劉文蘭 劉意 盧志霞

隱斜視是當(dāng)一眼被遮蓋或者兩眼分別注視不同目標(biāo)時(shí)，眼睛偏離正位軸的趨勢[1]。一般來講，絕大多數(shù)人都有隱斜視，因此無特殊癥狀者無需進(jìn)行任何處理。但是當(dāng)隱斜量和融合儲(chǔ)備之間的關(guān)系失調(diào)時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)頭痛、復(fù)視、視力模糊等視疲勞癥狀，此時(shí)隱斜視便是一種失代償狀態(tài)，一般將其定義為聚散系統(tǒng)障礙。在對(duì)存在聚散系統(tǒng)障礙的患者進(jìn)行處理時(shí)，方便、有效的隱斜視測量方法顯得至關(guān)重要。面對(duì)諸多的隱斜視測量方法，不少學(xué)者曾對(duì)其進(jìn)行比較，但多是僅針對(duì)不同方法之間測量數(shù)據(jù)大小的比較[2-3]，很少有人對(duì)隱斜視的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。任何一種測量方法都是為制定治療方案所服務(wù)的，因此能否直接應(yīng)用到處方制定中是評(píng)價(jià)某種測量方法優(yōu)劣的有效性指標(biāo)。本研究試圖比較由隱斜視測量值計(jì)算所得的試驗(yàn)性棱鏡處方與實(shí)際棱鏡處方的差異，來尋找有效的隱斜視測量方法。

1 資料與方法

1.1一般資料于2012年9月至12月期間隨機(jī)選取西安醫(yī)學(xué)院大學(xué)生32名，其中男13人，女19人，年齡17～20(18.3±1.2)歲，右眼等效球鏡度數(shù)為(-4.27±2.13)D，左眼等效球鏡度數(shù)為(-5.09±2.27)D，屈光參差(0.59±0.61)D。試驗(yàn)前取得32名學(xué)生的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)聚散系統(tǒng)障礙患者診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，要求同時(shí)滿足：①隱斜視量與融合儲(chǔ)備之間不滿足Sheard準(zhǔn)則或11準(zhǔn)則；②存在視疲勞癥狀；③遮蓋試驗(yàn)中，遮蓋后(或多次遮蓋后)眼睛由偏斜位回到正位的速度較慢和(或)不能回歸正位；(2)存在屈光不正，矯正方式為框架眼鏡者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在眼部器質(zhì)性病變者；(2)有眼外傷史、屈光手術(shù)史、角膜塑型鏡配戴史、全身性疾病史及任何家族遺傳病史者；(3)存在視網(wǎng)膜抑制或異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)者；(4)屈光不正矯正方式為角膜接觸鏡、眼內(nèi)鏡者。

1.2試驗(yàn)過程

1.2.1試驗(yàn)前準(zhǔn)備試驗(yàn)過程中室內(nèi)保持安靜。采集受試者姓名、性別、年齡、戴鏡史、眼病史、家族史等；使用裂隙燈及直接眼底鏡對(duì)受試對(duì)象進(jìn)行眼部常規(guī)檢查以排除眼部器質(zhì)性病變者；用遮蓋法排除顯性斜視病例；Worth 4點(diǎn)燈排除單眼抑制、無融合功能者；Titmus立體圖排除立體視覺不良者。采用標(biāo)準(zhǔn)視疲勞定量分析問卷(visual quality scale,VQS)[4]對(duì)各受試者進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容主要涉及被調(diào)查者是否存在視疲勞自覺癥狀及癥狀發(fā)生的頻率，VQS評(píng)分<75分者為視疲勞患者，納入試驗(yàn)對(duì)象。

1.2.2屈光檢查用Topcon RM8800電腦驗(yàn)光儀、TopconVT-10綜合驗(yàn)光儀(配合TopconACP8投影儀)對(duì)受試者進(jìn)行屈光矯正(眼前5 m)，正鏡霧視法放松調(diào)節(jié)。

1.2.3隱斜視檢查分別使用Von Graefe法、加遮蓋Von Graefe法、Maddox rod法及加遮蓋Maddox rod法對(duì)各受試者進(jìn)行遠(yuǎn)距(眼前5 m)及近距(眼前40 cm)隱斜視的檢查。各種方法的試驗(yàn)先后順序隨機(jī)，每個(gè)受試者測試的總時(shí)間約為1.5 h，受試者于每種方法測量之間至少休息20 min，每種方法檢查前使用視網(wǎng)膜動(dòng)態(tài)檢影法檢查受試者的調(diào)節(jié)反應(yīng)，以確保各受試者在各方法檢查中調(diào)節(jié)狀態(tài)一致。

