王光磊，錢陽明

腦栓塞合并心房頓抑的預(yù)后及其抗凝治療

王光磊1，錢陽明2

目的 分析腦栓塞合并心房頓抑患者占房顫發(fā)生腦栓塞患者的百分率及其預(yù)后，探索其抗凝治療方案，以達(dá)到改善預(yù)后及減少復(fù)發(fā)。方法 選擇急性腦栓塞同時(shí)合并心房頓抑患者80例，隨機(jī)分為兩組，治療組42例，對(duì)照組38例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組患者在控制腦水腫，改善循環(huán)，促進(jìn)腦代謝等常規(guī)治療的同時(shí)，給予華法林2.5 mg/d，至少4周，然后繼續(xù)服用24個(gè)月。治療過程中檢測(cè)凝血系列項(xiàng)目。對(duì)照組僅常規(guī)治療同治療組，不服用華法林，口服阿司匹林100 mg/d。比較兩組患者4周后的病死率，致殘率及隨訪24個(gè)月的復(fù)發(fā)率。結(jié)果 治療組在治療4周后，病死率、致殘率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；4周后NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分比較治療組有明顯改善(P<0.05)，治療組患者復(fù)發(fā)率明顯小于對(duì)照組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 華法林抗凝治療房顫療效顯著，雖然存在出血并發(fā)癥，但在密切監(jiān)測(cè)下應(yīng)用仍比較安全，值得普及和推廣。

腦栓塞； 心房頓抑； 抗凝治療

心房顫動(dòng)(簡稱房顫)，是一種快速型房性心律失常，是臨床上最常見且具有嚴(yán)重危害的心律失常。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，恢復(fù)心房在心室充盈中的作用是房顫治療的主要方法之一。然而，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律后，并不伴有左心功能的立刻改善，認(rèn)為這可能與轉(zhuǎn)復(fù)竇律后心房無效收縮有關(guān)，并將房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律后左心房與左心耳機(jī)械功能暫時(shí)性失調(diào)及左房自發(fā)超聲顯影現(xiàn)象稱為心房頓抑[1]。腦栓塞及周圍動(dòng)脈栓塞是房顫最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為正常竇性心律者的5倍[1]。因此，有必要利用抗凝治療對(duì)腦栓塞合并心房頓抑患者進(jìn)行治療和觀察，以確定其療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取解放軍總醫(yī)院急性腦栓塞合并心房頓抑患者80例。所有患者均簽署知情同意書，采用隨機(jī)、平行對(duì)照的方法，按照心房頓抑的診斷原則分為治療組(42例)，對(duì)照組(38例)。兩組一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 腦栓塞合并心房頓抑兩組患者一般資料比較 ±s；(n;%)]

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，擬定入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有房顫病史，入選時(shí)有房顫；(2)此次發(fā)病符合腦栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)心電圖及超聲心動(dòng)圖確認(rèn)有心房頓抑。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他栓子來源所致腦栓塞患者；(2)合并嚴(yán)重心、腦血管及肺、肝、腎等全身性疾病患者；(3)合并凝血機(jī)制障礙的患者。

1.4 退出標(biāo)準(zhǔn) 患者出現(xiàn)下述任一情況時(shí)，應(yīng)退出觀察。(1)依從性差，未能完成治療；(2)治療期間出現(xiàn)其他疾病，其嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間或所需的必要治療影響到本研究的情況監(jiān)測(cè)；退出病例將被計(jì)為無效病例。

1.5 方法

1.5.1 治療方法 治療組在常規(guī)控制腦水腫、改善循環(huán)、促進(jìn)腦代謝、防治并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，給予華法林2.5 mg/d，對(duì)照組服用阿司匹林100 mg，1次/d。

1.5.2 超聲心動(dòng)圖檢查 采用配有TDI軟件的HP Sonos 5500超聲診斷儀，探頭頻率為2～4 MHz?；颊哂诜款潖?fù)律后1 d內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查。受檢者取平臥位或左側(cè)臥位，平靜呼吸。常規(guī)獲取標(biāo)準(zhǔn)心臟各切面觀的二維圖像。同步記錄心電圖。應(yīng)用心尖搏動(dòng)圖儀記錄心尖搏動(dòng)圖。將獲取的圖像全部錄像，備日后回放測(cè)量。

