張露遠(yuǎn)，張 炎，周金芳，王萬華

(昆山市第一人民醫(yī)院腦病中心，江蘇 昆山 215300)

不同溶栓效果患者纖維蛋白原及D-二聚體的動(dòng)態(tài)變化研究

張露遠(yuǎn)，張 炎，周金芳，王萬華

(昆山市第一人民醫(yī)院腦病中心，江蘇 昆山 215300)

目的 探討不同溶栓效果的急性腦梗死患者纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體(DD)動(dòng)態(tài)變化。方法 根據(jù)治療24 h后的神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)減分率比較溶栓組33例與未溶栓組20例的療效，采集溶栓組溶栓前，溶栓后2 h、6 h、12 h、24 h及1周的血液檢查FIB、DD水平，用重復(fù)測量方差分析其動(dòng)態(tài)變化。結(jié)果 溶栓患者24 h后NIHSS減分率較未溶栓患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.7026，P＜0.05)。溶栓效果好組FIB在12 h達(dá)到低點(diǎn)，明顯低于溶栓效果差組(t=4.47，P＜0.01)，DD在6 h達(dá)到高點(diǎn)，明顯高于溶栓效果差組(t=6.374，P＜0.01)，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 溶栓效果好的患者FIB下降明顯，DD上升明顯，為臨床觀察病情轉(zhuǎn)歸，預(yù)測預(yù)后提供依據(jù)。

溶栓；纖維蛋白原；D-二聚體；動(dòng)態(tài)變化

腦梗死的嚴(yán)重性和預(yù)后與很多因素有關(guān)，如年齡、性別、病因、梗死的類型和部位、梗死面積的大小、側(cè)枝循環(huán)的建立和開放、并發(fā)癥等，其中最重要的一個(gè)因素就是閉塞血管能否及時(shí)再通。超早期有效的溶栓是目前公認(rèn)的治療急性腦梗死(AIS)的首選方法[1-2]，其能最大限度地挽救缺血腦組織、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、降低患者的病死率和殘疾程度、提高生存質(zhì)量，常用的藥物有重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)、尿激酶等。血栓的形成和溶解過程主要涉及凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，當(dāng)三者的平衡被打破時(shí)，就會出現(xiàn)病理性的血栓，因此可以用系統(tǒng)相關(guān)酶和產(chǎn)物作為治療和判斷預(yù)后的依據(jù)，如纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體(DD)，F(xiàn)IB是形成血栓的前體，DD是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物。已有AIS患者靜脈內(nèi)溶栓治療前后的FIB、DD變化的研究，但與臨床療效聯(lián)系甚少[3]。本研究測定急性腦梗死溶栓患者FIB及DD在不同療效的組動(dòng)態(tài)變化，為指導(dǎo)臨床治療提供一些依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院神經(jīng)內(nèi)科2010-2013年以急性腦梗死入院的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國第四屆腦血管會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，剔除治療過程中出現(xiàn)梗死后出血11例，共53例入選，平均年齡(67±12)歲，發(fā)病時(shí)間均在4.5 h內(nèi)，符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的均向患者或家屬提出溶栓的優(yōu)點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)，患者則按自愿溶栓的原則分為溶栓組33例和未溶栓組20例，兩組在年齡、性別、病史等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 溶栓組使用rt-PA進(jìn)行溶栓。rt-PA治療劑量按0.9 mg/kg體重計(jì)算。輸注方法：10%的藥物通過靜脈推注(約1 min)，其余90%的藥物持續(xù)靜脈滴注(60 min)。溶栓后的24 h內(nèi)禁用靜脈內(nèi)肝素治療、口服阿司匹林等藥物治療。溶栓24 h后治療同未溶栓組，包括使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集，甘露醇或甘油果糖脫水降顱壓，依達(dá)拉奉清除氧自由基及其他對癥處理，如并發(fā)肺部感染則使用抗生素治療。采集溶栓前，溶栓后2 h、6 h、12 h、24 h及溶栓后1周的血樣標(biāo)本使用全自動(dòng)凝血分析儀(CA-1500；Sysmex，Hyogo，Japan)進(jìn)行凝血功能的檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)方法 溶栓組和未溶栓組患者入組時(shí)神經(jīng)功能缺損(NIHSS)的水平不同，因此單純比較兩組治療后NIHSS意義不大，故選擇比較兩組評分的改善率。改善率=[溶栓前(入組前) NIHSS-溶栓后(入組后)NIHSS]/溶栓前(入組前) NIHSS×100%，將NIHSS在溶栓或入組后24 h評分改善＞40%視為效果好組，否則視為效果差組[5]。然后比較溶栓效果好組和溶栓效果差組的纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(DD)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SSPS11.10軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組療效比較用χ2檢驗(yàn)，溶栓效果好與溶栓效果差組的FIB和DD比較用兩樣本重復(fù)測量的方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)，同一時(shí)間點(diǎn)比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓組和未溶栓組療效的比較 兩組患者治療后24 h進(jìn)行NIHSS的評分，計(jì)算評分的改善率。溶栓組有16例溶栓效果好，17例溶栓效果差，未溶栓組有3例抗血小板聚集后癥狀改善明顯為效果好組，17例抗血小板聚集后癥狀改善不明顯為效果差組。因其中一組例數(shù)小于4，故進(jìn)行校正的χ2檢驗(yàn)，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.7026，P＜0.05)。

