腎動(dòng)脈支架成形術(shù)對(duì)血壓、腎功能影響及其臨床應(yīng)用價(jià)值

齊一俠，陳 兵，俞恒錫，谷涌泉

腎動(dòng)脈支架成形術(shù)對(duì)血壓、腎功能影響及其臨床應(yīng)用價(jià)值

齊一俠，陳 兵，俞恒錫，谷涌泉

目的探討腎動(dòng)脈支架成形術(shù)對(duì)患者血壓、腎功能的影響及其應(yīng)用價(jià)值。方法140例動(dòng)脈硬化性腎動(dòng)脈狹窄行腎動(dòng)脈支架成形術(shù)患者，其中男85例(60.7%)，女55例(39.3%)。年齡47～86歲，平均(67.4±9.82)歲。共施行了152條腎動(dòng)脈支架置入，12例為雙側(cè)腎動(dòng)脈分期介入治療。分析手術(shù)并發(fā)癥，隨訪患者的血壓變化、服用降壓藥物種類及血肌酐、尿素氮變化，超聲觀察支架通暢情況。結(jié)果手術(shù)成功率100%。圍術(shù)期并發(fā)癥：腎周血腫5例(3.3%)；穿刺部位血腫5例(3.3%)；術(shù)后上消化道出血2例(1.3%)。圍術(shù)期死亡1例(0.6%)。隨訪時(shí)間24個(gè)月，高血壓患者服用降壓藥種類從術(shù)前平均(2.9±1.2)種下降至(1.9±1.3)種(P<0.05)。總體上，高血壓治愈0例，改善108例(77.1%)，無(wú)效32例(22.9%)。介入手術(shù)后患者血壓有所改善[術(shù)前收縮壓(150.04±16.69)mmHg，術(shù)后(137.05±12.58)mmHg，P<0.001；術(shù)前舒張壓(81.69±12.02)mmHg，術(shù)后(79.29±8.71)mmHg，P<0.05]；133例術(shù)前腎功能正常患者術(shù)后血清肌酐尿素氮檢測(cè)低于術(shù)前水平[術(shù)前血肌酐(91.63±38.06)μmol/L，術(shù)后(87.69±40.31)μmol/L，P<0.001；術(shù)前尿素氮(5.97±1.80) mmol/L，術(shù)后(5.63±1.83) mmol/L，P<0.05]；7例術(shù)前腎功能不全患者介入治療后肌酐尿素氮水平無(wú)明顯改善。結(jié)論腎動(dòng)脈支架成形術(shù)可以使腎動(dòng)脈狹窄合并高血壓患者的血壓得以減輕或易于控制,同時(shí)有利于維持腎功能正常。

腎動(dòng)脈狹窄；支架成形術(shù)；高血壓；腎功能

腎動(dòng)脈狹窄(renal artery stenosis ，RAS)可導(dǎo)致腎血管性高血壓和缺血性腎病，自1978年Gruentzig行首例經(jīng)皮穿刺腎動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)治療腎動(dòng)脈狹窄獲得成功，介入治療已成為治療RAS的首選外科治療技術(shù)[1]。由RAS引起或共同引起的頑固性高血壓患者實(shí)施介入治療后，64%患者血壓得到控制,約79%后期腎功能穩(wěn)定[2]。很多研究證實(shí)，腎動(dòng)脈支架成形術(shù)比早期的單純球囊成形術(shù)成功率更高，再狹窄率更低，高血壓的改善率更高[3-5]，但仍有部分學(xué)者認(rèn)為藥物治療同樣具有一定療效，認(rèn)為腎動(dòng)脈支架治療意義不大[6]。針對(duì)此爭(zhēng)論，本研究對(duì)2007-01至2011-06施行腎動(dòng)脈支架成形術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，觀察患者術(shù)后血壓、降壓藥物使用狀況、腎功能變化及嚴(yán)重并發(fā)癥，探討腎動(dòng)脈支架成形術(shù)對(duì)血壓、腎功能的影響及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 共232例患者行腎動(dòng)脈支架成形術(shù)，完成隨訪并入組140例，其中男85例(60.7%)，女55例(39.3%)。年齡47～86歲，平均(67.4±9.8)歲。本組患者術(shù)前全部診斷有高血壓病，收縮壓(150.04±16.69)mmHg，舒張壓(81.69±12.02)mmHg，服用降壓藥1～5種[平均(2.9±1.2)種]。64例(45.7%)合并2型糖尿病，7例(5.0%)合并慢性腎功能不全。利用2種以上影像學(xué)診斷技術(shù)(DSA/CTA/血管彩超)診斷為動(dòng)脈硬化性腎動(dòng)脈狹窄。手術(shù)適應(yīng)證：(1)DSA檢查腎動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)75%;(2)血管彩超檢查腎動(dòng)脈狹窄>60%;(3)DSA檢查證實(shí)存在明確的逆血流夾層或斑塊剝離。

