨重建在頭顱CTA檢查中的應(yīng)用。材料與方法 回顧性分析間隔1周內(nèi)疑顱內(nèi)病變行CTA檢查并容積去骨重建、同時行頭顱DSA檢查患者93例，比較兩種檢查方法對血管細節(jié)及其病變的顯示情況。結(jié)果 頭顱CTA掃描后容積去骨重建能重復(fù)性直觀顯示血管及顱內(nèi)病變，與頭顱DSA比較，對顱內(nèi)血管細節(jié)顯示無統(tǒng)計學差異（P>0.05），對顱內(nèi)血管性病變的診斷效能無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。結(jié)論 頭顱減影CTA容積去骨重建能重復(fù)、直觀顯示全腦血管影像，且對血管細節(jié)的顯示及診斷精準性與DSA比較無差異，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：MSCT；腦血管造影；容積去骨重建；DSA

【中圖分類號】R453【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0093-02腦血管疾病是世界致死率較高的三大疾病之一 [1]，因具有發(fā)病率高，致殘率高和病死率高的“三高”特點而受到越來越多的重視。當前，腦血管疾病病因?qū)W診斷的金標準 [1]是數(shù)字減影腦血管造影（Digital subtraction angiography， DSA），但其為有創(chuàng)性檢查。隨著CT掃描及后處理軟件技術(shù)的發(fā)展，CT血管造影（Computed tomography angiography， CTA）得到臨床認可并廣泛推廣、應(yīng)用，但顱骨所致偽影，顱底血管顯示欠佳是制約其發(fā)展的重要因素[2]。本研究通過對頭顱CTA容積去骨重建與DSA檢查對腦血管病診斷的對比研究，探討多排螺旋CT容積去骨重建在頭顱CTA檢查中的應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 研究對象：收集2012年8月到2014年5月疑腦血管疾病行頭顱CTA掃描，間隔1周時間內(nèi)，行常規(guī)DSA檢查患者93例。其中男性59例，女性34例，年齡范圍44～86歲，平均57.59±21.12歲。檢查前4h禁食，排除碘造影禁忌癥，掃描前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 實驗設(shè)備及圖像采集方案

1.2.1 檢查設(shè)備：美國GE公司LightSpeed VCT；GE ADW4.4工作站；德國Ulrich 高壓注射器（型號Missouri XD201），套管針為18G；造影劑為碘普羅胺370mg碘/ml（拜耳醫(yī)藥公司）注射液。

1.2.2 掃描方法： 頭顱CTA掃描：于頸2椎體平面選擇一橫斷層面作為預(yù)監(jiān)測掃描，掃描條件120kv，310mAs，層厚1.25mm，造影劑注射20 ml后（注射速度為4-5ml/s）延遲10 s開始掃描，每2秒掃描1層。將感興趣區(qū)（ROI）放置在頸總或動脈內(nèi)進行峰值時間測定。當頸動脈內(nèi)的造影劑達到最高值后開始遞減時停止掃描，然后計算延遲時間、平掃時間和增強時間。要求從注射對比劑開始到強化掃描所需要的時間要等于延遲時間，并在延遲時間內(nèi)完成平掃，延遲時間結(jié)束后觸發(fā)增強掃描，增強掃描的范圍需與平掃完全一致，這樣可盡快縮短平掃和增強掃描時間差，減少運動對兩次檢查造成不同步對減影效果的影響。平掃及增強掃描條件均為100kv，200mAs，標準重建算法（Std）重建層厚0.625 mm，重建間隔0.625mm。

DSA檢查：德國SIEMENS AXION Aritis FA型血管造影機。常規(guī)一側(cè)股動脈以Seldinger插管法行雙側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈的全腦血管造影。

1.3 圖像后處理及分析：將原始薄層數(shù)據(jù)導(dǎo)入ADW4.4工作站。運用Add/sub軟件把增強與平掃的數(shù)據(jù)進行減影，減影后圖像導(dǎo)入reformat選項卡行后處理，包括多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容積重建（VR）等。頭顱減影CTA和DSA檢查診斷結(jié)果由兩名高年資主治醫(yī)師分別行雙盲發(fā)評估、分析，若有分歧請一名教授綜合分析達成共識。CTA血管重建后圖像通過適當?shù)募羟杏^察，根據(jù)顯示的需要旋轉(zhuǎn)以保證病變充分顯示。常規(guī)DSA結(jié)合圖片瀏覽和減影圖像的動態(tài)觀察，以保證病變充分顯示。

