張 碩， 史昌乾，廖 威，朱 江，趙 巖

超聲引導(dǎo)置管引流與常規(guī)手術(shù)切開(kāi)引流治療乳腺膿腫療效比較

張 碩1， 史昌乾2，廖 威1，朱 江1，趙 巖1

目的比較超聲引導(dǎo)穿刺置管引流與常規(guī)手術(shù)切開(kāi)引流治療乳腺膿腫的臨床療效。方法選取71例乳腺膿腫患者，隨機(jī)分成超聲引導(dǎo)置管引流組(35例，簡(jiǎn)稱(chēng)置管組)和常規(guī)手術(shù)切開(kāi)引流組(36例，簡(jiǎn)稱(chēng)常規(guī)組)，對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血象恢復(fù)正常時(shí)間、疼痛評(píng)分、換藥次數(shù)、膿腔愈合時(shí)間、瘢痕長(zhǎng)度、切口外觀(guān)滿(mǎn)意度等方面進(jìn)行比較。結(jié)果置管組的手術(shù)時(shí)間(30.54±12.17) min、術(shù)中出血量(6.13±1.83) ml，均少于常規(guī)組(39.28±14.36) min, (14.27±3.25) ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01 )；兩組術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間和血象恢復(fù)正常時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；置管組在疼痛評(píng)分、換藥次數(shù)、膿腔愈合時(shí)間、瘢痕長(zhǎng)度和切口外觀(guān)滿(mǎn)意度方面明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.01)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論對(duì)液化相對(duì)完全的乳腺膿腫，經(jīng)皮置管引流可縮短療程，減輕痛苦，保護(hù)乳房美觀(guān)，值得推廣。

乳腺膿腫；超聲引導(dǎo)；經(jīng)皮置管引流

乳腺膿腫是哺乳期婦女的常見(jiàn)病、多發(fā)病，常規(guī)治療方法為膿腫切開(kāi)，膿腔內(nèi)凡士林紗條填塞引流[1]。該方法雖然治療效果較好，但切口較大，膿腔愈合緩慢，切口愈合后瘢痕明顯，嚴(yán)重者可導(dǎo)致乳房變形[2]。2007-06 至2013-09筆者對(duì)部分哺乳期乳腺膿腫患者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流，取得了滿(mǎn)意療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選自武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院普通外科接受治療的哺乳期乳腺膿腫患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單發(fā)膿腫，膿腫基本液化完全；(2)膿腔內(nèi)主要分隔≤3條，膿腔最大徑線(xiàn)≥4.0 cm；(3)膿腫無(wú)表皮破潰及溢膿；(4)術(shù)后均不要求繼續(xù)哺乳；(5)患者無(wú)糖尿病、貧血等嚴(yán)重內(nèi)科疾病。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)本研究共納入71例，年齡21～37歲，中位年齡27歲。膿腫最大10.0 cm×8.7 cm×6.9 cm，最小5.1 cm×4.5 cm×3.6 cm。單房膿腫29例，多房膿腫42例。術(shù)前向患者詳述超聲引導(dǎo)置管引流和常規(guī)手術(shù)切開(kāi)引流兩種術(shù)式，在患者知情同意的情況下隨機(jī)分成超聲引導(dǎo)置管引流組(35例，簡(jiǎn)稱(chēng)置管組)和常規(guī)手術(shù)切開(kāi)引流組(36例，簡(jiǎn)稱(chēng)常規(guī)組)。兩組間患者年齡、膿腫大小、膿腫類(lèi)型等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 按傳統(tǒng)方法于乳腺膿腫波動(dòng)最明顯處行放射狀切口[1]，止血鉗鈍性打開(kāi)并進(jìn)入膿腔，引流膿液。用示指鈍性分離膿腔分隔，用過(guò)氧化氫及生理鹽水紗布反復(fù)擦拭膿腔，并放置凡士林紗條填塞膿腔；膿腔較大時(shí)在膿腔的最低部位另加切口做對(duì)口引流。術(shù)后第2天開(kāi)始每天更換凡士林紗條，直至膿腔完全愈合。

