呼氣末二氧化碳分壓及動(dòng)脈二氧化碳值在心肺腦復(fù)蘇中的作用

黃進(jìn)杰

·論著·

呼氣末二氧化碳分壓及動(dòng)脈二氧化碳值在心肺腦復(fù)蘇中的作用

黃進(jìn)杰

目的 研究呼氣末二氧化碳分壓 (PETCO2)及動(dòng)脈二氧化碳值在心肺腦復(fù)蘇 (CPR)中在臨床意義。方法 監(jiān)測(cè) 31 例院內(nèi)心跳驟停患者心肺腦復(fù)蘇開(kāi)始至 30 min 內(nèi)的 PETCO2值及 CPR 后 10～15 min 動(dòng)脈血二氧化碳值的變化。結(jié)果 存活出院的 11 例和死亡的 27 例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。結(jié)論 PETCO2可作為心肺復(fù)蘇預(yù)后的一種監(jiān)測(cè)指標(biāo) , 配合動(dòng)脈血二氧化碳值對(duì)判斷心肺腦復(fù)蘇預(yù)后有更好的指導(dǎo)意義。

心肺腦復(fù)蘇；呼氣末二氧化碳分壓；動(dòng)脈二氧化碳值；預(yù)后

2005 年心肺復(fù)蘇指南推薦把 PETCO2作為心肺腦復(fù)蘇的有用的具有預(yù)見(jiàn)性的無(wú)創(chuàng)監(jiān)護(hù)手段 , 此后不斷有人對(duì)此進(jìn)行研究 , PETCO2與動(dòng)脈血二氧化碳分壓 (PACO2)的相關(guān)性在基礎(chǔ)研究及臨床研究報(bào)道上都得到了證實(shí) , 陳旭巖等［1］研究將復(fù)蘇 20 min PETCO2水平 10 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)作為閾值時(shí) ,所有復(fù)蘇失敗者均未超過(guò)此水平 ,而所有復(fù)蘇成功者均超過(guò)此閾值,其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均是 100%,故而將 PETCO2監(jiān)測(cè)作為評(píng)價(jià)心肺復(fù)蘇預(yù)后的指標(biāo)已成為研究的熱點(diǎn)。2011 年始 , 作者對(duì)臨床工作中是否以 10 mm Hg 為值進(jìn)行了研究 , 試圖探討最佳值 , 以作為臨床復(fù)蘇的指導(dǎo)指標(biāo)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇所有院內(nèi)急診科發(fā)生的心跳呼吸驟停的患者 31例 , 外傷者除外。年齡最小 26歲 , 最大 84歲 , 平均年齡為 (58±7.4)歲。疾病有心肌梗死 13例 , 腦出血為 8例 ,重癥心肌炎 1例 , 呼吸衰竭 5例 , 不明原因 4例。所有患者均能夠 5 min內(nèi)完成氣管插管及持續(xù)心臟按壓 , 常規(guī)使用除顫儀及腎上腺素等復(fù)蘇藥物。

1. 2 方法

1. 2. 1 將紅外線檢測(cè)儀與氣管導(dǎo)管末端連接 , 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其PETCO2的變化 , 記錄 (0、3、5、10、15、20、25、30 min)值 ,取其平均值 , 同時(shí)抽取 CPR后 10~15 min的股動(dòng)脈血進(jìn)行二氧化碳值檢測(cè)。

1. 2. 2 臨床判斷標(biāo)準(zhǔn) 心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)為自主循環(huán)恢復(fù)界定為能夠檢查到自主的搏動(dòng)或測(cè)量到血壓(平均動(dòng)脈壓>60 mm Hg), 腦復(fù)蘇成功的標(biāo)準(zhǔn)為復(fù)蘇后是否瞳孔散大、對(duì)光反射消失和 72 h內(nèi)角膜反射消失。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SAS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 ( x-±s)表示 , 采用 t檢驗(yàn) , 比較均值間的差異 , 變量數(shù)據(jù)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)單位計(jì)算平均值 , P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)復(fù)蘇后是否瞳孔散大、對(duì)光反射消失和 72 h 內(nèi)角膜反射消失分為存活及死亡兩組 ：PETCO2值在 (33.0±2.1) mm Hg 者 11 例 , 動(dòng)脈二氧化碳總值為 (23.1±2.2)mmol/L, 存活好轉(zhuǎn)出院 ；而 PETCO2值為 (27.8±9.1)mm Hg, 動(dòng)脈二氧化碳 總 值 為 (15.1±3.5)mmol/L 者 共 有 20 例 ,均 死 亡 , 兩 組 間關(guān)系見(jiàn)表1 ；死亡組 20 例中根據(jù)復(fù)蘇后 24 h 死亡時(shí)間分為PETCO2值 (23.7±3.2)mm Hg、動(dòng)脈二氧化碳總值 (14.2±2.2) mmol/L(13 例 )和 PETCO2值 (38.2±5.8)mm Hg、動(dòng)脈二氧化碳 總 值 (17.5±1.8)mmol/L(7 例 )兩 組 , 結(jié) 果 見(jiàn) 表2 ；這 表 明PETCO2均值 ＜23 mm Hg 和動(dòng)脈二氧化碳總值均值 ＜14 mmol/ L 時(shí)復(fù)蘇成功的可能性極小 ；而 PETCO2值過(guò)低 (＜23 mm Hg)同時(shí)動(dòng)脈二氧化碳總值均數(shù) ＜14 mm Hg 時(shí)幾乎無(wú)一成功 ；無(wú)論 PETCO2值如何 , 當(dāng)維持動(dòng)脈二氧化碳總值 >17 mmol/L 時(shí)對(duì)復(fù)蘇是有利的。