2 結(jié) 果

2.1 NIHSS評(píng)分及BI評(píng)分 治療組在治療4周后，病死率、致殘率(以NIHSS評(píng)分及BI評(píng)分為量化指標(biāo))分別為4.8%及9.5%，明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)，兩組治療前NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療4周后NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)及不良反應(yīng) 隨訪24個(gè)月，治療組6例(14.3%)復(fù)發(fā)，對(duì)照組16例(42.1%)復(fù)發(fā)，治療組患者復(fù)發(fā)率明顯小于對(duì)照組，兩組復(fù)發(fā)率對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組共42例，均未見嚴(yán)重出血情況發(fā)生，但有3例出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血癥狀，予維生素K1肌內(nèi)注射治療后均好轉(zhuǎn),對(duì)照組無出血現(xiàn)象。

表2 腦栓塞合并心房頓抑兩組患者病死率、致殘率比較

注：治療組為華法林治療4周后

表3 腦栓塞合并心房頓抑兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分比較 ±s)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

3 討 論

腦栓塞與心房顫動(dòng)的關(guān)系已經(jīng)得到證實(shí)。有研究資料表明，心房纖顫造成腦栓塞的危險(xiǎn)因素約為健康人群的17倍[2]。心房顫動(dòng)患者有32.2%會(huì)發(fā)生腦栓塞，心房纖顫病程越長，腦栓塞的發(fā)生率也越高。近年來觀察發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)比例的腦栓塞患者在發(fā)病入院時(shí)，表現(xiàn)為竇性心律，即心房頓抑[3]。心房頓抑是指房顫或房撲恢復(fù)竇性心律時(shí)出現(xiàn)一過性的左心房和左心耳機(jī)械功能的異常。盡管它已經(jīng)恢復(fù)竇性心律，但是由于左心耳和左心房內(nèi)血流速度仍然緩慢，可引起心房內(nèi)血栓形成及栓子脫落，增加栓塞概率。心房顫動(dòng)患者的心房頓抑發(fā)生率為38%～80%[4]。本研究選取的病例中，有54例發(fā)生心房頓抑，發(fā)生率為56.25%，與國內(nèi)外的報(bào)道基本一致。心房頓抑后栓塞已經(jīng)成為經(jīng)常發(fā)生的現(xiàn)象，是目前面臨的新課題。本研究超聲心動(dòng)圖中對(duì)左心房功能的測(cè)量及比較亦證實(shí)了心房頓抑與腦栓塞的重要關(guān)系，提示心房頓抑可能更容易發(fā)生腦栓塞事件。

本研究結(jié)果表明，法華治療4周后NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分同治療前比較有明顯改善，發(fā)病3個(gè)月后治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨診24個(gè)月后兩組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與國內(nèi)外對(duì)心房頓抑的發(fā)生機(jī)制、臨床意義與腦栓塞的關(guān)系，以及心房纖顫的抗凝治療是一致的[4,5]。對(duì)于未發(fā)生心房頓抑患者，目前已有大量結(jié)果表明可以進(jìn)行抗凝預(yù)防治療，而發(fā)生心房頓抑患者，因其特殊的病理生理意義，左心房機(jī)械功能的反常降低，使栓子更容易脫落，因此更應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行抗凝治療。抗凝藥物，首選推薦維生素K拮抗藥華法林，療效確切，服用方便。但華法林的處方率較低，原因就在于它的繼發(fā)出血不良反應(yīng)。為此，在服藥的同時(shí)應(yīng)做好國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio,INR)監(jiān)測(cè)工作。長期口服華法林者，應(yīng)根據(jù)凝血功能檢測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，使INR維持在2.5～3.0即可有效發(fā)揮抗凝的作用[6]。用藥初始每3 d監(jiān)測(cè)1次，以后每周監(jiān)測(cè)1次,穩(wěn)定后每月監(jiān)測(cè)1次。本研究中，對(duì)治療組患者維持華法林2.5 mg，1次/d，足以保證 INR在2.0～3.0。但維持該標(biāo)準(zhǔn)的用藥劑量因人而異，需根據(jù)INR的監(jiān)測(cè)值調(diào)整[7-9]。實(shí)際工作中，愿意接受華法林抗凝治療，并長期定期門診監(jiān)測(cè)INR調(diào)整劑量的患者較少。因此，與患者充分溝通，有意識(shí)地引導(dǎo)患者接受華法林治療方案，不要夸大出血風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)測(cè)難度，對(duì)臨床治療有一定的意義。

[1] Ausma J， Velden H M，Lenders M H，etal.Reverse structural and gap-junctional remodeling after prolonged atrial fibrillation in the goat[J].Circulation，2003，107(15)：2051.