1.4 診斷標準：①腦動脈閉塞或狹窄診斷：動脈閉塞為全程血管均未見顯示；動脈狹窄為血管管腔局限性變細。排除先天發(fā)育異常（如大腦后動脈、前動脈解剖變異部分表現(xiàn)為不顯示或全程均勻變細，則不認為是狹窄或閉塞）。②動脈瘤（Aneurysm，AM）診斷：多排螺旋CT容積去骨頭顱血管重建和常規(guī) DSA 診斷及比較內(nèi)容相同，診斷、分析AM的形態(tài)、部位、數(shù)目及測量瘤頸及瘤高等。③動靜脈畸形（Arteriovenous malformations，AVM）診斷：明確診斷AVM，并清楚顯示AVM的供血動脈、畸形血管團及引流靜脈。 ④椎基底動脈延長擴張癥（Vertebrobasilar dolichoectasis，VBD）診斷：基底動脈延長，其上段超過后床突或鞍上池平面6 mm以上，位置在斜坡或鞍背的旁正中至邊緣間以外?；讋用}增粗，直徑≥4.5 mm。

⑤煙霧?。╩oyamoya disease，MMD）診斷：頸內(nèi)動脈末端和大腦中動脈近端、大腦前動脈管腔狹窄或閉塞；顱底血管異常網(wǎng)狀迂曲、擴張；顱內(nèi)、顱外動脈廣泛吻合，大部分雙側(cè)受累，單側(cè)偶發(fā)。⑥腦腫瘤診斷：多排螺旋CT容積去骨頭顱血管重建能觀察腫瘤的部位、大小及與相鄰血管的關(guān)系，重點是能顯示腫瘤的供血動脈。

1.5 輻射劑量： 包括容積CT劑量指數(shù)（CT dose index， CTDIvol），劑量長度乘積（Dose length product， DLP。有機器自動生成。然后根據(jù)有效劑量（Effective dose，ED）= DLP×K（單位為mSv，K為換算因子，采用美國CT質(zhì)量標準指南頭部平均值為0.021[3]）計算得到有效劑量。

1.6 統(tǒng)計分析： 采用SSPS 17.0軟件包。兩種方法對病變檢出的比較、對動脈瘤細節(jié)顯示的比較，采用多因素方差分析；兩種檢查方法有效輻射的比較，采用t檢驗；檢驗水準p=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法對病變檢出的比較（表1、圖1-2）：93例患者中，CTA容積去骨重建檢出陽性72例，陰性21例；DSA檢出陽性72例，陰性21例。

表1 兩種方法對病變檢出率的比較（例）

檢查方法血管陰性動脈瘤動靜脈畸形狹窄及閉塞煙霧病合計頭顱減影CTA2145519393DSA 2145519393合計429010386186兩種方法對病變檢出的比較采用F檢驗，F(xiàn)=15.13，p>0.05，差異無統(tǒng)計學差異。說明頭顱CTA容積去骨重建和DSA 檢查檢出病變無明顯統(tǒng)計學差異。

2.2 兩種檢查方法顯示動脈瘤細節(jié)的對比（表2）：共檢出45 例51個動脈瘤，兩種檢查方法對動脈瘤的檢出部位和數(shù)目均相同。（表2）頭顱減影CTA和DSA 對動脈瘤細節(jié)顯示的比較（單位：個）

檢查方法動脈瘤多發(fā)單發(fā)頭顱減影CTA516（12）39DSA 516（12）39合計10212（24）78兩種方法對病變檢出的比較采用F檢驗，F(xiàn)=15.13，p>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。說明頭顱CTA容積去骨重建和DSA 對動脈瘤細節(jié)顯示無明顯異常。

