楊華 鄭翔 練宇

摘要： 目的：探討急性前壁心肌梗死（AAMI）時，額面ST向量的偏移對梗死相關動脈（IRA）閉塞部位的診斷價值。方法：對比分析患者心電圖（ECG）和冠狀動脈造影（CAG）。結果：①ST↑Ⅰ、aVL和ST↓Ⅲ、aVF提示左前降支近端閉塞；②ST↑Ⅱ提示左前降支遠端閉塞；③STaVR改變在兩組間發(fā)生率不同，但無統(tǒng)計學意義。結論：急性前壁心肌梗死時，額面ST向量的偏移對梗死相關動脈閉塞部位的判斷有重要的意義。

關鍵詞：急性前壁心肌梗死；左冠狀動脈前降支；心電圖；冠狀動脈造影

【中圖分類號】R453【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0094-01急性前壁心肌梗死（AAMI）絕大多數是由左冠狀動脈前降支（LAD）閉塞引起，而閉塞部位的確定對于判斷梗死面積﹑制定治療方案均有重要的作用，本文旨在通過對比分析體表心電圖（ECG）與冠狀動脈造影（CAG），探討額面ST向量的偏移與左前降支閉塞部位的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象：病例來源于2011.03～2013.03期間我院住院的104例急性前壁心肌梗死患者，排除合并其它心臟病﹑束支傳導阻滯﹑陳舊性心梗等情況，符合前降支為罪犯血管的患者98例。其中男性63人，女性35人，年齡33～89（61±11）歲。急性心肌梗死診斷標準為典型胸痛，標準12導聯(lián)心電圖上至少2個相鄰胸導聯(lián)ST段上抬≥2 mm，正常值2倍以上的CK-MB。根據閉塞部位位于第一間隔支（S1）和/或第一對角支（D1）近端亦或遠端將左前降支分為近端組（PS）和遠端組（DS）。其中近端組61例（62.2%），遠端組37例（37.8%）

1.2 研究方法

1.2.1 心電圖特征：分析胸痛發(fā)作24小時內ST段偏移最顯著的心電圖，以T-P段為基線，J點后0.08s的位置為測量點，判斷額面ST向量的偏移方向。

1.2.2 冠狀動脈造影：所有入選患者在入院后即刻或10天內行多投影角度選擇性冠狀動脈造影，冠狀動脈狹窄≥70%有意義。冠狀動脈造影時梗死相關冠脈判斷標準：①可見血栓影；②可見斑塊脫落形成的潰瘍；③未見以上兩種情況，以100%閉塞或最狹窄的部位為梗死相關冠脈。

1.3 統(tǒng)計學分析：計量資料數據以均數±標準差表示；計數資料以例和百分率表示，使用卡方檢驗；相關性采用單因素線性分析。所有數據采用SPSS19.0 版統(tǒng)計學軟件進行處理。p<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

NS注：*=P<0.05，**=P<0.01，NS=P>0.05

近端組Ⅰ、aVL導聯(lián)ST抬高發(fā)生率高于遠端組（Ⅰ：59.0%VS40.5%，P<0.01；aVL：63.9%VS43.2%，P<0.05）；Ⅲ﹑aVF導聯(lián)ST段壓低發(fā)生率高于遠端組（Ⅲ：60.7%VS32.4%，P<0.01；aVF：44.3%VS21.6%，P<0.05）。遠端組Ⅱ導聯(lián)ST段抬高發(fā)生率高于近端組（19.7%VS40.5%，P<0.05）。見表1。

3 討論

LAD主要對左室游離壁﹑室間隔前上2/3及心尖部供血，LAD近端閉塞所致的AAMI較遠端閉塞引起的梗死面積更大，射血分數降低更明顯，預后更差1。AAMI時，心電圖除前壁導聯(lián)ST段抬高外，常同時伴有額面ST向量的偏移。因此，如果能用常規(guī)12導聯(lián)心電圖及早提示病損部位，那么對于判斷梗死面積，指導冠脈造影及評估預后均有重要的意義。

