余忠祥，董燕紅，施美萍

(云南省第三人民醫(yī)院護(hù)理部，云南 昆明 650011)

基于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)下表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)

余忠祥，董燕紅，施美萍

(云南省第三人民醫(yī)院護(hù)理部，云南 昆明 650011)

醫(yī)院評(píng)審；護(hù)理記錄單；表格式；三單合一；個(gè)性化護(hù)理記錄

為全面推進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，衛(wèi)生部于2011年全面啟動(dòng)了以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”為標(biāo)準(zhǔn)的新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)評(píng)審工作。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院護(hù)理工作流程，提高護(hù)理質(zhì)量，結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，我院護(hù)理部于2011年將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理及個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃設(shè)計(jì)融入到以往的“表格式護(hù)理記錄單”中，從而將單一型護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)變?yōu)榛诘燃?jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)下的“三單合一”式護(hù)理記錄單，不僅提高了護(hù)士工作效率，使護(hù)理安全得到有效保證，也讓護(hù)理計(jì)劃更具有針對(duì)性及可行性，為迎評(píng)達(dá)標(biāo)做好充分準(zhǔn)備，值得臨床推廣應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)背景及方法

1.1 表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)背景 隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵的延伸，表格式護(hù)理記錄單作為一種講效率、講質(zhì)量的書寫方法[1]，已彰顯出其符合科學(xué)性、規(guī)范性、連續(xù)性、可操作性的優(yōu)勢(shì)。我院通過反復(fù)解讀三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)我院現(xiàn)行的護(hù)理記錄單進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在如下缺陷：①患者病情變化改病?；虿≈貢r(shí)必須更換為危重患者護(hù)理記錄單，終止一般患者護(hù)理記錄，易造成資料缺失、記錄順序不清的情況；②護(hù)理記錄內(nèi)容重復(fù)雷同，千篇一律，缺乏個(gè)性化病情記錄，內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性欠缺；③年輕護(hù)士較多，缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，病情觀察和評(píng)估能力不足[1]；④部分護(hù)士文字表達(dá)能力差，語句不通，使用自編略縮語、俗語、不規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語等。鑒于以上缺陷，我們將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的《病歷書寫基本規(guī)范》、患者十大安全目標(biāo)及危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等內(nèi)容進(jìn)行整理歸類，以整體護(hù)理為思維模式，運(yùn)用護(hù)理程序，自行設(shè)計(jì)出一份三單合一式的，適用于所有患者，并與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條目相符的、科學(xué)的、實(shí)用型的表格式護(hù)理記錄單，見圖1。

圖1 云南省第三人民醫(yī)院護(hù)理記錄單

1.2 表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)方法

1.2.1 設(shè)計(jì)格式及內(nèi)容 改良后的護(hù)理記錄單由6部分組成。第1部分為患者的基本信息，第2部分為觀察到的患者生命體征，第3部分為患者所實(shí)施的基礎(chǔ)護(hù)理，第4部分為可能發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，第5部分為觀察患者當(dāng)前所需注意的個(gè)性化護(hù)理問題，第6部分為歸納總結(jié)上述方面所觀察到的患者整體病征及針對(duì)此病征需采取的個(gè)性化護(hù)理措施。

1.2.2 表格式記錄單的使用方法 此護(hù)理記錄單的填寫方法由項(xiàng)目符號(hào)和文字?jǐn)⑹鰳?gòu)成[2]。如在上方的記錄區(qū)除病情觀察與護(hù)理措施外，其余只需留一個(gè)符號(hào)的寬度即可；下方的備選區(qū)標(biāo)注有相應(yīng)項(xiàng)目的選項(xiàng)和符號(hào)，如意識(shí)有清醒、麻醉未醒、意識(shí)模糊等可選擇相應(yīng)的符號(hào)填入記錄區(qū)；其余護(hù)理人員可根據(jù)醫(yī)院護(hù)理文書管理規(guī)定的記錄頻次在相應(yīng)欄內(nèi)填寫或打“√”完成。如：體溫、脈搏、呼吸等直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入所測(cè)數(shù)值即可；所做基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目、評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)、存在的護(hù)理問題，在對(duì)應(yīng)空格內(nèi)打“√”，所采取的緊急處理及防范措施記錄在“病情觀察與護(hù)理措施”欄內(nèi)，要求簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出[3]。當(dāng)然任何表格式護(hù)理文件無論設(shè)計(jì)多么完美，都不可能包含患者所有病情變化，所以“病情觀察與護(hù)理措施”欄應(yīng)盡可能留大空間，以利于隨時(shí)補(bǔ)充記錄[4]。表格掛床尾，護(hù)士長(zhǎng)實(shí)時(shí)對(duì)每班護(hù)士的評(píng)估、觀察及記錄情況進(jìn)行檢查督導(dǎo)，保證表格的正確使用和有效管理。