表1 兩組 PETCO2值及動(dòng)脈二氧化碳總值間的關(guān)系

表1 兩組 PETCO2值及動(dòng)脈二氧化碳總值間的關(guān)系

注 ：存活組和死亡組組間相比 , PETCO2值 P＜0.05, 動(dòng)脈二氧化碳總值 P＜0.001

結(jié)果 例數(shù) PETCO2(mm Hg) 動(dòng)脈二氧化碳總值 (mmol/L)存活組 11 33.8±2.1 23.1±2.2死亡組 20 27.8±9.1 15.1±3.5 t 2.140 6.845

表2 死亡組間 PETCO2值及動(dòng)脈二氧化碳總值間的關(guān)系

表2 死亡組間 PETCO2值及動(dòng)脈二氧化碳總值間的關(guān)系

注 ：兩組間對(duì)比 , PETCO2值 P＜0.01, 動(dòng)脈二氧化碳總值 P＜0.001

結(jié)果 例數(shù) PETCO2(mm Hg) 動(dòng)脈二氧化碳總值 (mmol/L) 24 h內(nèi)死亡 13 23.7±3.2 14.2±2.2 24 h后死亡 7 38.2±5.8 17.5±1.8 t -7.282 -3.392

3 討論

2005 國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南提到 , 匯總主要臨床研究共計(jì) 744 例心跳驟停接受 CPR 和氣管插管的病例 ,其最高的 PETCO2水平均 ＜10 mm Hg, 這些患者即使接受很規(guī)范的 CPR, 預(yù)后也非常差 , 陳旭巖［1］等研究指出 , PETCO2值 ＜10 mm Hg 時(shí) , 其心肺復(fù)蘇成功率幾乎為零。研究后發(fā)現(xiàn) , 其結(jié)果與文獻(xiàn)臨床中以 PETCO2值 ＜10 mm Hg 為閾值來(lái)判斷是否放棄繼續(xù)搶救的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同 , 作者認(rèn)為 PETCO2值應(yīng)該更高 , 研究的例數(shù)雖然不多 , 從表1, 2 中可以看出 ,當(dāng) PETCO2值 ＜23 mm Hg, 動(dòng)脈二氧化碳總值 ＜14 mmol/L 時(shí) ,心肺復(fù)蘇成功率低 , 其死亡率極高 , 24 h 內(nèi)死亡率占總死亡的 65%。在所有死亡病例中 , 雖經(jīng)積極措施干預(yù)的患者 30 min 內(nèi)無(wú)一例患者的 PETCO2均值 ＜10 mm Hg, 即使患者已經(jīng)無(wú)復(fù)蘇可能 , 只要改變按壓頻率、深度、通氣效率 , 患者的PETCO2值均能夠 ＞10 mm Hg, 如果以經(jīng)過(guò)規(guī)范的 CPR 后 30 min 患者無(wú)自主循環(huán)和呼吸恢復(fù) , 瞳孔對(duì)光反射消失作為放棄搶救的標(biāo)準(zhǔn) , 此時(shí)間內(nèi)患者的 PETCO2值是 ＞10 mm Hg 的 ,顯然早期復(fù)蘇時(shí)是不能以 PETCO2值 ＜10 mm Hg 來(lái)作為參考值的［2］。應(yīng)該重新確定一個(gè)閾值 , 作為復(fù)蘇的指導(dǎo) , 因?yàn)閷?shí)際臨床工作中 , 當(dāng)患者已經(jīng)無(wú)復(fù)蘇可能時(shí) , 由于各種原因還需要花費(fèi)大量的人力物力對(duì)患者進(jìn)行干預(yù) , 目前恰恰是想找到一個(gè)理想的、無(wú)創(chuàng)的、便捷的監(jiān)測(cè)方法 , 能準(zhǔn)確及時(shí)地讓醫(yī)護(hù)人員預(yù)斷出復(fù)蘇的可能性和放棄干預(yù)的指標(biāo)。PETCO2監(jiān)測(cè)是一種無(wú)創(chuàng)性可連續(xù)監(jiān)測(cè)的方法 , 具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單和反應(yīng)快等優(yōu)點(diǎn) , 在麻醉中和危重患者搶救中的使用已日益廣泛［3］, PETCO2值作為心肺復(fù)蘇的預(yù)判作用 , 許多文獻(xiàn)都有報(bào)道 ,但是缺乏大規(guī)模的臨床研究 , 也無(wú)統(tǒng)一的判斷指標(biāo)。傳統(tǒng)判斷心肺復(fù)蘇預(yù)后的指標(biāo)是瞳孔對(duì)光反射消失和 72 h 內(nèi)角膜反射消失提示預(yù)后不良 , 但是對(duì)心跳暫停后早期預(yù)后的評(píng)估沒(méi)有明顯的特異性。其他多個(gè)變量與預(yù)后不良相關(guān) , 如年齡、性別、病因、心律失常的種類 (如室顫或心搏驟停 ), 心跳停止時(shí)間 , CPR 開(kāi)始時(shí)間 , 體溫和最初的格拉斯哥結(jié)果評(píng)分等。