當LAD近端閉塞累及D1時，主要缺血區(qū)域位置較高，ST向量指向高側壁（Ⅰ和aVL導聯(lián)），本研究中，ST↑Ⅰ、aVL發(fā)生率明顯高于遠端組，統(tǒng)計學有意義。此外， AAMI時還常伴有下壁導聯(lián)ST段的偏移，Kosuge等2研究認為，其機制包括：①胸前導聯(lián)ST 段抬高的“鏡像”反映； ②反映了下壁心肌缺血； ③與左前降支的病變部位有關； ④提示梗死面積較大或預后差。Haraphongse3等發(fā)現(xiàn)前壁心梗伴下壁導聯(lián)ST段壓低與前壁嚴重缺血及LAD近端閉塞有關。本文中，近端組ST↓Ⅲ、aVF發(fā)生率明顯高于遠端組（P<0.05），而ST↓Ⅱ發(fā)生率雖高于遠端組（36.1%VS24.3%），但統(tǒng)計學并無意義（P>0.05）。當LAD遠端閉塞時，ST向量指向心尖部，心電圖出現(xiàn)下壁導聯(lián)ST段抬高。本文中，遠端組ST↑Ⅱ發(fā)生率高于近端組（P<0.05），ST↑Ⅲ、aVF雖較近端組高，但統(tǒng)計學無意義（P>0.05）。Sasaki K4等指出，AAMI合并下壁導聯(lián)ST段抬高，這類患者的LAD較長，繞過心尖后灌注范圍至少達左室下壁1 /4 區(qū)域，被稱為“繞過心尖的LAD”，其梗死部位通常位于LAD 中遠段，梗死面積相對較少，預后通常較好。

既往多項研究認為[3，5]，aVR導聯(lián)ST段的偏移對于預測AAMI梗死部位及范圍有重要作用，其特異性較高，但敏感性較低。本文未得出相似結論，可能與本文選擇的近遠端分界點有關；另外，側枝循環(huán)6也會對aVR導聯(lián)ST段偏移產生影響。

綜上所述，本研究認為如果AAMI出現(xiàn)ST↑Ⅰ、aVL和ST↓Ⅲ、aVF提示LAD近端閉塞可能性大，而出現(xiàn)ST↑Ⅱ則有助于判斷LAD遠端閉塞。由于既往文獻多為總結單支冠脈閉塞患者心電圖表現(xiàn)得出的結論，而實際情況多支病變的所占比例更高；另外，受病例數﹑冠脈優(yōu)勢分布差異或先天發(fā)育異常及冠脈起源異常等因素的影響，致使ECG改變與冠狀動脈病變部位不一定呈對應關系。因此通過額面ST向量的偏移對IRA的定位會產生一定的局限性。

參考文獻

[1] Klein LW， Weintraub WS， Agarwal JB， et al. Prognostic significance of severe narrowing of the proximal portion of the left anterior descending coronary arteyJ. Am J Cardiol.1986，58：42-46.

[2] Kosuge M， Kimura K， Ishikawa T， et al. Electrocardiographic criteria for predicting total occlusion of the proximal left anterior descending coronary artery in anterior wall acute myocardial infarction. Clin cardiol. 2001；24（1）：33- 38.

[3] Haraphongse M，Tanomsup S， Jugdutt BL， et al. Inferior ST segment depression during acute anterior myocardial infarct ion： clinical and angiographic correlations〔J〕. JACC，1984； 4： 467-76.

[4] Sasaki K， Yotsukura M， Sakata K， et al. Relation of ST-segment changes in inferior leads during anterior wall acute myocardial infarction to length and occlusion site of the left anterior descending coronary artery〔J〕. Am J Cardiol，2001； 87： 1340-5.

[5] Engelen D J， Gorgels A P， Cheriex E C， et al. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J AmColl Cardiol.1999；34：389- 395.