劉輝 張靜荘 張嵐

復(fù)雜性眼外傷常導(dǎo)致虹膜、晶狀體及眼后段不同程度的損傷，臨床上常需行玻璃體切割術(shù)。對(duì)于已行玻璃體切割術(shù)的虹膜缺損伴無(wú)晶狀體眼，植入常規(guī)的人工晶狀體往往不能得到滿(mǎn)意的效果。我院自2005年9月至2013年6月，收治眼外傷已行玻璃體切割術(shù)后虹膜缺損伴無(wú)晶狀體眼患者共42例42眼，對(duì)其施行Ⅱ期懸吊型帶虹膜人工晶狀體植入術(shù)，收到良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我科自2005年9月至2013年6月共收治外傷性無(wú)晶狀體眼伴虹膜缺損患者42例42眼，其中男35例35眼，女7例7眼。年齡19～69歲，平均36.2歲；裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)為光感(light perception，LP)至0.05，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)為0.02～0.60。致傷原因：鈍性擊打傷共24例，銳性物體穿通傷15例，爆炸傷3例。外傷后均存在眼球裂傷、外傷性白內(nèi)障和玻璃體積血，行眼球裂傷縫合及玻璃體切割術(shù)后超過(guò)6個(gè)月。42例患者UCVA均不佳，其中38例患者有明顯的畏光、流淚和目眩癥狀。42眼均為無(wú)晶狀體眼，少量或無(wú)晶狀體囊膜殘留；4眼有明顯的局部角膜白斑；無(wú)虹膜或少量殘留虹膜者共23眼，瞳孔明顯散大，直徑大于8 mm，虹膜萎縮者共19眼；視網(wǎng)膜均未見(jiàn)脫離。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前檢查患者在進(jìn)行I期手術(shù)超過(guò)6個(gè)月后，對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行全身檢查，并對(duì)患者進(jìn)行一系列眼部檢查，包括：術(shù)前UCVA、BCVA、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、眼壓測(cè)定(非接觸式)以及評(píng)價(jià)患者眼底視網(wǎng)膜情況。對(duì)象均通過(guò)IOL Master檢測(cè)眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率后按無(wú)晶狀體眼模式計(jì)算出人工晶狀體度數(shù)。人工晶狀體均采用德國(guó)MORCHER公司生產(chǎn)的G67型帶虹膜人工晶狀體，其主要材料為聚甲基丙烯酸甲酯，晶狀體襻直徑為12.5 mm，虹膜部分直徑為10 mm，光學(xué)區(qū)直徑為5 mm，A常數(shù)為118.1。本研究所采用的人工晶狀體度數(shù)為+13.0～+24.0 D。

1.2.2手術(shù)步驟行常規(guī)球后及球周浸潤(rùn)麻醉，在顯微鏡下于顳下方睫狀體平坦部行穿刺做灌注口，灌注液為平衡鹽溶液。于300點(diǎn)和900點(diǎn)鐘位距角鞏膜緣后3.5 mm處各做一個(gè)基底朝向角膜緣的三角形鞏膜瓣，沿1000點(diǎn)至200點(diǎn)鐘位做鞏膜隧道切口至前房，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，將8-0聚丙烯線2針?lè)謩e系于晶狀體襻上孔內(nèi)，分別經(jīng)1000點(diǎn)、200點(diǎn)鐘位角鞏膜緣切口進(jìn)入后房?jī)?nèi)，依次從900點(diǎn)及300點(diǎn)鐘位鞏膜瓣下穿出，將人工晶狀體緩慢平穩(wěn)地經(jīng)切口、前房送進(jìn)后房，拉緊縫線，調(diào)整人工晶狀體位置，使之舒展地固定于睫狀溝，并位于正中位置。最后將聚丙烯線固定于三角形鞏膜瓣下的深層鞏膜上。盡量去除眼內(nèi)殘留的黏彈劑后，10-0尼龍線縫合鞏膜瓣及角鞏膜緣切口。恢復(fù)眼壓至正常后，去除灌注，8-0縫合鞏膜穿刺口及球結(jié)膜。球結(jié)膜下注射地塞米松，結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏。