其中Von Graefe法放綜合驗(yàn)光儀置入遠(yuǎn)用屈光不正全矯鏡片后，左眼放置10△BI旋轉(zhuǎn)棱鏡、右眼放置6△BU旋轉(zhuǎn)棱鏡，出示受試者最佳矯正視力上一行的單個(gè)視標(biāo)，以每秒2△的速度轉(zhuǎn)動(dòng)左眼前的旋轉(zhuǎn)棱鏡直至分離的上下視標(biāo)垂直對(duì)齊，此時(shí)左眼前棱鏡的度數(shù)即為隱斜量。

Maddox rod法放綜合驗(yàn)光儀置入遠(yuǎn)用屈光不正全矯鏡片后，左眼前置入白色Maddox rod輔助鏡片、右眼開放，以筆燈為視標(biāo)，并以每秒2△的速度轉(zhuǎn)動(dòng)左眼前的旋轉(zhuǎn)棱鏡直至白線穩(wěn)定的穿過筆燈，旋轉(zhuǎn)棱鏡度數(shù)即為隱斜量。

“加遮蓋”[5]的操作是在接近測量終點(diǎn)時(shí)使用遮擋板多次遮蓋被檢者一眼，令被檢者在去除遮蓋瞬間來判斷測量終點(diǎn)。

1.2.4融合范圍的檢查綜合驗(yàn)光儀BI/BO棱鏡法測量各受試者融合范圍。

1.3棱鏡處方的制定試驗(yàn)性棱鏡處方的制定方法：利用Sheard準(zhǔn)則確定外隱斜患者的試驗(yàn)性棱鏡處方，計(jì)算公式為：試驗(yàn)性棱鏡度=2/3隱斜視量-1/3融合儲(chǔ)備量；利用11準(zhǔn)則確定內(nèi)隱斜患者的試驗(yàn)性棱鏡處方，計(jì)算公式為：試驗(yàn)性棱鏡度=(隱斜視量-負(fù)融合范圍BI恢復(fù)值)/2。

實(shí)際棱鏡處方的制定方法：各受試者配戴置入試驗(yàn)性棱鏡處方的試鏡架后，用交替遮蓋法觀察眼位的運(yùn)動(dòng)速度及狀態(tài)，調(diào)整棱鏡度直至眼球回歸正位時(shí)較為快速、平滑，此時(shí)即為受試者的實(shí)際棱鏡處方。

1.4數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用單樣本K-S檢驗(yàn)法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)由隱斜視測量值計(jì)算所得的試驗(yàn)性棱鏡處方與實(shí)際棱鏡處方之間進(jìn)行相關(guān)分析，且二者間的差異采用配對(duì)檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布采用配對(duì)t檢驗(yàn)，否則采用配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.14種隱斜視測量方法間測量值的比較4種不同隱斜視測量方法在遠(yuǎn)距及近距下隱斜視的測量結(jié)果詳見表1。遠(yuǎn)距時(shí)，Von Graefe法測量值較Maddox rod法測量值更偏外隱斜，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.493，P=0.000)；Von Graefe法及Maddox rod法配合遮蓋時(shí)，隱斜視測量結(jié)果均偏大，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Von Graefe法與加遮蓋Von Graefe法：t=-5.203,P=0.000；Maddox rod法與加遮蓋Maddox rod法：t=-6.313,P=0.000)。

近距時(shí)，Maddox rod法測量值較Von Graefe法測量值更偏外隱斜，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.709，P=0.011)；Von Graefe法及Maddox rod法配合遮蓋時(shí)，隱斜視測量結(jié)果均偏大，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Von Graefe法與加遮蓋Von Graefe法：t=-8.747,P=0.000；Maddox rod法與加遮蓋Maddox rod法：t=-3.304,P=0.002)。