2 表格式護(hù)理記錄單的優(yōu)點(diǎn)及缺陷

2.1 表格式護(hù)理記錄單的優(yōu)點(diǎn)

2.1.1 節(jié)省了護(hù)理記錄時(shí)間 該記錄單集評(píng)估、觀察、記錄為一體，將護(hù)理評(píng)估、護(hù)理問題和原來護(hù)理記錄單三項(xiàng)內(nèi)容合并在一起，而且表格大部分內(nèi)容采用打“√”的方式進(jìn)行填寫，簡(jiǎn)化了表格的書寫，為護(hù)士節(jié)省了大量時(shí)間。

2.1.2 讓護(hù)理計(jì)劃更具針對(duì)性及可行性 記錄單中各評(píng)估項(xiàng)目較全面地列出了患者病情觀察的重點(diǎn)內(nèi)容，引導(dǎo)護(hù)士評(píng)估思維和正確記錄，杜絕了原有的?？浦攸c(diǎn)未記錄、描述不規(guī)范及缺乏動(dòng)態(tài)連續(xù)評(píng)估的弊端，提高了?？谱o(hù)理記錄質(zhì)量。

2.2 表格式護(hù)理記錄單的缺陷 因記錄單為僅為A4紙大小，致使其篇幅有限，尤其對(duì)特殊病情及特殊護(hù)理要求的可書寫范圍較小，有時(shí)會(huì)有內(nèi)容不全的情況發(fā)生，需繼續(xù)改進(jìn)。

3 體會(huì)

2010年衛(wèi)生部明確提出取消不必要的護(hù)理文件書寫，簡(jiǎn)化護(hù)理文書，鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格式護(hù)理文書，臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時(shí)間原則上不超過30 min。因此，設(shè)計(jì)科學(xué)、合理的表格式護(hù)理記錄單，引導(dǎo)護(hù)士正確、快捷記錄尤為重要[4]。

表格式護(hù)理記錄單規(guī)范了護(hù)理記錄的內(nèi)容，提高了護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量，也讓護(hù)士可按項(xiàng)目對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估記錄，避免護(hù)理人員因臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)水平、文字表達(dá)能力的不同而影響護(hù)理記錄的質(zhì)量及記錄單的內(nèi)容、格式方面的不統(tǒng)一，明顯提高了護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和完整性。使用半年后，在等級(jí)醫(yī)院模擬評(píng)審中護(hù)理病歷抽查合格率由改進(jìn)前的91.15%上升至96%。

新一輪的醫(yī)院評(píng)審工作更加注重內(nèi)涵建設(shè)，淡化了硬件，減少了形式，尤為強(qiáng)調(diào)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)及長(zhǎng)效機(jī)制[5]。醫(yī)院護(hù)理部必須及時(shí)調(diào)整護(hù)理行為的方向，對(duì)不適宜、不明確的護(hù)理記錄進(jìn)行修正或舍棄，創(chuàng)建一個(gè)與評(píng)審項(xiàng)目相對(duì)應(yīng)的表格式護(hù)理記錄，明確目標(biāo)，明確管理者的責(zé)任。杜絕相同病種的患者記錄千篇一律，無個(gè)性化病情的記錄，突出?？铺攸c(diǎn)，增加對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判，避免護(hù)理缺陷的發(fā)生，保證護(hù)理安全。

[1]嚴(yán)林香,王建新,劉虹美.基于JCI標(biāo)準(zhǔn)下骨科表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(3):262-264.

[2]陳 艷,付 沫,陳實(shí)娥.急診搶救護(hù)送記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2005,1(6):38-39.

[3]楊媛媛,戴艷萍,黃 琦,等.手術(shù)病人交接護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,1(1B):76-77.

[4]張淑芬.表格式護(hù)理文件在臨床應(yīng)用的體會(huì)[J].中國(guó)護(hù)理管理, 2009,9(8):26-27.

[5]劉 洪.JCI評(píng)審對(duì)護(hù)理管理的啟示[J].中國(guó)護(hù)理管理,2010,10 (5):28-29.

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1003—6350(2014)02—0311—02

2013-07-05)

余忠祥。E-mail：youmkm@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0122