2.2 溶栓效果好和效果差組FIB的動(dòng)態(tài)變化 兩樣本重復(fù)測量方差分析提示FIB在治療效果不同組水平不同，且不同時(shí)間點(diǎn)FIB有差別。同一時(shí)間點(diǎn)比較兩組患者溶栓前、溶栓后2 hFIB值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，溶栓后6 h、12 h，溶栓效果好組FIB明顯降低，與溶栓效果差組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溶栓后24 h，兩組FIB均較前有所增加，溶栓效果差組FIB值明顯升高，與溶栓效果好組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溶栓后1周，溶栓效果好組及溶栓溶栓效果差組FIB值均較前增加，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1、圖1。

表1 溶栓效果好組和效果差組不同時(shí)間段FIB值比較(±s)

表1 溶栓效果好組和效果差組不同時(shí)間段FIB值比較(±s)

圖1 溶栓效果好組與效果差組FIB的動(dòng)態(tài)變化

2.3 溶栓效果好和效果差組DD的動(dòng)態(tài)變化 同樣用兩樣本重復(fù)測量方差分析提示DD在兩治療效果不同組水平不同，不同時(shí)間點(diǎn)也有差別。同一時(shí)間點(diǎn)比較兩組患者入組前DD值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，溶栓后2 h、6 h，兩組DD值均有所上升，溶栓效果好組較溶栓效果差組上升大，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溶栓后12 h，溶栓組的DD值有所下降；溶栓后24 h，溶栓效果好組DD值下降低于溶栓效果差組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；溶栓后1周，兩組DD值下降，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2，圖2。

表2 溶栓效果好組和效果差組不同時(shí)間段DD值比較(±s)

表2 溶栓效果好組和效果差組不同時(shí)間段DD值比較(±s)

組別溶栓效果好組溶栓效果差組t值P值例數(shù)16 17溶栓前(入院時(shí)) 0.75±0.53 0.45±0.88 1.177＞0.05 2 h 6.72±3.89 1.3±0.97 5.774＜0.01 6 h 7.5±3.32 2.01±1.23 6.374＜0.01 12 h 2.1±1.43 1.98±1.22 0.260＞0.05 24 h 0.53±0.34 1.31±0.71 3.983＜0.01 1周0.55±0.45 0.40±0.31 1.121＞0.05