[2] Cha T J, Ehrlich J R，Zhang L，etal.Atrial ionic remodeling induced by atrial tachycardia in the presence of congestive heart failure[J].Circulation，2004，110：1520-1526.

[3] Ehrlich J R，Cha T J，Zhang L，etal.Characterization of a hyperpolarizetion-activated time-dependent potassium current in canine cardiomyocytes from pulmonary vein myocardial sleeves and left atrium[J].J Physiol，2004，557：583-597.

[4] Brundel B J，Kampinga H H，Henning R H.Calpain inhibition prevents pacing.induced cellular remodeling in a HL-1 myocyte model for atrial fibrillation[J].Cardiovasc Res，2004,62:521-528.

[5] 張衛(wèi)澤，王方正，張 澍,等.心房肌縫隙連接蛋白變化與心房顫動(dòng)關(guān)系的研究[J].中華心血管病雜志，2002,30(8):503-503.

[6] Takagi M,Doi A, Shirai N，etal. Acute improvement of atrial mechanical stunning afterelectrical cardioversion of persistent atrial fibrillation: comparison between biatrial and single atrial pacing[J].Heart, 2005,91:58-63.

[7] 王艷明,張愛軍,劉濤生.正五聚蛋白3在陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者中的變化及意義[J]. 華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2013，27(4)：269-270.

[8] 鄧節(jié)喜,陳勁松,趙 蓓,等.紅景天苷對(duì)失血性休克兔心功能及血清肌鈣蛋白I水平動(dòng)態(tài)變化的影響[J]. 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012,26(5):407-410.

[9] 劉 云,王光憲,楊 華,等.多層螺旋CT血管造影與超聲心動(dòng)圖對(duì)復(fù)雜性先天性心臟病的診斷價(jià)值[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2013，27(6)：400-402.

(2014-03-12收稿 2014-06-18修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Prognosis and anticoagulant therapy observation in patients with cerebral embolism complicated by atrial stunning real fibrillation

WANG Guanglei1and QIAN Yangming2.

1.Medical School of Chinese PLA, Beijing 100853, China;2.General Hospital of Navy, Beijing 100048, China

Objective To study the percentage of cerebral embolism complicated by atrial stunning real fibrillation in patients with cerebral embolism, analyze the prognosis and anticoagulation regimens, to improve the prognosis and reduce the recurrence. Methods Patients with acute cerebral embolism and atrial stunning numbered 42, control group 38. The two groups had no significant difference in age. Patients in the treatment group were treated by controlling cerebral edema, improving circulation, promoting brain metabolism and other conventional treatment at the same time; warfarin 2.5 mg, QD, was given for at least 4 weeks, Then continued for 24 month. During the treatment, coagulation series was detected. The control group was only treated with routine as in treatment group, with out taking warfarin, but aspirin 100 mg was given. After 4 weeks, mortality, morbidity and relapse rates after followed-up for 24 months compared between the two groups of patients. Results In the treatment group, 4 weeks after treatment, the fatality rate and mutilation rate were significantly lower than those in the control group, with significant difference (P<0.01); after 4 weeks, BI NIHSS score in the treatment groups improved significantly (P<0.05), and relapse rate was significantly less than in the control group. Conclusions Warfarin therapy in the treatment of patients with atrial fibrillation has a significant effect, although there is complication of bleeding, but under close monitoring it is still relatively safe, worthy of popularization in clinical practice.

cerebral embolism; atrial stunning; anticoagulant therapy

王光磊，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:wglei1981@163.com

1. 北京100853，解放軍醫(yī)學(xué)院，2. 北京100048，海軍總醫(yī)院

錢陽明，E-mail: qymdight@sina.com

R541.4