表1 4種方法隱斜視測量結(jié)果

2.24種隱斜視測量方法試驗(yàn)性棱鏡處方與實(shí)際處方的比較32例受試者使用Von Graefe法、加遮蓋Von Graefe法、Maddox rod法、加遮蓋Maddox rod法計(jì)算所得的試驗(yàn)性棱鏡處方分別為3.984△±1.417△、4.516△±1.459△、3.500△±1.391△、4.297△±1.453△，實(shí)際棱鏡處方值為3.936△±1.441△。其中由Von Graefe法測量值計(jì)算所得的試驗(yàn)性棱鏡處方與實(shí)際棱鏡處方的相關(guān)性最高(r=0.979,P=0.000)，其余3種方法與實(shí)際棱鏡處方相關(guān)程度由高到低依次為加遮蓋Von Graefe法、加遮蓋Maddox rod法、Maddox rod法。且Von Graefe法所得的試驗(yàn)性棱鏡處方更接近于實(shí)際棱鏡處方(t=-0.902,P=0.374)，其余3種方法所得的試驗(yàn)性棱鏡處方與實(shí)際棱鏡處方之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表2 實(shí)際棱鏡處方與4種方法所得試驗(yàn)性棱鏡處方的比較

3 討論

近年來隱斜視越來越引起國內(nèi)眼科醫(yī)師的關(guān)注，但更多地仍然是著眼于測量，少有人能夠真正重視隱斜視的治療。作為評(píng)價(jià)雙眼視功能的重要指標(biāo)，隱斜視對(duì)雙眼視功能異常的診斷和治療起著重要的作用[6]，其測量結(jié)果直接與聚散系統(tǒng)障礙的診斷及治療處方的確定密切相關(guān)[7]，因此隱斜視的準(zhǔn)確測量顯得尤為重要。

國內(nèi)外傳統(tǒng)的隱斜視測量方法主要有Von Graefe法、Maddox rod法、Maddox Wing法、Thorington法、Modified Thorington法及同視機(jī)法等，近年來出現(xiàn)了諸如OPTIC3500、OPTIC4500及基于光機(jī)電一體化技術(shù)的便攜式自動(dòng)電子隱斜視檢查儀等[8]新型儀器，Moon等[9]還設(shè)計(jì)了一種可用于電腦和手機(jī)的隱斜視測量方法，實(shí)現(xiàn)了患者簡便、快速地自查隱斜視，無論怎樣修正儀器設(shè)備，其基本原理與傳統(tǒng)方法無異。關(guān)于不同隱斜視測量方法測量值的差異以及可重復(fù)性的比較，一直以來存在著爭議。有學(xué)者認(rèn)為各種隱斜視測量方法測量值之間并無明顯差異[10]，但也有不少學(xué)者認(rèn)為差別較大[11-12]。

Hirsch等[2]認(rèn)為最理想的隱斜測量方法應(yīng)該同時(shí)具備可重復(fù)性和有效性，Rainey等[13]認(rèn)為Modified Thorington法的可重復(fù)性較好，但由于該設(shè)備在國內(nèi)臨床中使用較少，且崔耀珍等[14]研究認(rèn)為在常用隱斜視測量方法中Von Graefe法和Maddox rod法的可重復(fù)性較強(qiáng)，因此本研究就Von Graefe法和Maddox rod法及其配合“遮蓋”后的有效性進(jìn)行分析。所謂有效性是指某種隱斜測量方法的測量結(jié)果與患者的實(shí)際情況的相近程度[15]，由于目前無法對(duì)眼軸的真實(shí)位置進(jìn)行測量，故一直以來缺少對(duì)隱斜視的有效性研究[10]。Morgan[16]認(rèn)為隱斜視測量的有效性取決于檢查者的主觀判斷。隱斜視測量的最終目的是制定合理有效的治療處方，因此本試驗(yàn)以測量值能否直接應(yīng)用到處方制定中作為判斷隱斜視測量方法是否有效的指標(biāo)。隱斜視的治療方法有屈光修正、棱鏡處方及視覺訓(xùn)練等，棱鏡處方是隱斜視治療的根本方法，屈光修正與視覺訓(xùn)練的判定結(jié)果均是在棱鏡處方的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，因此本試驗(yàn)以棱鏡處方來評(píng)價(jià)不同隱斜視測量方法的有效性。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示全部受試者為外隱斜患者，這與以往的研究[17]結(jié)果相似，即外隱斜的發(fā)病率較高。且試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在遠(yuǎn)距隱斜視測量中Maddox rod法的測量結(jié)果較Von Graefe法偏內(nèi)隱斜(t=5.493，P=0.000)；而在近距，Von Graefe法較Maddox rod法的測量結(jié)果偏內(nèi)隱斜(t=-2.709，P=0.011)。隱斜視測量的基本原理是利用各種手段消除雙眼融合以暴露偏離的眼位，從而得到隱斜視度數(shù)。Von Graefe法是利用棱鏡對(duì)光線的偏折作用來改變一眼的成像位置，從而達(dá)到分離兩眼物像、消除融合的目的，Maddox rod法則是通過改變一眼物像的形狀來消除雙眼融合。造成不同方法測量值不一的原因，可能是由于一方面Von Graefe法與Maddox rod法消除融合的程度不同[18]，另一方面Von Graefe法與Maddox rod法均為主觀測量方法[19]，測量結(jié)果的精確性依賴于受試者對(duì)測試視標(biāo)位置的主觀判斷，不同檢查方法所使用測試視標(biāo)的類型、形狀、大小不同，造成人眼對(duì)不同方法中測試視標(biāo)的敏感性不同。