但臨床應(yīng)用中以上因素互相影響 , 沒(méi)有將其完善為一套評(píng)分系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)［4］。作者在研究過(guò)程中想預(yù)斷出復(fù)蘇的可能性和放棄干預(yù)的指標(biāo) , 由于病例尚不多 , 考慮醫(yī)療條件及技術(shù)原因 , 尚不能以 ＜23 mm Hg 為標(biāo)準(zhǔn)閾值 , 但是研究結(jié)果卻得出一個(gè)提示 , 如果當(dāng)復(fù)蘇中的患者 PETCO2值持續(xù) ＜23 mm Hg時(shí) , 應(yīng)引起高度重視 , 尋找出 PETCO2值下降的原因 , 如按壓頻率、深度、通氣效率等并及時(shí)糾正。因?yàn)榧词够颊咭呀?jīng)無(wú)復(fù)蘇可能 , 只要改變按壓頻率、深度、通氣效率 , 患者的PETCO2值多能升高 , PETCO2值的變化受通氣和循環(huán)的影響較大 , 有研究表明心輸出量 (cardiac output, CO)和 PETCO2存在明確的相關(guān)性 , PETCO2可以作為心肺復(fù)蘇時(shí)胸外按壓有效性的指標(biāo)并預(yù)測(cè)自主循環(huán)恢復(fù)［5］, 所以只要提供良好有效的按壓及通氣 , 其 PETCO2值是可以相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi) ＞23 mm Hg的 , 如果改變按壓頻率、深度、通氣效率患者 PETCO2值依然 ＜23 mm Hg, 從表1、2 中可以看出 , 患者幾乎無(wú)復(fù)蘇可能 ,即使心肺復(fù)蘇恢復(fù)了循環(huán) , 患者腦復(fù)蘇成功的幾率也幾乎為零 , 24 h 內(nèi)死亡率極高 , 極少數(shù)患者會(huì) 24 h 后死于多器官功能障礙或成為植物人給社會(huì)及家屬帶來(lái)無(wú)盡的負(fù)擔(dān) , 所以以PETCO2值 ＜10 mm Hg 作為終止復(fù)蘇的指標(biāo) , 顯然不現(xiàn)實(shí)。所以 PETCO2值只能作為一個(gè)心肺復(fù)蘇的預(yù)后的預(yù)判指標(biāo)而不能作為終止復(fù)蘇的指標(biāo) , 但是如果配合其他檢測(cè)指標(biāo)情況又不同。作者抽取 CPR 后 10～20 min 內(nèi)的動(dòng)脈二氧化碳總值作為參考 , 發(fā)現(xiàn)當(dāng)動(dòng)脈二氧化碳總值 ＜14 mmol/L, 而 PETCO2值 ＜23 mm Hg 時(shí) , 患者 24 h 死亡率很高 , 意味著其復(fù)蘇的可能性極低 ；而 PETCO2值在 27～37 mm Hg 間及動(dòng)脈二氧化碳總值在 18～25 mmol/L 間時(shí) , 患者復(fù)蘇成功的可能性最大 , 復(fù)蘇后的腦神經(jīng)損害最小。而 PETCO2值 ＞37 mm Hg, 動(dòng)脈二氧化碳總值 ＜18 mmol/L 時(shí) , 患者預(yù)后亦不良。原因可能是 ：心跳驟停后 , 由于機(jī)體在心跳驟停時(shí)可能發(fā)生呼吸性和代謝性酸中毒 , 所以在恢復(fù)血流后血液中積聚很多 CO2。提供有效按壓使循環(huán)恢復(fù) , 循環(huán)血量明顯增多 , 肺通氣 /灌注 (V/Q)失調(diào)改善 , PETCO2迅速升高 , 所以在所有復(fù)蘇患者中 , 開(kāi)始時(shí)的 PETCO2值均是增高的 , 不同的是 , 死亡組的 PETCO2很快下降。但是如果 PETCO2持續(xù)升高 , 而動(dòng)脈二氧化碳總值下降 , 說(shuō)明有過(guò)度呼吸及患者代謝下降可能。因?yàn)?PETCO22 值反映的是肺部的氣體交換情況 , 動(dòng)脈二氧化碳總值反映的是體內(nèi)細(xì)胞的代謝情況。動(dòng)脈二氧化碳總值低 , 表明體內(nèi)細(xì)胞代謝下降或停止 , 反映出患者心跳呼吸停止后的器官功能的下降及停止 , 此類患者多見(jiàn)于老年、伴有系統(tǒng)器官損害或心跳呼吸停止時(shí)間長(zhǎng)的患者 , 此時(shí) PETCO2值持續(xù)升高 , 提示V/Q 嚴(yán)重失調(diào) , 患者機(jī)體代謝嚴(yán)重混亂 , 體內(nèi)有大量 CO2積聚 , 其后果是腦內(nèi)酸中毒、腦水腫及一系列生化改變 , 直至腦死亡 , 此類患者最終也是復(fù)蘇失敗或患者預(yù)后不良的。只有 PETCO2值維持 27～37 mm Hg 間及動(dòng)脈二氧化碳總值維持18～25 mmol/L 間的患者其復(fù)蘇成功的可能性最大。