1.2 方法 患者知情同意后進(jìn)行介入手術(shù)治療。血管入路首選病變同側(cè)股動(dòng)脈，6例術(shù)前造影證實(shí)腎動(dòng)脈同腹主動(dòng)脈夾角過(guò)小(30°～45°)，選擇左腋動(dòng)脈入路。8F腎動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管配合4-5F Cobra 導(dǎo)管在Roadmap指示下選擇狹窄腎動(dòng)脈，以0.014/0.018導(dǎo)絲保護(hù)性塑型后置入腎動(dòng)脈二級(jí)分支。以大于正常腎動(dòng)脈直徑20%選擇支架口徑，依據(jù)病變范圍選擇支架長(zhǎng)度，置入球囊擴(kuò)張型支架。支架覆蓋病變血管，殘余狹窄小于30%為手術(shù)操作成功。腎功能正?；颊呤褂玫夂４荚煊皠?，腎功能不全患者或者年齡大于70歲患者使用碘克沙醇造影劑。術(shù)前3 d開始服用拜阿司匹林100 mg/d+波立維75 mg/d，術(shù)后雙藥聯(lián)用不少于6個(gè)月。如術(shù)前無(wú)抗血小板治療，術(shù)后當(dāng)天給予阿司匹林300 mg或波立維300 mg，隨后常規(guī)劑量治療。詳細(xì)記錄所有患者圍術(shù)期的相關(guān)并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)。

1.3 血壓變化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分為治愈、改善和無(wú)效[7]。治愈：停用所有降壓藥，且血壓<140/90 mmHg；(2)改善：如果所用降壓藥與術(shù)前一樣，收縮壓下降≥10%或舒張壓下降≥15%，或者收縮壓下降<10% 、舒張壓下降<15%但所用降壓藥劑量或種類比術(shù)前減少；(3)無(wú)效：治療后血壓同術(shù)前無(wú)變化，服用藥物無(wú)種類、劑量減少，達(dá)不到(1)或(2)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 腎功能變化測(cè)評(píng) 腎功能測(cè)定依照臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[7]，空腹血清肌酐(serum creatinine,SCr)測(cè)定，正常為44～133 μmol/L,如增高則視為腎功能受損或異常：(1)輕度損害,SCr為133.1～229.7 μmol/L；(2)中度損害,SCr為229.8～397.8 μmol/L；(3)重度損害, SCr 大于397.8μmol/L。

空腹血清尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)正常為[7]3.2～7.1 mmol/L，在除外蛋白質(zhì)分解或攝入過(guò)多的前提下BUN升高視為腎功能受損：(1)輕度損害(代償期),BUN為7.1～9.0 mmol/L；中度損害(失代償期),BUN為9.1～20 mmol/L；重度損害(腎衰竭期),BUN>20 mmol/L。

