馬 倩， 董旭南

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救中心， 烏魯木齊 830054)

胸痛是急診患者中比較常見(jiàn)的主訴，有研究顯示胸痛患者可占全部急診患者數(shù)的5%[1]。胸痛的病因多種多樣，心源性胸痛患者占有相當(dāng)大的比例。急診科接診的胸痛患者中心源性胸痛所占比例高達(dá)45%[2]。故如何快速鑒別缺血性胸痛和非缺血性胸痛并給予恰當(dāng)?shù)奶幚韺?duì)于減少急診科擁堵現(xiàn)象、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。

臨床研究表明心肌梗死溶栓療法危險(xiǎn)評(píng)分(TIMI危險(xiǎn)評(píng)分)方法對(duì)于甄別急性冠脈綜合征(ACS)患者并進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)和判斷預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值[3]。萊文征(也稱(chēng)為手掌示意征)是鑒別患者胸痛性質(zhì)的一種方法，該法簡(jiǎn)單實(shí)用。具體檢查方法是當(dāng)患者被問(wèn)及用患者的手指出胸痛的地方時(shí)，如果患者用數(shù)根手指、拳頭或手掌示意胸部的疼痛部位和范圍，這種情況就稱(chēng)為萊文征，提示心臟缺血性胸痛。若患者用1根手指指出疼痛部位，往往就不是缺血性胸痛，患者的危險(xiǎn)性自然要小[4]。TIMI危險(xiǎn)評(píng)分方法是基于大規(guī)模臨床試驗(yàn)人群而制定的，遠(yuǎn)近研究顯示，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分可作為入院時(shí)床旁定量分析非ST段抬高型心肌梗死(USTEMI)患者危險(xiǎn)分層與臨床預(yù)后的一種方便、實(shí)用的方法,研究較多。萊文征系一癥狀學(xué)表現(xiàn)，需要由于在急診室滯留的短暫的時(shí)間內(nèi)評(píng)估就診患者病情主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖檢查等客觀依據(jù)，而評(píng)價(jià)患者癥狀學(xué)的主觀評(píng)估往往被醫(yī)務(wù)人員忽略，所以本研究將萊文征與TIMI危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)合與單獨(dú)運(yùn)用TIMI危險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行比較，探討2種方法在急性胸痛患者篩選急性冠脈綜合征的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月-2013年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救中心門(mén)診以胸痛及胸痛等同癥狀(依據(jù)2007年ACC/AHA不穩(wěn)定型冠心病心絞痛和非ST抬高心肌梗死治療指南劃分標(biāo)準(zhǔn)[5])主訴就診且入院治療患者171例，患者年齡>18歲，從胸痛發(fā)病至就診時(shí)間在48 h以?xún)?nèi)。所有患者均能完成TIMI危險(xiǎn)評(píng)分記錄、萊文征檢測(cè)、冠脈造影(金標(biāo)準(zhǔn))檢查及完善相關(guān)檢查明確診斷。

1.2TIMI危險(xiǎn)評(píng)分[6]以下變量符合為1分，不符合為0分，總分7分：(1)年齡≥65歲；(2)至少有3項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因子(高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史)；(3)既往有冠脈病病史；(4)就診時(shí)心電圖ST段移位；(5)最近24 h內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作；(6)過(guò)去7 d內(nèi)使用過(guò)阿司匹林；(7)血清心肌標(biāo)志物升高。

1.3研究方法入選患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組81例(TIMI危險(xiǎn)評(píng)分+萊文征陽(yáng)性)與對(duì)照組90例(TIMI危險(xiǎn)評(píng)分)，制定統(tǒng)一的調(diào)查表，內(nèi)容包括：患者TIMI危險(xiǎn)評(píng)分的記錄、患者萊文征陰性與陽(yáng)性結(jié)果、患者急診科的初步診斷、入院后的確定診斷。根據(jù)患者的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分值，將其分成低分組(0～2分)、中分組(3～4分)與高分組(5～7分)，在3個(gè)分值段比較單獨(dú)應(yīng)用TIMI危險(xiǎn)評(píng)分及聯(lián)合TIMI危險(xiǎn)評(píng)分和萊文征陽(yáng)性對(duì)急性冠脈綜合征(ACS)篩查率的比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有資料使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，不同TIMI危險(xiǎn)評(píng)分分值段內(nèi)，試驗(yàn)組與對(duì)照組胸痛患者患ACS篩查率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較入選的患者共171例，其中試驗(yàn)組男性48例(59.26%)，女性33例(40.74%)；對(duì)照組男性43例(43.78%)，女性47例(52.22%),試驗(yàn)組平均年齡47.3歲，對(duì)照組平均年齡49.4歲。危險(xiǎn)因素包括吸煙史、糖尿病史、冠心病史、高脂血癥史、高血壓病史，攜帶危險(xiǎn)因素的試驗(yàn)組與對(duì)照組患者經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.257,P>0.005)，兩組的干擾因素基本排除，具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基本資料比較(n/%)

