某醫(yī)院普外科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物持續(xù)改進研究

謝少玲，張國祥，李芳君，劉永剛

某醫(yī)院普外科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物持續(xù)改進研究

謝少玲，張國祥，李芳君，劉永剛

目的 為規(guī)范醫(yī)院外科圍術期抗菌藥物預防性應用與管理，探索合理干預途徑。方法 選取普外科甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝修補術3種Ⅰ類切口手術，2011-07至2011-09的出院病例為干預前組(基線調(diào)查組)，2012-07至2012-09，以及2013-07至2013-09的出院病例為干預后1、2組，對干預前后3組預防使用抗菌藥物的合理性進行干預對照研究。結果 共調(diào)查病歷348份，2011-2013年抗菌藥物預防使用率依次為96.2%、33.6%、6.9%(P< 0. 05)。3種Ⅰ類切口手術3年的抗菌藥物預防使用率分別為：甲狀腺100%、3.8%、2.9%；腹股溝疝91.8%、55.5%、12.8%；乳腺100%、61.9%、8.7%。結論 通過制訂干預措施能有效提高醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應用水平。

Ⅰ類切口手術；圍術期；抗菌藥物；預防應用；干預

甲狀腺手術、腹股溝疝手術、乳腺手術為普外科常見的Ⅰ類切口手術。衛(wèi)生部2004年制定的《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]及2011年全國《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[2]提出，原則上Ⅰ類切口手術通常無需預防性使用抗菌藥物。但在臨床工作中，Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物現(xiàn)象極為普遍。不合理的使用抗菌藥物不僅加重患者負擔、浪費醫(yī)療資源，而且會造成細菌耐藥，甚至增加患者感染風險。為提高抗菌藥物臨床合理使用, 改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況, 我院從2011年開始對普外科甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝手術三種Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物進行干預, 探索有效干預途徑,規(guī)范我院圍術期抗菌藥物預防性應用與管理提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院普外科2011-2013年3年7、8、9月出院病歷中行甲狀腺、乳腺手術、腹股溝疝修補術病歷共348例：2011年為干預前組(基線調(diào)查組)，2012年及2013年分別為干預后1組和干預后2組。

1.2 排除標準 (1)術前已存在感染患者、多器官或多系統(tǒng)嚴重疾病患者；(2)住院期間在不同時間實施2 種手術的患者；(3)圍術期出現(xiàn)與手術無關的感染患者、術后出現(xiàn)感染的患者及病歷資料記載不全的患者等病例。

1.3 分析方法 查閱出院病歷，將患者基本信息(住院號、姓名、性別、年齡、臨床診斷、藥物過敏史、住院天數(shù)、住院費用)、手術信息(手術名稱、手術持續(xù)時間、出血量)、預防使用抗菌藥物情況(抗菌藥物品種、費用、使用時機、用法、療程、聯(lián)用情況、術中有無追加)、高危因素(手術時間、腫瘤、免疫缺陷、糖尿病、高齡、異物植入)等進行統(tǒng)計。

1.4 干預措施及實施 (1)由醫(yī)務處、感染控制科及藥劑科共同組成抗菌藥物合理應用管理小組，定期對各個科室抗菌藥物的使用情況進行抽查,每月對Ⅰ類切口圍術期預防使用抗菌藥物進行點評與分析，對不規(guī)范使用抗菌藥物的病例上報醫(yī)務處并進行公示；(2)強化抗菌藥物使用的分級管理，限制不同級別醫(yī)師抗菌藥物處方權；(3)通過專家授課、宣傳資料發(fā)放等模式加強對全院人員抗菌藥物合理使用的宣傳。第一輪干預于2012年4-5月完成，主要是對外科醫(yī)師進行抗菌藥物相關法律法規(guī)及規(guī)范性文件的培訓，第二輪干預于2013年4-5月完成，主要對第一輪干預中沒有改善的或者改善不顯著的再干預，根據(jù)衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》對不合理用藥行為進行績效工資扣罰及通報批評。