術(shù)后腎功能變化評(píng)價(jià)[8]：腎功能惡化定義為SCr絕對(duì)值升高超過(guò)44.2 μmol/L或相對(duì)值增加25%；BUN高于正常值。

1.5 隨訪 詳細(xì)記錄患者術(shù)前、術(shù)后臨床指標(biāo)，建立患者隨訪卡。術(shù)后每月由患者在社區(qū)門診測(cè)血壓2次。術(shù)后3、6、12個(gè)月門診復(fù)查血壓和SCr、BUN并復(fù)查血管超聲。手術(shù)1年后每6個(gè)月行腎動(dòng)脈彩色多普勒檢查及SCr、BUN生化檢查。隨訪終止時(shí)間為24個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥 全組手術(shù)操作成功率100%。共記錄到血管介入操作后并發(fā)癥46例次，其中危及生命或延長(zhǎng)患者住院日的相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥12例次。其余為穿刺部位皮下淤血、穿刺部位壓痛等，對(duì)癥處理后緩解。

2.1.1 腎周血腫 共5例(3.3%)。2例因循環(huán)不穩(wěn)定行血管造影，發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈出血并外科膠栓塞止血，2例均止血治療成功，但1例術(shù)后發(fā)生腹腔筋膜室綜合征，并發(fā)多臟器衰竭死亡(0.6%)。其余3例循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，給予停用抗血小板藥1周，并絕對(duì)臥床2周，順利出院。

2.1.2 穿刺部位假性動(dòng)脈瘤 共5例(3.3%)。動(dòng)脈瘤直徑均小于50 mm，超聲引導(dǎo)下局部壓迫30 min，加壓包扎48 h，動(dòng)脈瘤搏動(dòng)消失，血腫4～8周逐漸吸收。

2.1.3 術(shù)后上消化道出血 共2例(1.3%)。停用抗血小板藥給予內(nèi)科止血治療后緩解。

2.2 隨訪結(jié)果 232例行腎動(dòng)脈支架成形術(shù)患者中63例因患者地處偏遠(yuǎn)，無(wú)隨訪條件或不接受隨訪等被排除。計(jì)劃隨訪169例，失訪29例(失訪率17.2%)，失訪原因：(1)聯(lián)系方式或地址變更而無(wú)法聯(lián)系17例；(2)因心、腦血管意外及呼吸功能衰竭、惡性腫瘤等非腎功能相關(guān)疾病死亡共12例。其余140例完成全部隨訪(隨訪率82.8%)。

血壓及腎功能變化：隨訪時(shí)多數(shù)患者的收縮壓及舒張壓較術(shù)前有明顯降低(P<0.05)；術(shù)后血清肌酐及尿素氮檢測(cè)水平明顯降低(P<0.05，表1)。服用抗高血壓藥物種類由術(shù)前(2.9±1.2)種下降為(1.9±1.3)種(P<0.05)。高血壓治愈0例，改善108例(77.1%)，無(wú)效32例(22.9%)。

本組患者中84例按照隨訪計(jì)劃在3、6、12、18、24個(gè)月進(jìn)行術(shù)后超聲隨訪(超聲隨訪率49.7%)，隨訪期間所有腎動(dòng)脈支架通暢，無(wú)閉塞。其中支架內(nèi)再狹窄(>60%)23例，占彩超隨訪者的27.4%。20例發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)，其中8例在術(shù)后3個(gè)月時(shí)發(fā)生支架再狹窄，另有5例在術(shù)后6個(gè)月時(shí)發(fā)生支架再狹窄，7例在1年時(shí)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，3例發(fā)生在術(shù)后24個(gè)月。23例發(fā)生支架再狹窄的患者中有6例接受支架內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)，但這6例均在第二次手術(shù)后半年內(nèi)再次發(fā)生支架再狹窄。

有7例術(shù)前診斷有慢性腎功能不全，手術(shù)前SCr為(131.43±19.33μ)mol/L，隨訪時(shí)為(127.73±19.27)μmol/L；手術(shù)前BUN為(11.57±2.70) mmol/L，隨訪時(shí)為(11.03±2.54) mmol/L。