2.3輻射劑量比較（表3）：頭顱CTA容積去骨重建掃描有輻射劑量ED為ED 3.8±0.15（mSv），DSA有輻射劑量ED為ED12.14±2.17（mSv）。

表3兩種檢查方法輻射劑量比較

掃描方式ED（mSv）CTA檢查3.84±0.91DSA12.14±2.17t3.08p﹤0.05兩種方法輻射劑量比較采用t檢驗，t=3.08，P值<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，頭顱CTA容積去骨重建掃描有效輻射ED明顯低于常規(guī)掃DSA檢查的有效輻射劑量，劑量降低了68.4%。

3 討論

隨著生活水平提高及工作壓力增大，腦血管疾病嚴重危害人類健康和生存質(zhì)量，其發(fā)病率、致殘率及死亡率均較高，且成上升趨勢[4]。腦血管疾病的診斷及臨床防治，是目前醫(yī)學研究的重點。而腦血管疾病得防治關(guān)鍵是“三早”，即：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。目前，DSA仍是診斷顱內(nèi)動脈瘤、血管發(fā)育異常和腦血管閉塞以及了解腦瘤的供血動脈的“金標準”，但其為有創(chuàng)檢查，且對血管以外病變的顯示幾乎是其盲點，同時病人所受輻射劑量較高。

隨著MSCT掃描及重建技術(shù)的快速發(fā)展，其時間和空間分辨率都有很大提高，獲得血管重建圖像越來越精細和清晰，而且能做到三維實時顯示，有希望取代常規(guī)的腦血管造影。但因顱骨偽影干擾，走形顱骨內(nèi)或其出入顱骨諸孔周圍的血管顯示較差，導(dǎo)致診斷準確性及精準性下降，制約其臨床應(yīng)用[5]。頭顱CTA容積去骨重建利用增強后圖像減去平掃圖像，有效去除不感興趣的顱骨，突出血管顯示。通過對本組資料的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)頭顱CTA容積去骨重建和DSA 檢查對病變檢出具有較高的一致性，且二者間無統(tǒng)計學差異（p<0.05）。兩種方法對頭部血管具體病變診斷的比較，包括腦部血管閉塞性及狹窄性病變、動脈瘤的發(fā)現(xiàn)及大小、動靜脈畸形及供血引流血管的顯示、以及椎基底動脈延長擴張癥、煙霧病的診斷均無統(tǒng)計學差異（p<0.05）。本組資料中，具體發(fā)現(xiàn)：血管閉塞性及狹窄性病變共19例，與對照的DSA檢查結(jié)果完全一致；45例AM患者中發(fā)現(xiàn)動脈瘤51個，動脈瘤數(shù)目、部位、瘤頸及瘤高與DSA比較完全一致，與文獻報道相吻合[6]。在診斷的5例AVM病例中，血動脈、畸形血管團及引流靜脈均清楚顯示，同時對病灶的毗鄰結(jié)構(gòu)以及空間關(guān)系頭顱CTA容積去骨重建能直觀并且客觀顯示。本組資料在對AM細節(jié)顯示的比較中，發(fā)現(xiàn)頭顱CTA容積去骨重建與常規(guī)的DSA檢查對顱內(nèi)動脈瘤數(shù)量、大小、瘤頸及瘤高的診斷無明顯差異。但是，由于頭顱CTA容積去骨重建存在CT平掃圖像、CT增強圖像， 對腦內(nèi)整體影像、空間關(guān)系、毗鄰結(jié)構(gòu)顯示均較DSA明顯、直觀， 除顯示血管外，還能顯示異常血管周圍腦實質(zhì)內(nèi)病變等征象， 如AVM合并腦實質(zhì)內(nèi)血腫、AVM并鈣化顯示、腦血管狹窄后合并腦梗死灶、AM合并蛛網(wǎng)膜下腔出血等， 都是DSA所不能及的重要征象[7-8]。

綜上所屬，頭顱CTA容積去骨重建對腦血管疾病的診斷有較高的精準性，同時，由于其去除顱骨偽影，突出顯示血管，避免走形顱骨內(nèi)或其出入顱骨諸孔周圍的血管性病變的漏診，值得臨床推廣、運用。

參考文獻

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