總之 , PETCO2可作為心肺復(fù)蘇預(yù)后的一種監(jiān)測(cè)指標(biāo) ,配合動(dòng)脈血二氧化碳值對(duì)判斷心肺腦復(fù)蘇預(yù)后有更好的指導(dǎo)意義。

［1］陳旭巖 ,馮莉莉 ,劉娟 ,等 .潮氣末二氧化碳分壓評(píng)價(jià)心跳驟停者心肺復(fù)蘇的預(yù)后 .中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志 , 2007, 2(3):132-134.

［2］劉瑛琪 ,錢方毅 . 2005 年美國(guó)心臟學(xué)會(huì) (AHA) 心肺復(fù)蘇與心血管急救指南解讀 (五 ) 心臟驟停的處理 .中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志 , 2007(1):31-34.

［3］周明 ,周明華 ,周石連 .潮氣末二氧化碳分壓在機(jī)械通氣中的應(yīng)用價(jià)值 .中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué) , 2007, 19(2):115-116.

［4］唐雪 ,王瑞蘭 .腦復(fù)蘇預(yù)后判斷研究進(jìn)展 .內(nèi)科急危重癥雜志 , 2011,17(1):44-46.

［5］Kolar M, Krizmaric M, Klemen P, et al. Partial pressure of end tidal carbondioxide successful predicts cardiopulmonary resuscitation in the field: a prospectiveobservational study. Crit Care, 2008,12(5):115.

Effect of end-tidal carbon dioxide partial pressure and arterial carbon dioxide value in cardiopulmonary resuscitation

HUANG Jin-
jie. Department of Emergency, Guigang Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Orthopaedic Hospital, Guigang 537100, China

Objective To study the clinical significance of end-tidal carbon dioxide partial pressure(PETCO2) and arterial carbon dioxide value in cardiopulmonary resuscitation(CPR). Methods Monitored the value of PETCO2from the beginning of CRP to within 30 min of 31 patients with cardiac arrest and change of the arterial carbon dioxide value in 10-15 minutes later after CRP. Results In 11 discharged patients and 27 died patients, the comparative difference was statistically significance(P＜0.05). Conclusion PETCO2can be a monitoring index of prognostic CRP, cooperating the value of arterial carbon dioxide gives a better guiding significance to the judgment of prognostic CRP.

Cardiopulmonary resuscitation; End-tidal carbon dioxide partial pressure; Arterial carbon dioxide; Prognosis

2014-04-21］

廣西貴港市科技開(kāi)發(fā)項(xiàng)目 (項(xiàng)目編號(hào) ：1205004)

537100 廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院急診科