項(xiàng)目術(shù)前隨訪時(shí)差值P血壓 SP(mmHg)150．04±16．69137．05±12．5812．99<0．001 DP(mmHg)81．69±12．0279．29±8．712．400．023腎功能 血肌酐(μmol/L)91．63±38．0687．69±40．310．85<0．001 尿素氮(mmol/L)5．97±1．805．63±1．830．340．02

3 討 論

RAS是導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的原因之一。有研究顯示，腎動(dòng)脈狹窄與心肌梗死、腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)增加直接相關(guān)，對(duì)患有冠心病者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1倍，可增加心血管疾病的發(fā)病率與病死率[9,10]；動(dòng)脈硬化性腎動(dòng)脈狹窄也可發(fā)展為缺血性腎病，最終導(dǎo)致腎衰竭。因此，解除腎動(dòng)脈狹窄、改善腎臟血供應(yīng)成為阻斷心、腎功能衰退及惡化的重要手段,具有重要意義。腔內(nèi)治療技術(shù)發(fā)展迅速，1987年P(guān)almaz首次成功完成腎動(dòng)脈支架成形術(shù)，目前該技術(shù)已取代傳統(tǒng)外科手術(shù)成為RAS首選治療方法[11]。雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)腎動(dòng)脈支架的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議，包括國(guó)際性多中心研究如ASTRAL、CORAL等研究結(jié)果似乎并不支持腎動(dòng)脈支架應(yīng)用，但由于這些研究在方案設(shè)計(jì)、病例采集、多中心技術(shù)不平衡等多方面都存在著爭(zhēng)議[12]，因此臨床上對(duì)這類研究的結(jié)果應(yīng)選擇性參考。有研究顯示，在狹窄程度>60%的病例中，16%患者將在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為腎動(dòng)脈閉塞，最終喪失腎臟及功能[13]；即使應(yīng)用降壓藥物可以在一定程度上控制血壓，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗血小板、降脂藥物進(jìn)行內(nèi)科治療，但在隨訪的24個(gè)月中，患者血肌酐從123.7 μmol/L增加到176.82 μmol/L,約10%患者發(fā)展為終末期腎病，更有29%死亡[14]；Caps等[15]隨訪腎動(dòng)脈狹窄患者藥物治療3年閉塞率為35%，5年達(dá)51%。以上研究在不同角度表明藥物治療并不能滿意地控制病情發(fā)展，對(duì)手術(shù)干預(yù)腎動(dòng)脈提出了需求。我科是國(guó)內(nèi)率先開展腎動(dòng)脈支架成形治療的單位，多年來(lái)積累了大量的診療經(jīng)驗(yàn)。筆者認(rèn)為，進(jìn)行腎動(dòng)脈支架治療的首要目標(biāo)是遏制腎血流動(dòng)力學(xué)紊亂的趨勢(shì)，恢復(fù)和維持腎灌注，特別是對(duì)于老年患者，具有功能的腎單元對(duì)維持腎功能具有重要意義，因此維持腎灌注意義重大。本組隨訪時(shí)間為2年，患者超聲隨訪發(fā)現(xiàn)再狹窄率為27.4%，但全部病例腎動(dòng)脈通暢，維持血流灌注，表明腎動(dòng)脈支架在臨床上具有非常積極的作用。