2.2試驗(yàn)組與對(duì)照組ACS發(fā)生率的比較171例胸痛患者中，90例患者通過(guò)TIMI危險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)過(guò)入院后完善相關(guān)檢查后有54例患者明確診斷急性冠脈綜合征，81例患者通過(guò)TIMI危險(xiǎn)評(píng)分及萊文征聯(lián)合進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)入院后完善相關(guān)檢查后有56例患者明確診斷為急性冠脈綜合征，將TIMI危險(xiǎn)評(píng)分劃為低分組(0～2分)、中分組(3～4分)與高分組(5～7分)患者TIMI危險(xiǎn)評(píng)分值從第一組上升至第三組，試驗(yàn)組與對(duì)照組篩選的陽(yáng)性率也隨之增加，見(jiàn)圖1。

圖1 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分聯(lián)合運(yùn)用萊文征后發(fā)生ACS的情況

2.2.1 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分低分組(0～2分) 用試驗(yàn)組方法13例，3例診斷為急性冠脈綜合征，發(fā)生率為23.08%。用對(duì)照組方法11例，2例診斷為急性冠脈綜合征，發(fā)生率為18.18%。兩者進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

2.2.2 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分中分組(3～4分) 用試驗(yàn)組方法27例，20例診斷為急性冠脈綜合征，發(fā)生率為74.07%。用對(duì)照組方法33例，17例診斷為急性冠脈綜合征，發(fā)生率為51.52%。兩者進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.2.3 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分高分組(5～7分) 用試驗(yàn)組方法41例，33例診斷為急性冠脈綜合征，發(fā)生率為80.49%。用對(duì)照組方法46例，35例診斷為急性冠脈綜合征，發(fā)生率為76.09%。兩者進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2 低分組(0～2分)中試驗(yàn)組與對(duì)照組篩查急性冠脈綜合征(ACS)率的比較

表3 中分組(3～4分)中試驗(yàn)組與對(duì)照組發(fā)生急性冠脈綜合征(ACS)的比較

表4 高分組(5～7分)中試驗(yàn)組與對(duì)照組發(fā)生急性冠脈綜合征(ACS)的比較

2.3TIMI危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)合萊文征后與冠脈造影相比較在TIMI危險(xiǎn)評(píng)分不同分組內(nèi)運(yùn)用萊文征進(jìn)行比較，本研究發(fā)現(xiàn)在中分組(3～4分)內(nèi)，運(yùn)用萊文征結(jié)合TIMI危險(xiǎn)評(píng)分篩選ACS的效果偏好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.411,P=0.036)，故選擇中分組(3～4分)患者，運(yùn)用萊文征結(jié)合TIMI危險(xiǎn)評(píng)分篩選ACS與金標(biāo)準(zhǔn)冠脈造影結(jié)果相比較(注：由于前期所有的患者萊文征均有記錄，前期對(duì)照組的萊文征記錄隱藏)，運(yùn)用新方法診斷ACS的敏感性為86.84%，特異性為90.91%(P=0.000)，見(jiàn)表5。