本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)根據(jù)Von Graefe法測量值計(jì)算所得的棱鏡處方與實(shí)際棱鏡處方的相關(guān)性最高(r=0.979,P=0.000)。隱斜視治療的原則并非矯正患者所有的隱斜量，而是在患者真實(shí)的用眼情況下，矯正融合所無法彌補(bǔ)的那部分隱斜量，因此，測量環(huán)境最接近于真實(shí)用眼環(huán)境的方法可能即是最有效的隱斜視測量方法。

Maddox rod是由半透明的圓柱形玻璃管制成，相比Von Graefe法，被檢者透過Maddox rod所看到的目標(biāo)更接近于真實(shí)情況，似乎Maddox rod法是較好的隱斜視測量方法。但在試驗(yàn)中有部分被檢者報(bào)告自我感覺線條較點(diǎn)光源更靠近被檢者，這與Grosvenor[20]的研究結(jié)果一致，其發(fā)現(xiàn)點(diǎn)光源通過Maddox Rod鏡片形成光線后人眼對(duì)其位置的定位有所差異。可能正是因?yàn)檫@種受試者對(duì)測試視標(biāo)位置主觀感知的偏差，造成在遠(yuǎn)距隱斜視測量中Maddox rod法的測量結(jié)果較Von Graefe法偏內(nèi)隱斜。

近距隱斜視測量試驗(yàn)中，我們發(fā)現(xiàn)部分受試者在試驗(yàn)測試過程中出現(xiàn)視標(biāo)左右漂移的情況，這可能是由于受試者調(diào)節(jié)不穩(wěn)定造成的集合不穩(wěn)定。因此在測量近距隱斜視時(shí)，必須使調(diào)節(jié)保持在相對(duì)穩(wěn)定的條件下，這就需要測量視標(biāo)能夠較好地刺激被檢者的調(diào)節(jié)功能。試驗(yàn)中Von Graefe法較Maddox rod法的測量結(jié)果偏內(nèi)隱斜，這可能是因?yàn)镸addox rod法所用測量視標(biāo)——筆燈對(duì)調(diào)節(jié)的刺激不足[12]，而Von Graefe法使用的被檢者最佳矯正視力上一行“E”字視標(biāo)能較好地刺激被檢者的調(diào)節(jié)，其所聯(lián)動(dòng)的調(diào)節(jié)性集合則彌補(bǔ)了一部分外隱斜量。這與Casillas等[21]的研究結(jié)果相一致。因此可以說，Von Graefe法所使用的視標(biāo)更為有效。

Kertesz等[22]認(rèn)為在隱斜視測量時(shí)周邊視野很難避免，這將引發(fā)殘余融合而影響隱斜視測量值。因此Wong等[6]推崇在測量時(shí)加入“遮蓋”動(dòng)作來徹底消除自主性集合。本試驗(yàn)中Von Graefe法和Maddox rod法配合遮蓋后隱斜視測量值的確都偏大，且加入遮蓋后制定的棱鏡處方值比實(shí)際值偏大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(加遮蓋Von Graefe法與實(shí)際棱鏡處方：t=-7.292,P=0.000；加遮蓋Maddox rod法與實(shí)際棱鏡處方：t=-4.243,P=0.000)。這可能是因?yàn)橐环矫?，加遮蓋的操作通常是在去除遮蓋的瞬間詢問被檢者兩分離視標(biāo)的位置關(guān)系，但在這一瞬間人眼尚來不及對(duì)所加的棱鏡進(jìn)行反應(yīng)；另一方面，在真實(shí)用眼情況下，人眼總是試圖利用一切視覺信號(hào)來動(dòng)用融合以彌補(bǔ)眼位的偏離，在對(duì)隱斜視進(jìn)行治療時(shí)并不需要對(duì)全部隱斜量進(jìn)行矯正，只需要矯正融合不足以彌補(bǔ)的那部分眼位偏斜，而“遮蓋”動(dòng)作過度消除了自主性集合，是在極端的條件下測量所得的眼位偏斜量，實(shí)則是對(duì)真實(shí)用眼情況的破壞。因此，為更好地制定治療處方，隱斜視測量時(shí)不應(yīng)使用加遮蓋法。