本研究隨訪結(jié)果顯示，多數(shù)患者能夠減少應(yīng)用降壓藥物的種類或者劑量，使術(shù)后收縮壓和(或)舒張壓較術(shù)前明顯降低(P<0.05)。本組術(shù)前均診斷高血壓病，術(shù)后并無(wú)高血壓完全治愈病例。由于動(dòng)脈硬化為全身性疾病，患者隨著年齡增加會(huì)不可避免同時(shí)伴發(fā)原發(fā)性高血壓；但術(shù)后減少藥物及血壓更容易調(diào)控，有利于心腦血管并發(fā)癥的控制，同其他研究結(jié)果一致[16,17]。本研究中有12例隨訪患者發(fā)生非腎動(dòng)脈或腎功能直接相關(guān)死亡事件，其中心腦血管疾病相關(guān)事件為6例，因?yàn)樗劳鲎罱K是多臟器衰竭，應(yīng)判斷為多種復(fù)合病因所致，因此不在本研究?jī)?nèi)進(jìn)行討論，視為脫落病例。

本研究顯示，腎動(dòng)脈支架術(shù)后，患者SCr和BUN較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，表明腎動(dòng)脈支架成形術(shù)有利于腎功能維持。雖然同文獻(xiàn)[8]的研究一樣，筆者設(shè)定血肌酐增加25%為腎功能惡化，但實(shí)際上血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率等都無(wú)法準(zhǔn)確判斷腎功能的精確變化，至今并無(wú)更好指標(biāo)。本研究還是以血SCr和BUN的絕對(duì)值作為研究指標(biāo)，雖然受一些因素干擾，但結(jié)果顯示至少本組病例未出現(xiàn)腎功能進(jìn)一步惡化的趨勢(shì)。另外，需要關(guān)注的是介入手術(shù)對(duì)腎功能的影響。造影劑腎病是近年強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)，常用的造影劑均為高滲性，在體內(nèi)以原形由腎小球?yàn)V過(guò)而不被腎小管吸收，可導(dǎo)致腎損害。這點(diǎn)可以由手術(shù)醫(yī)師控制，對(duì)術(shù)前合并有輕度腎功能不全的患者，筆者完成一次腎動(dòng)脈支架手術(shù)的造影劑用量可以少于30 ml，并且使用與體液等滲的碘克沙醇造影劑。但無(wú)論腎功能是否正常，術(shù)前術(shù)后均采用標(biāo)準(zhǔn)水化治療，對(duì)高危病例更應(yīng)嚴(yán)格控制造影劑種類和用量，必要時(shí)可行床邊血液濾過(guò)治療1～2次。在7例腎功能不全者中，術(shù)前術(shù)后血肌酐和尿素氮差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)際上其中3例隨訪時(shí)血肌酐值恢復(fù)正常，統(tǒng)計(jì)學(xué)的無(wú)差異可能源于病例數(shù)過(guò)少。目前臨床缺乏對(duì)缺血性腎病腎功能分層判斷的指標(biāo)，通常認(rèn)為組織纖維化或壞死后無(wú)論是否血流重建，腎功能都難以恢復(fù)。因此，在目前無(wú)法判斷是否缺血性腎病進(jìn)入纖維化期的情況下，即使腎功能異常，腎動(dòng)脈支架成形的應(yīng)用仍有積極的作用。