表5 萊文征結(jié)合TIMI危險(xiǎn)評(píng)分篩選ACS與冠脈造影結(jié)果的比較/例

3 討論

TIMI危險(xiǎn)評(píng)分是根據(jù)Elliott等[6]在大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中對(duì)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者近期發(fā)生死亡或缺血等嚴(yán)重心血管事件中危險(xiǎn)分層的一種預(yù)后評(píng)估的方法。其7項(xiàng)預(yù)測(cè)因子的變量均可以在急診科短時(shí)間內(nèi)獲得，目前常用于心血管內(nèi)科對(duì)于非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的預(yù)后評(píng)估，并有研究認(rèn)為T(mén)IMI危險(xiǎn)評(píng)分在心肌梗死患者中冠狀動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)[7-9]，Hess[10]的研究通過(guò)對(duì)17 265例胸痛患者進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分與心臟事件的累積發(fā)生率密切相關(guān)。國(guó)外Pollack[11]也曾應(yīng)用TIMI危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)急性胸痛患者發(fā)生缺血性胸痛的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于鑒別胸痛的病因具有重要意義。萊文征系一種臨床表現(xiàn)，是當(dāng)發(fā)生胸痛時(shí)，如果患者用數(shù)根手指、拳頭或手掌示意胸部的疼痛部位和范圍，這種情況就稱(chēng)為萊文征陽(yáng)性，提示心臟缺血性胸痛。若患者用1根手指指出疼痛部位為萊文征陰性，萊文征的機(jī)理是缺血性胸痛沒(méi)有明確的范圍界線和確切地點(diǎn)，這種痛是模糊的，而用一根手指指出的疼痛往往是局限于某一點(diǎn)，這種情況多見(jiàn)于局部病變。檢查萊文征是鑒別患者胸痛性質(zhì)的一種方法，該法非常簡(jiǎn)單，無(wú)需設(shè)備，在任何場(chǎng)所都可以使用。本研究將2種篩選急性冠脈綜合征的方法結(jié)合進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示單獨(dú)運(yùn)用TIMI危險(xiǎn)評(píng)分，隨著分值越高，急性冠脈綜合征的發(fā)生率越高，符合在TIMI II B試驗(yàn)中[12-14]的結(jié)論，隨著TIMI危險(xiǎn)積分的增加，患者近期(14 d內(nèi))心臟事件(所有原因死亡、首次發(fā)生或復(fù)發(fā)心肌梗死、或需要緊急血運(yùn)重建的嚴(yán)重復(fù)發(fā)性缺血)發(fā)生率也增加，結(jié)合萊文征后，隨著分值的增高，急性冠脈綜合征的發(fā)生率也逐漸增高。

本研究將TIMI危險(xiǎn)評(píng)分劃為低分組(0～2分)、中分組(3～4分)與高分組(5～7分)，試驗(yàn)組與對(duì)照組在3個(gè)分值組內(nèi)ASC發(fā)生率的比較顯示，低分組與高分組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合應(yīng)用萊文征檢查未見(jiàn)明顯優(yōu)勢(shì)。分析原因,患者往往病情較輕，在配合醫(yī)師完成萊文征檢查時(shí)對(duì)胸痛的感覺(jué)可能存在主觀上表述不清情況，而且此時(shí)TIMI危險(xiǎn)評(píng)分得分偏低；而在當(dāng)患者病情重，ACS癥狀典型，患者對(duì)于自己的胸痛感受真實(shí)，多數(shù)患者萊文征陽(yáng)性，此時(shí)患者的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分也偏高，故低分組與高分組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在中分組(3～4分)患者中，運(yùn)用萊文征后，急性冠脈綜合征的發(fā)生率比單獨(dú)運(yùn)用TIMI危險(xiǎn)評(píng)分的發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將這種新手段與冠脈造影術(shù)這一金指標(biāo)相比較后，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用新方法診斷ACS的敏感性為86.84%，特異性為90.91%，診斷符合率為88.33%(P<0.05)，故此方法與金標(biāo)準(zhǔn)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于診斷急性冠脈綜合征有一定的參考價(jià)值，可以在門(mén)診較快地從胸痛患者初步甄別ACS，但仍需要金標(biāo)準(zhǔn)來(lái)驗(yàn)證。

本研究在小樣本中初步評(píng)估了運(yùn)用萊文征結(jié)合TIMI危險(xiǎn)評(píng)分能在TIMI危險(xiǎn)評(píng)分中分值內(nèi)增加急性冠脈綜合征的甄別性，由于該研究樣本量偏少，而且該設(shè)計(jì)在中分組(3～4分)中，運(yùn)用萊文征結(jié)合TIMI危險(xiǎn)評(píng)分甄別ACS與金標(biāo)準(zhǔn)冠脈造影甄別ACS進(jìn)行比較的過(guò)程中未充分分析該組入選患者的干擾因素，結(jié)果尚待大宗樣本的試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，如果在設(shè)計(jì)方面充分分析了患者的干擾因素，而且結(jié)果能夠得到進(jìn)一步證實(shí)，則認(rèn)為T(mén)IMI危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)可增加患者癥狀學(xué)的描述，并附相應(yīng)值，增加該工具對(duì)急性胸痛危險(xiǎn)分層的效益。

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