1.3術(shù)后檢查及隨訪術(shù)后1周、1個(gè)月及半年常規(guī)記錄患者術(shù)后主觀感覺(jué)，檢查UCVA、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、眼壓波動(dòng)情況及人工晶狀體偏斜情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者主觀感覺(jué)在隨訪的半年時(shí)間內(nèi)，僅2例患者在術(shù)后第1個(gè)月時(shí)存在明顯的目眩癥狀，至半年時(shí)癥狀基本消失；其余患者術(shù)后均自覺(jué)畏光、流淚及目眩癥狀明顯改善。

2.2UCVA患者術(shù)前及術(shù)后UCVA見(jiàn)表1?？梢园l(fā)現(xiàn)患者在術(shù)后第1周、1個(gè)月及6個(gè)月時(shí)的UCVA與術(shù)前相比有明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P值分別為：0.002、0.000、0.000)，而術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月UCVA相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.648，P=0.958)。

表1 術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)UCVA分布情況的比較

2.3眼壓術(shù)前眼壓正常者共40例，2例患者術(shù)前因輕度眼壓增高，在使用局部抗青光眼藥物后眼壓控制尚可。術(shù)后1周內(nèi)18例患者出現(xiàn)一過(guò)性眼壓增高，在使用局部抗青光眼藥物后，眼壓均恢復(fù)正常，1周內(nèi)停用降眼壓藥物后眼壓仍正常；6例患者術(shù)后早期出現(xiàn)急性眼壓增高，使用全身及局部降眼壓藥物后眼壓在1個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后6個(gè)月時(shí)術(shù)前眼壓偏高的2例仍需使用局部降眼壓藥物，尚可控制眼壓。

2.4角膜水腫及內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)術(shù)后1周內(nèi)31眼均出現(xiàn)不同程度水腫，經(jīng)過(guò)局部皮質(zhì)類(lèi)固醇及非甾體抗炎藥物治療，1個(gè)月內(nèi)基本消失。術(shù)前42眼患者均進(jìn)行了角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，其中4眼因角膜白斑較大，術(shù)前和術(shù)后均無(wú)法檢出內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量，其余38眼術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量為1000～1500 mm-2者共18眼；大于1500 mm-2者共20眼。術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量較術(shù)前平均減少200 mm-2。全部的42眼患者均未出現(xiàn)角膜失代償表現(xiàn)。

2.5人工晶狀體偏斜2眼在術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)出現(xiàn)人工晶狀體光學(xué)區(qū)輕度移位，但視力無(wú)明顯減退，患者無(wú)明顯不適癥狀。其余40眼人工晶狀體在隨訪期間無(wú)明顯偏斜。

3 討論

眼外傷行I期傷口縫合及玻璃體切割術(shù)后虹膜缺損伴無(wú)晶狀體的患者，如Ⅱ期植入常規(guī)的懸吊型人工晶狀體，因患者外傷后虹膜缺損，多數(shù)患者的畏光流淚癥狀非常明顯，視覺(jué)質(zhì)量不佳，同時(shí)影響美觀。我們對(duì)此類(lèi)患者均行Ⅱ期帶虹膜人工晶狀體植入術(shù)，縫線固定在睫狀溝處，利用人工虹膜遮擋了過(guò)多進(jìn)入眼球的光線，消除了患者的畏光感，同時(shí)也起到了美化眼球的作用；中央透明晶狀體使高度遠(yuǎn)視得到矯正，使得患者視力提高。

