丁小亮

右室高位室間隔部與心尖部起搏對老年心室收縮同步性和心功能的影響研究

丁小亮

目的 對比右室高位室間隔部與心尖部起搏對老年心室收縮同步性和心功能的影響 , 為尋找新的起搏位點(diǎn)提供依據(jù)。方法 符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者 40 例 , 隨機(jī)分為右室高位室間隔 (HRVS)組和右室心尖部 (RVA)組 , 分別采用電極右室高位室間隔部植入與心尖部植入起搏治療 , 對比兩組患者心室起搏比例、起搏房室間期 (PAVI)、QRS 波群形態(tài)和時(shí)限 (QRSd)、左室與右室射血前時(shí)間差值 (LRVPEI)、室間隔與左室后壁收縮延遲時(shí)間 (SPWMD)、左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)。結(jié)果 3 個(gè)月后 QRSd、LRVPEI、SPWMD 比較 , 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；1 年后 , 兩組患者 QRSd、LRVPEI、SPWMD、LVEF 分?jǐn)?shù)比較 , 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。結(jié)論 HRVS 起搏更好地改善了心室間及心室內(nèi)電和機(jī)械活動(dòng)的同步性 , 改善了心功能 , 未來可能成為更好的起搏位點(diǎn)。

右室高位室間隔；右室心尖部；心室收縮同步性；心功能

對于嚴(yán)重心動(dòng)過緩性心律失常的患者 , 安裝心臟起搏器是必不可少的治療措施 , 無論是單腔、雙腔 , 還是心室起搏 ,其安裝的部位均位于右室心尖部。近幾年有研究稱 , 安裝于正常的心室激動(dòng)順序相反 , 對左心室收縮的協(xié)調(diào)性產(chǎn)生負(fù)作用 , 尤其對心功能不全或處于邊緣狀態(tài)的患者更為不利［1］。為此 , 本研究選在 HRVS 安裝起搏器 , 并與 RVA 安裝進(jìn)行對比 , 比較兩種安裝方案對患者心功能和左心室收縮同步性的影響 , 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取 2009 年 1 月 ～ 2012 年 12 月來本院就診的病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者 40 例 , 所有的患者均符合并同意行永久性雙腔心臟起搏器植入術(shù)。其中男 22 例 , 女 18例 , 平均年齡 (64.6±6.5)歲 , 心功能Ⅰ級 19 例 , Ⅱ級 15 例 ,Ⅲ 級 6 例 , QRSd(97.38±7.59)ms、LRVPEI(8.89±6.46)ms、SPWMD(77.35±18.35)ms、LVEF(59.45±6.45)%。 排 除 有 瓣 膜性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、急性和陳舊性心肌梗死病史及嚴(yán)重肺部疾病、結(jié)締組織病、內(nèi)分泌疾病和腎功能不全病史的患者。按手術(shù)的先后順序隨機(jī)分為 RVA 組 (20 例 )和 HRVS組 (20 例 ), 兩組患者的性別、年齡、心功能分級及 QRSd、LRVPEI、SPWMD、LVEF 分 數(shù) 比 較 , 差 異 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 (P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 心室電極的植入方法 植入的電極為 Medtronic 公司生產(chǎn)的 Medtronic5076 主動(dòng)電極。RVA 組的患者按照常規(guī)心室電極植入的方法進(jìn)行電極植入。HRVS組的患者則先在利用J 形鋼絲將電極送至右室流出道處后對 J 形鋼絲的末端進(jìn)行塑形 , 使其末端 2 cm 向后彎曲并于鋼絲的平面呈 70°左右的角度。J 形鋼絲塑性成功后 , 重新置入 , 并在 X 線和心電監(jiān)護(hù)的指導(dǎo)下將電極置于肺動(dòng)脈瓣與右室心尖部的中上 1/3交界處 , 調(diào)整頭端的位置 , 使電極頭端在 T4水平 , 心電圖顯示Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的主波方向向下 , Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)主波方向向上 ,胸前導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形［2］, 表示植入成功。

1. 3 觀察指標(biāo) 檢測兩組患者術(shù)后 3 個(gè)月及 1 年的心室起搏比例、PAVI、QRSd、LRVPEI、SPWMD、LVEF 分?jǐn)?shù)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 ( x-±s)表示 , 采用 t檢驗(yàn) ；計(jì)數(shù)資料以率 (%)表示 , 采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 個(gè)月后 , 兩組患者的心室起搏比例、PAVI、LVEF 比較 ,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；QRSd、LRVPEI、SPWMD 比較 ,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；1 年后 , 兩組患者的心室起搏比例、PAVI 比較 , 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；QRSd、LRVPEI、SPWMD、LVEF 分?jǐn)?shù)比較 , 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