1.5 合理用藥評價 對于未使用抗菌藥的病例，評為合理；對于無適應證使用抗菌藥的病例，評為不合理。對于有適應證使用抗菌藥的病例，采用陳寧等[3]設計的評價方法：用特爾菲調(diào)查法，根據(jù)手術預防使用抗菌藥物指導原則，專門設計了含有10項的合理用藥評價量表，獲得了量表各項目的權重(特爾菲法的調(diào)查對象為資深的臨床醫(yī)師和臨床藥師)，列出了合理用藥評價量表的項目和權重，見表1。

表1 某院普外科Ⅰ類切口手術抗菌藥物合理用藥評價量表的項目和權重

2 結 果

2.1 一般情況 共抽取病歷數(shù)348份，基線調(diào)查組病例為99例，而干預后1組為119例，干預后2組為130例。3組性別、平均年齡、平均住院日、各類手術等指標對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性，見表2。

表2 某院普外科Ⅰ類切口手術3組病例清潔手術患者的一般情況對比

2.2 抗菌藥物的預防使用率 2011-2013年抗菌藥物預防使用率分別96.2%、33.8%、6.9%。每年的抗菌藥物使用率較上一年相比均下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。其中甲狀腺手術干預后1組及干預后2組的抗菌藥物使用率較基線調(diào)查組下降較多(P<0.01)。2011-2013年抗菌藥物應用均以單聯(lián)為主，且單聯(lián)比例逐年上升，干預后2組單聯(lián)達100%，見表3。

表3 某院普外科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防使用率 (n;%)

注：與基線調(diào)查組比較, ①P<0.01；與干預后1組比較，②P<0.01

2.3 抗菌藥物使用品種 基線調(diào)查組抗菌藥物使用頻次前三位的是頭孢硫脒、甲硝唑、頭孢替安。干預后1組使用頻次前三位的是頭孢硫脒、頭孢替安、奧硝唑。干預后2組使用抗菌藥物為9例，品種分布較為分散。三組抗菌藥物的使用頻次及構成比見表4。

2.4 抗菌藥物選擇時機 各用藥時機頻數(shù)及百分比見表5。以術前0.5～2 h、術后<24 h視為合理，則術前用藥時機合理所占百分比分別為38.3%、56.3%、94.6%,術后用藥時機合理所占百分比分別為8.4%、12.5%、44.4%。

表5 某院普外科Ⅰ類切口手術3組預防用抗菌藥物應用時間分布情況 (n;%)

2.5 抗菌藥物費用 三組每年平均抗菌藥物費用、平均每日抗菌藥物費用、抗菌藥物費用占住院費用比、抗菌藥物費用占藥費比均有逐年下降的趨勢，且降幅明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)見表6。

表6 某院普外科Ⅰ類切口手術3組使用抗菌藥物費用對比 ±s)

注: 與基線調(diào)查組比較, ①P<0.01；與干預后1組比較，②P<0.05

2.6 合理用藥綜合評價結果 半定量綜合評價結果用無適應證用藥百分比表示，2011-2013年無適應證用藥比例分別為93.7%(89/95)、71.4%(30/42)、55.5%(5/9)用藥合理性明顯提高。對有適應證用藥的病歷根據(jù)表1評價量表進行定量評價，2011-2013評分分別為57、71、59分。

3 討 論

本研究結果表明，我院普外科I類切口三種手術的抗菌藥物使用率均逐年下降，且降幅明顯(P<0.01)。在聯(lián)合應用方面，基線調(diào)查組(2011年)主要以第一代頭孢菌素和甲硝唑聯(lián)合使用，而且有不少病例術后無理由更換抗菌藥物品種,經(jīng)過干預后1組(2012年)聯(lián)用比例已有顯著下降，到干預后2組(2013年)雙聯(lián)比例已降為零。從感染學角度分析，清潔手術切口部位感染主要為葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)[4]，一般僅使用第一、二代頭孢菌素即可，無需聯(lián)用使用。細菌短暫接觸藥物是產(chǎn)生耐藥的重要原因，對于I類切口手術，術前用藥1次即可達到用藥目的，頻繁換藥不可取[5，6]。圍術期使用抗菌藥物品種越多，術后感染率也越高[7]。

3.1 抗菌藥物的給藥時機 從本次調(diào)查的結果發(fā)現(xiàn),2011年主要是術前未使用抗菌藥物,在手術后返回病房后才開始使用，錯過了預防感染的最佳時期。經(jīng)過干預后,醫(yī)師用藥習慣明顯改善,2012、2013年的抗菌藥物給藥時機相對2011年已經(jīng)有了明顯的好轉。