眼外傷后眼球所受損害均較為嚴(yán)重，傷口及手術(shù)切口修復(fù)需要一定的時(shí)間，因此行人工晶狀體植入術(shù)需在最后1次手術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行。以往的研究[1-2]表明外傷后眼球行玻璃體切割術(shù)后Ⅱ期植入懸吊型帶虹膜人工晶狀體較Ⅰ期植入術(shù)具有炎癥輕、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。本研究入選的所有患者均已行白內(nèi)障摘出玻璃體切割手術(shù)，術(shù)后觀察至少半年以上，植入帶虹膜人工晶狀體能取得較好的療效。在玻璃體切割后，植入人工晶狀體時(shí)對(duì)眼后段的影響小，避免了對(duì)玻璃體攪動(dòng)所引起的眼后段術(shù)源性損傷，本研究所有觀察對(duì)象在隨訪期間均未發(fā)生玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)前后UCVA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后視力逐步提高，術(shù)后6個(gè)月UCVA與術(shù)前比較，42眼均提高，但仍有超過(guò)半數(shù)患者(52.3%)UCVA仍<0.3，其可能由以下幾個(gè)因素所致：(1)患眼多合并復(fù)雜的眼前、后節(jié)損傷，如角膜、角鞏膜緣、房角損傷，以及玻璃體脫出、眼內(nèi)出血、黃斑囊樣水腫、視神經(jīng)挫傷等；(2) 手術(shù)并發(fā)癥影響術(shù)后視力恢復(fù)，如鞏膜縫線固定人工晶狀體者術(shù)后多發(fā)生角膜水腫。本研究42眼術(shù)后早期均發(fā)生不同程度的角膜水腫，影響術(shù)后早期視力恢復(fù)。(3)本研究術(shù)后6個(gè)月UCVA<0.2的22眼，術(shù)后6個(gè)月驗(yàn)光發(fā)現(xiàn)其角膜散光度在3～5 D之間共有10眼。這些都提示術(shù)后UCVA不佳可能與手術(shù)切口大、角膜瘢痕及人工晶狀體偏中心有關(guān)。

目前懸吊型帶虹膜人工晶狀體植入術(shù)仍存在一些問(wèn)題，有待進(jìn)一步研究和探討：(1)帶虹膜人工晶狀體體部大、材料脆，其植入手術(shù)具有不同一般后房型人工晶狀體的并發(fā)癥，如手術(shù)切口較大，術(shù)后角膜散光嚴(yán)重；(2)前房炎性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，黃斑發(fā)生囊樣水腫的危險(xiǎn)性高等；(3)經(jīng)鞏膜縫線固定人工晶狀體，術(shù)后仍可發(fā)生人工晶狀體偏位、傾斜等[3-5]；(4)帶虹膜人工晶狀體植入術(shù)后繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率高于普通后房型人工晶狀體植入術(shù)[6-7]。許多文獻(xiàn)報(bào)道，帶虹膜人工晶狀體植入術(shù)后，眼壓升高是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，需要通過(guò)藥物或手術(shù)的手段來(lái)加以解決，甚至有無(wú)法控制的報(bào)道[8-10]。其可能與術(shù)中人工晶狀體損傷房角結(jié)構(gòu)有關(guān)[11]。本研究中18例患者均出現(xiàn)一過(guò)性眼壓增高，6例患者術(shù)后早期出現(xiàn)急性眼壓增高，需藥物控制。術(shù)后早期高眼壓可能與術(shù)中注入較多的黏彈劑及術(shù)后眼內(nèi)炎癥有關(guān)。隨著黏彈劑的代謝及眼內(nèi)炎癥的控制，眼壓會(huì)逐步恢復(fù)正常；術(shù)后晚期的高眼壓主要和房角功能受損有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于虹膜嚴(yán)重缺損合并外傷性無(wú)晶狀體眼行玻璃體切割術(shù)后，Ⅱ期手術(shù)植入懸吊型帶虹膜人工晶狀體具有并發(fā)癥少、方便、美容及耐受性好等特點(diǎn)。術(shù)后密切隨訪觀察，積極控制并發(fā)癥，多數(shù)患者可獲得良好的手術(shù)療效。

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