表1 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

注 ：3 個(gè)月后與 RVA 組比較 ,aP＜0.05 ； 1 年后與 RVA 組比較 ,bP＜0.01

觀察指標(biāo) H R V S 組 ( n = 2 0 ) R V A 組 ( n = 2 0 )術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年心室起搏比例 ( % ) 7 3 . 7 1 ± 1 7 . 3 4 7 4 . 7 6 ± 1 7 . 5 1 7 2 . 3 5 ± 1 7 . 8 3 7 3 . 7 4 ± 1 5 . 3 6 P A V I ( m s ) 1 9 8 . 4 5 ± 1 8 . 4 8 1 9 9 . 3 6 ± 1 7 . 5 7 1 9 7 . 3 5 ± 1 8 . 7 3 1 9 8 . 5 8 ± 1 7 . 4 3 Q R S d ( m s ) 1 4 5 . 9 4 ± 1 2 . 4 5a 1 4 7 . 4 6 ± 1 3 . 5 6b 1 5 7 . 3 5 ± 1 5 . 3 6 1 6 2 . 4 5 ± 1 5 . 7 3 L V E F ( % ) 5 8 . 6 8 ± 6 . 7 8 5 5 . 6 7 ± 5 . 7 4b 5 7 . 8 0 ± 6 . 5 7 5 0 . 3 4 ± 6 . 5 4 L R V P E I ( m s ) 3 3 . 5 6 ± 1 2 . 1 1a 3 8 . 3 4 ± 1 5 . 4 1b 4 0 . 9 8 ± 1 2 . 4 6 5 1 . 3 4 ± 1 5 . 6 7 S P W M D ( m s ) 1 2 1 . 0 8 ± 1 8 . 8 1a 1 2 8 . 4 5 ± 2 0 . 1 1b 1 3 1 . 3 7 ± 2 1 . 5 9 1 4 0 . 5 8 ± 1 8 . 0 3

3 討論

RVA 起搏治療長期被用在治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩性心律失常的患者身上 , 其安全性和有效性得到了臨床實(shí)踐的充分證實(shí)。但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)現(xiàn) , RVA 起搏導(dǎo)致心室間及心室內(nèi)電和機(jī)械活動(dòng)的不同步 , 室壁運(yùn)動(dòng)異常 , 左室射血分?jǐn)?shù)下降［3］, 從而影響的心功能。本研究采用 HRVS 起搏 ,并 采 用 心 室 起 搏 比 例、PAVI、QRSd、LRVPEI、SPWMD、LVEF 作為觀察指標(biāo) , 具有臨床可靠性。QRSd 的長短代表了心室除極的時(shí)間 , 越長說明心室電活動(dòng)的同步性越差。LRVPEI、SPWMD、LVEF 也是反映心室間和心室間機(jī)械活動(dòng)同步性的幾項(xiàng)重要指標(biāo) , 同時(shí)也是心臟功能檢查的觀察指標(biāo)。本研究中術(shù)后 3 個(gè)月及 1 年 , 兩組患者的評判心室電活動(dòng)的幾項(xiàng)指標(biāo)比較 , 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 , 且隨著時(shí)間的延長 HRVS 組患者的心功能越好。早在 2002 年就有動(dòng)物研究報(bào)告指出 , 長期 RVA 起搏可以導(dǎo)致心室間及心室內(nèi)電和機(jī)械活動(dòng)的不同步 , 而且可以引起起搏電極植入部位心肌血流灌注異常和室壁運(yùn)動(dòng)障礙 , 心臟作功效率下降 , 心肌耗氧量增加 , 心室重構(gòu)和心肌組織結(jié)構(gòu)的改變［4］。

綜上所述 , 與 RVA 起搏相比 , HRVS 起搏更好地改善了心室間及心室內(nèi)電和機(jī)械活動(dòng)的同步性 , 改善了心功能 , 對于未來嚴(yán)重心動(dòng)過緩性心律失常的患者 , HRVS 起搏可能代替 RVA 起搏 , 成為更好的起搏位點(diǎn)。

［1］張濤 ,商麗華 ,崔建 ,等 .右心室流出道與右心室心尖部起搏對心室收縮同步性和心功能的影響 .嶺南心血管病雜志 , 2013,19(1):28-31.

［2］曹丙峰 ,周建華 ,邵一兵 , 等 .右室高位室間隔與心尖部起搏對心室收縮同步性和心功能的影響 .中國分子心臟病學(xué)雜志 , 2011,11(3):139-142.

［3］孫長喜 . 生理性起搏研究進(jìn)展 . 中國心血管雜志 . 2008, 13(2): 136-139.

［4］Tse HF, Wong KK, Tsang V, et al. Functional abnormalities inpatients with permanent right ventricular pacing: the effects of sitesof electrical stimulation. Am Coll Cardiol, 2002(40):1451.

2014-05-14］

210015 江蘇省南京市第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院南京分院