3.2 抗菌藥物費用 2012、2013年的抗菌藥物費用均比2011年明顯下降，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔。但值得注意的是費用的下降主要是由使用率下降所致，如果抗菌藥物在品種選擇上更加規(guī)范，藥品費用將進一步降低。

3.3 合理性評價 2012、2013年的無適應證用藥百分比有明顯降低,有適應證用藥的合理性評價2012年比2011年有顯著上升，合理性有所提高，主要體現(xiàn)在用藥時機的選擇和聯(lián)合用藥兩項。而2013年的評分有所下降，主要原因是2013年提取的病歷中僅有9例預防性應用了抗菌藥物，而9例中又僅有4例屬于有適應證用藥，并且在合理性評價表中藥物品種選擇的權重又占最大，4例中僅有1例使用了頭孢孟多酯，導致該年的綜合評分下降，評價的結果說明抗菌藥物管理小組對于醫(yī)師的宣傳力度不夠，醫(yī)師不僅要掌握預防使用抗菌藥物的適應證，同時還要掌握如何合理地使用抗菌藥物。

3.4 用藥品種的選擇 加酶抑制藥的使用比例仍然偏高。加酶抑制藥的復合制劑對各種革蘭陰性桿菌的作用突出，毒性低，多用于革蘭陰性桿菌的嚴重感染，用于預防手術部位感染并不具有優(yōu)勢，不能降低手術部位感染的發(fā)生率，過早及大范圍使用，反而引起細菌耐藥的增加過快，同時又增加患者費用[8-10]。2011和2012年使用頻次最高的抗菌藥物是頭孢硫脒、頭孢替安，但所占比例不高，其他各大類抗菌藥物也均有使用。

本研究結果表明，我院Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的合理性有了明顯的提高?？咕幬锸褂寐曙@著下降,雙聯(lián)百分比由40%降至0，平均抗菌藥物費用大幅降低。但目前存在的主要問題是抗菌藥物種類選擇以及用藥時機的把握。

Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物應用目的是預防術后感染，但預防術后感染的手段，更加重要的是嚴格的消毒隔離措施、術中嚴格的無菌操作、良好的術后護理等，從根本上消除手術感染的發(fā)生，這樣才能更有效、更合理地預防術后感染[11-14]。

[1] 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)發(fā)[2004]285號.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].北京:中華人民共和國衛(wèi)生部,2011.

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(2014-03-10收稿 2014-07-15修回)

(責任編輯 郭 青)

Improvement of perioperative antibiotic prophylaxis in this hospital

XIE Shaoling，ZHANG Guoxiang，LI Fangjun, and LIU Yonggang.

Department of Pharmacy, Guangdong Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Guangzhou 510507, China

Objective To standardise the antimicrobial prophylaxis(AMP)during perioperative period of surgical operations in this hospital and explore reasonable measures of intervention. Methods Patients who underwent three type I incisions in general surgery: including thyroid, breast and inguinal hermia repair surgery, were recruited. The patients dismissed from July to September of year 2011 were taken as pre-intervention group, and those in year 2012 and 2013 as post-intervention group. The rationaly of antibiolic prophylaxis between pre-intervention group and post-intervention group were compared control study. Results A total of 348 cases were investigated. The utilization rate of antimicrobial prophylaxis from year 2011 to 2013 were 96.2%, 33.6%, 6.9%, respectively. Utilization rates of antimicrobial prophylaxis in the three type I incision surgery during the three years were as follows: 100%, 3.8%, and 2.9% for thyroid surgery; 91.8%, 55.5%, and 12.8% for inguinal hermia repair surgery; 100%, 61.9%, and 8.7% for breast surgery. Conclusions The intervening measures improve effectively the reasonable use of antibiotics in clinic.

type I incision surgery ;perioperative period；antimicrobics; prophylaxis; intervention

謝少玲，本科學歷,主管藥師,E-mail:shirleyxsl@163.com

510507廣州，武警廣東總隊醫(yī)院藥劑科

劉永剛，E-mail:liuyg1999@163.com

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