手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也是部分學(xué)者反對(duì)進(jìn)行腎動(dòng)脈支架置入術(shù)的重要原因[18]，而通過(guò)系統(tǒng)的專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練和長(zhǎng)期的專業(yè)培養(yǎng)，并發(fā)癥的發(fā)生率是可以得到有效控制的。本組手術(shù)成功率100%，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較低。腎破裂患者均為相對(duì)早期患者，對(duì)懷疑有腎破裂者即刻選擇性造影檢查，1例為血管3處二級(jí)以下分支出血，行局部外科膠栓塞成功，術(shù)后4 h，懷疑再次出血，造影發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)2處二級(jí)以下分支出血，再次成功栓塞，但患者后腹膜血腫并發(fā)腹腔筋膜室綜合征，呼吸衰竭死亡。此患者術(shù)前3 d因下肢動(dòng)脈血栓形成，行尿激酶溶栓治療效果好，下肢動(dòng)脈再通后行左腎動(dòng)脈支架成形術(shù)。術(shù)后控制血壓不佳，2次出現(xiàn)收縮壓大于200 mmHg的血壓搏動(dòng)，筆者判斷這些綜合因素是發(fā)生嚴(yán)重后果的原因。另外，4例經(jīng)影像檢查證實(shí)腎包膜下血腫，1例行破裂血管栓塞治療，3例非手術(shù)治療后恢復(fù)，考慮為術(shù)中導(dǎo)絲控制不佳，穿破腎實(shí)質(zhì)所致。其他并發(fā)癥包括2例消化道出血病例，其中1例較嚴(yán)重，出現(xiàn)血壓波動(dòng)，1例出現(xiàn)柏油便，均非手術(shù)治療成功，可能與患者有一定的基礎(chǔ)病同時(shí)使用肝素和抗血小板治療有關(guān)。5例并發(fā)穿刺部位假性動(dòng)脈瘤，最大約30 mm×30 mm×50 mm，經(jīng)多普勒超聲證實(shí)有交通性血流，在超聲引導(dǎo)下直接壓迫30 min后加壓包扎，48 h后復(fù)查超聲交通血流全部消失，血腫均在4～8周逐漸吸收痊愈。

綜上所述，腎動(dòng)脈支架成形術(shù)是安全有效的，有利于改善患者的血壓控制及腎功能維持。另外，應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者全身情況和并發(fā)疾病，防止或減少發(fā)生并發(fā)癥。

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(2014-02-19收稿 2014-04-20-修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Renalarterystentingeffectonbloodpressure,renalfunctionandclinicalvalue

QI Yixia,CHEN Bing,YU Hengxi,and GU Yongquan.

Department of Vascular Surgery, Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University ，Beijing 100053,China

Objective140 patients with atherosclerotic renal artery stenosis who underwent stenting angioplasty were analysed retrospectively to investigate the effects on hypertension control and renal function improvement after renal artery stenting.MethodsOne hundred and forty patients who underwent renal artery stenting between January 2007 and June 2011 were followed up. Among 140 patients[85 men, 55 women, age ranged from 47 to 86 years, mean age (67.4±9.82) years],a total of 152 renal artery stents were implanted and 12 patients underwent bilateral renal artery stent implantation. Post-operative complication, blood pressure variation and various kinds of hypotensors, serum creatinine, and urea nitrogen were recorded. Renal artery sonography was also performed to investigate the patency after stenting.ResultsAll operations were successful. There were 12 peri-operative complications, 5 perireal hematomas, 5 hematomas at puncture site, 2 upper gastric hemorrhage. One patient died during peri-operative period. Follow-up for 24 months. Among patients with hypertension, kinds of antihypertensive drug decreased from 2.9±1.2 preoperatively to 1.9±1.3 postoperatively (P<0.05). After operation, patients’blood pressure also decreased [(systolic pressure (150.04±16.69)mmHg pre-operatively vs (137.05±12.58)mmHg post-operatively,P<0.001; diastolic pressure (81.69±12.02)mmHg pre-operatively v.s. (79.29±8.71)mmHg post-operatively，P<0.05)].No hypertensive patient was cured, but 108(77.1%) hypertensive patient were improved, while 32(22.9%) had no effect. In patients with normal renal function, serum creatinine and urea nitrogen decreased after stenting (pre-operative sCr (91.63±38.06) μmol/L, v.s. post-operative (87.69±40.31) μmol/L,P<0.001；pre-operative BUN (5.97±1.800 mmol/L，vs post-operative (5.63±1.83) mmol/L，P<0.05). Patients complicated by pre-operative renal insufficiency did not get benefit on renal function after interventional procedure.ConclusionsRenal artery stent implantation reduces high blood pressure in those who suffer from hypertension or be helpful for controlling blood pressure.In patients with normal renal function, glomerular filtration rate also is improved after implantation.

renal artery stenosis; stent implantation; hypertension；renal function

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金(2009-2088)

齊一俠，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:qiyixia@126.com

100053北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科

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