圖2 溶栓效果好組與溶栓效果差組DD的動(dòng)態(tài)變化

3 討論

纖維蛋白原(FIB)作為凝血系統(tǒng)的重要組成部分，是一種急性期反應(yīng)性蛋白，在體內(nèi)可迅速的參與凝血、止血等一系列病理生理過程。它參與動(dòng)脈粥樣硬化形成[6]，是血小板聚集的輔助因子。通過其高凝態(tài)來促進(jìn)血栓形成，溶栓前纖維蛋白原水平較高者其病死率要高于其水平較低者[7]。本試驗(yàn)中溶栓后2 h纖維蛋白原開始下降，6～12 h，溶栓效果好組FIB明顯下降，而溶栓效果差組并無此變化，表明在溶栓效果好組，纖溶酶對FIB的效果更明顯。具體原因還不甚明了，24 h時(shí)溶栓效果差組FIB有所增加，1周后兩個(gè)溶栓組的FIB均較有所增加。在孫旭紅[3]的研究中也發(fā)現(xiàn)溶栓后24 h FIB呈上升趨勢，但仍低于發(fā)病前。本試驗(yàn)溶栓后24 h FIB也呈上升趨勢，溶栓效果好組低于發(fā)病前，溶栓效果差組高于發(fā)病前，二者在1周后都高于發(fā)病前，考慮與纖溶酶注射引起凝血機(jī)制的輕度活化有關(guān)，其預(yù)后的關(guān)系還有待進(jìn)一步探討。試驗(yàn)中剔除梗死后出血的目的，也是為了防止出血引起凝血機(jī)制的活化，干擾試驗(yàn)結(jié)果。

D-二聚體(DD)是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，可反映體內(nèi)血液凝固增高和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)(原發(fā)性纖溶指纖維蛋白原在沒有轉(zhuǎn)化成纖維蛋白之前即被降解，DD為陰性或不升高；繼發(fā)性纖溶指由于纖維蛋白生成而引起的纖溶，DD陽性或顯著升高)，可用于血栓性疾病溶栓治療的監(jiān)測[8]。本試驗(yàn)中溶栓后2 h溶栓組DD均上升，而溶栓效果好組上升明顯，6 h達(dá)高峰，12 h后開始下降，溶栓效果差組上升不及溶栓效果好組，24 h時(shí)，溶栓效果好組DD值降至低點(diǎn)，1周后略有上升，這說明溶栓效果好組纖維蛋白分解多且快。

綜上所述，溶栓效果好的患者FIB下降明顯，DD上升明顯，據(jù)此可預(yù)測患者的預(yù)后，變化大的患者預(yù)后相對較好，變化小的患者后續(xù)治療應(yīng)更積極一些，如抗凝或使用兩種抗血小板的藥物等。當(dāng)然本研究還有很多局限性，如樣本量較小且為單中心數(shù)據(jù)等，結(jié)論還有待大樣本、多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Dynamic variation of plasma fibrinogen and D-dimer in acute ischemic stroke patients after thrombolysis.

ZHANG Lu-yuan,ZHANG Yan,ZHOU Jin-fang,WANG Wan-hua.
Department of Encephalopathy Center,the First People’s Hospital of Kunshan,Kunshan 215300,Jiangsu,CHINA

Objective To explore the dynamic variation of plasma fibrinogen(FIB)and D-dimer(DD)in acute ischemic stroke patients after thrombolysis.MethodsThe therapeutic effect of the acute ischemic stroke patients with or without thrombolysis were compared by the national institutes of health stroke scale(NIHSS)reductive ratio 24 hs later.The FIB and DD were test before thrombolysis,2 h,6 h,12 h,24 h,and 1 week after thrombolysis. The data were analyzed by variance of repeated measurement.ResultsThere was statistically significant difference of 24 h NIHSS reductive ratio between the patients with thrombolysis and non-thrombolysis.The FIB got the lowest point at 12 h after thrombolysis in the group with good effect,significantly lower than the group with bad effect(t= 4.473,P＜0.01).The DD reached the highest point at 6 h after thrombolysis in the group with good effect,significantly higher than the group with bad effect(t=6.374,P＜0.01).ConclusionThe FIB decreases and DD increases significantly in the patients with thrombolysis who had good effect,and hence it can be used to estimate and predict the outcome of patients.

Thrombolysis;Fibrinogen;D-dimer;Dynamic variation

R743.33

A

1003—6350（2014）02—0203—03

2013-07-08)

2012年江蘇昆山市社會發(fā)展科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號：KS1235)

王萬華。E-mail：wangwanhua@aliyun.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0076