綜上所述，以被檢者最佳矯正視力上一行視標(biāo)作為注視視標(biāo)、且不配合“遮蓋”動(dòng)作的Von Graefe法是最有效的隱斜視檢查方法，能夠較好地應(yīng)用到處方制定中。

1 Evans Bruce JW.Pickwell’s binocular vision anomalies[M].Netherlands:Elsevier Medicine,2007:58,61-63.

2 Hirsch MJ,Bing LB.The effect of testing method on values obtained for phoria at 40 centimeters[J].AmJOptomArchAmAcadOptom,1948，25(9):407-416.

3 Maples WC,Savoy RS,Harville BJ,Golden LR,Hoenes R.Comparison of distance and near heterophoria by two clinical methods[J].OptomVisDev,2009,40(2):100-106.

4 Wick B,Gall R,Yothers T.Clinical testing of accommodative facility:PartⅢ.Masked assessment of the relation between visual symptoms and binocular test results in school children and adults[J].Optometry，2002,73(3):173-181.

5 王海英,趙堪興,姚進(jìn),陳麗萍.馬氏翼、馬氏桿和VonGraefe測試定量檢查隱斜結(jié)果的比較分析[J].天津醫(yī)藥,2006,34(9):669-670.

6 Wong EP，F(xiàn)ricke TR，Dinardo C.Interexaminer repeatability of a new，modified prentice card compared with established phoria test[J].OptomVisSci,2002,79(6):370-375.

7 Sanker NI，Prabhu A，Ray A.A comparison of near-dissociated heterophoria tests in free space[J].ClinExpOptom,2012,95(6):638-642.

8 劉彬,閆冬梅.基于光機(jī)電一體化技術(shù)的便攜式自動(dòng)電子隱斜視檢查儀[J].廣西質(zhì)量監(jiān)督導(dǎo)報(bào),2008,(12):44-46.

9 Moon BY，Park SY，Cho HG.Repeatability and reliability of a new phoria test using flashed and auto-flashed presentation[J].JKoreanOphOptSoc，2012,16(4):418-424.

10 Schroeder TL，Rainey BB，Goss DA，Grosvenor TP.Reliability of and comparisons among methods of measuring dissociated phoria[J].OptomVisSci,1996,73(6):389-397.

11 Goss DA，Moyer BJ，Teske MC.A comparison of dissociated test phoria findings with von Graefe phorometry and modified Thorington testing[J].JBehavOptom,2008,(19):145-149.

12 Lee SH,Park SY,Kim SY，Lee DY，Kim KK，Son JS,etal.Repeatability of new phoria test using color chart and color filter[J].JKoreanOphOptSoc,2010,14(2):269-274.

13 Rainey BB，Schroeder TL，Goss DA，Grosvenor TP.Inter-examiner repeatability of heterophoria tests[J].OptomVisSci,1998,75(10):719-726.

14 崔耀珍,高祥璐,張艷龍,劉文蘭.不同隱斜測量方法可重復(fù)性的比較[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,8(1):115-117.

15 Gary DF.Primer of epidemiology[M].New York:McGraw-Hill，1987:26-33.

16 Morgan MW Jr.The reliability of clinical measurements with special reference to distance heterophoria[J].AmJOptomArchAmAcadOptom,1955,32(4):167-179.

17 Leone JF，Cornell E，Morgan IG，Mitchell P，Kifley A，Wang JJ，etal.Prevalence of heterophoria and associations with refractive error，heterotropia and ethnicity in Australian school children[J].BrJOphthalmol，2010,94(5):542-546.

18 Gurbal N，Damari D.Four methods of phoria testing evaluated in a clinical setting[J].Optometry,2005,76(6):364.

19 Newman-Toker DE，Rizzo JF 3rd.Subjectively quantified Maddox rod testing improves diagnostic yield over alternate cover testing alone in patients with diplopia[J].JClinNeurosci,2010,17(6):727-730.

20 Grosvenor TP.Primary care optometry[M].3rd ed.Boston:Butterworth-Heinemann，2007:309-313.

21 Casillas E，Rosenfield M.Comparison of subjective heterophoria testing with a phoropter and trial frame[J].OptomVisSci,2006，83(4):237-241.

22 Kertesz AE，Kertesz J.Wide-field fusional stimulation in strabismus[J].AmJOptomPhysiolOpt,1986,63(3):217-222.