1.2.2 置管組 術(shù)前使用超聲檢查標(biāo)記膿腔的最低點(diǎn)，在局部麻醉(或靜脈復(fù)合麻醉加穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉)下于膿腔最低點(diǎn)處做一個(gè)長(zhǎng)度約1.0 cm的切口，在超聲引導(dǎo)下由該切口置入一個(gè)直徑10 mm的腹腔穿刺器(trocar，杭州桐廬時(shí)空醫(yī)療器械公司)，抽吸膿液并計(jì)量。對(duì)于膿腔內(nèi)的分隔，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下用trocar打通分隔，進(jìn)行徹底抽吸膿液及壞死組織，然后用過(guò)氧化氫及生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，直至沖洗液基本清亮。膿腔內(nèi)留置一內(nèi)徑大于0.5 cm橡膠引流管，縫合固定橡膠管至不漏氣，將橡膠管連接無(wú)菌負(fù)壓瓶。必要時(shí)于膿腔高位點(diǎn)另置一套管針，連接輸液器進(jìn)行灌洗。每天沖洗或灌洗(采用生理鹽水每500 ml加慶大霉素8 U)膿腔3～5次，此過(guò)程需要持續(xù)3～5 d 。當(dāng)沖洗液基本清亮無(wú)殘?jiān)鼤r(shí)拔除膿腔高位點(diǎn)的套管針，維持膿腔內(nèi)的橡膠引流管負(fù)壓狀態(tài)3～5 d。如無(wú)液體引出，同時(shí)超聲探測(cè)確認(rèn)液性暗區(qū)時(shí)，即可拔出引流管后出院。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后停止哺乳，有乳汁分泌者及形成乳漏者口服回乳藥物治療，并借助吸乳器使患側(cè)乳房乳汁排空。抽出的膿液均行常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。術(shù)后輔以第三代頭孢及甲硝唑靜脈滴注，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整靜脈用藥和局部用藥。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及隨訪(fǎng) (1)手術(shù)時(shí)間；(2)術(shù)中出血量；(3)術(shù)后體溫、血象恢復(fù)正常時(shí)間；(4)疼痛評(píng)分：記錄常規(guī)組首次更換凡士林紗條和置管組首次更換傷口敷料時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分[3](visual analogue pain scales,VAS)；(5)換藥次數(shù)；(6)乳漏；(7)膿腔愈合時(shí)間；(8)切口的瘢痕長(zhǎng)度及乳房是否變形；(9)切口瘢痕美觀(guān)滿(mǎn)意度評(píng)分：采用NSS(numerical score system)評(píng)分系統(tǒng)[4]；(10)復(fù)發(fā)：治愈出院后，經(jīng)6個(gè)月隨訪(fǎng)，了解是否存在復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中引流情況 置管組35例中，20例置引流管的同時(shí)另置一沖洗管進(jìn)行灌洗，15例僅置引流管而未另置沖洗管。常規(guī)組36例中，32例采用單一切口引流，4例采用對(duì)口引流。置管組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況及療效 兩組術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間和血象恢復(fù)正常時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)；兩組術(shù)后首次換藥疼痛評(píng)分、換藥次數(shù)、膿腔愈合時(shí)間、瘢痕長(zhǎng)度和切口外觀(guān)滿(mǎn)意度方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。兩組病例術(shù)后均無(wú)殘留膿腔和瘺道形成，全部痊愈。

2.3 并發(fā)癥及復(fù)發(fā) 置管組35例中，出現(xiàn)乳漏5 例, 導(dǎo)管脫落2例，并發(fā)癥發(fā)生率20%；常規(guī)組36例中，出現(xiàn)乳漏11例，乳頭乳暈感覺(jué)障礙1 例，乳房變形2例，并發(fā)癥發(fā)生率38.89%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 3.040，P=0.081)。兩組患者隨訪(fǎng)6個(gè)月，置管組3例(8.57%)復(fù)發(fā)，常規(guī)組1例(2.78%)復(fù)發(fā)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.296，P=0.587)。

比較要點(diǎn)置管組(n=35)常規(guī)組(n=36)tP手術(shù)時(shí)間(min)30．54±12．1739．28±14．36-2．7700．004術(shù)中出血量(ml)6．13±1．8314．27±3．25-13．0500．000血象正常時(shí)間(d)3．56±1．253．79±1．31-0．7570．226體溫正常時(shí)間(h)43．46±12．3748．21±15．46-1．4320．079膿腔愈合時(shí)間(d)12．34±3．5617．54±3．63-6．0940．000疼痛評(píng)分(分)3．53±1．476．76±2．35-6．9640．000換藥次數(shù)(次)4．85±1．8113．16±3．37-12．9920．000瘢痕長(zhǎng)度(cm)1．15±0．544．07±1．78-9．4080．000滿(mǎn)意度評(píng)分(分)7．98±2．305．65±2．214．3510．000

3 討 論

乳腺膿腫是哺乳期婦女的常見(jiàn)病，尤其以初產(chǎn)婦為多見(jiàn)，常由急性乳腺炎發(fā)展所致。膿腫一旦形成，傳統(tǒng)的治療方法是于乳腺膿腫波動(dòng)最明顯處行放射狀切口[1]。此切口操作簡(jiǎn)單，引流效果好，一直受到手術(shù)醫(yī)師的青睞；但切口較大，換藥時(shí)疼痛劇烈，膿腔愈合緩慢，術(shù)后往往留下很明顯的瘢痕，嚴(yán)重者可導(dǎo)致乳房變形[2]。隨著微創(chuàng)外科治療技術(shù)的發(fā)展和現(xiàn)代女性對(duì)形體美需求的增高，微創(chuàng)治療顯得尤為重要[5，6]。本研究在超聲引導(dǎo)下對(duì)部分液化基本完全的乳腺膿腫進(jìn)行置管引流，以達(dá)到縮短療程、減輕患者痛苦、降低并發(fā)癥、保護(hù)乳房美觀(guān)的目的。

本研究結(jié)果顯示，兩組病例術(shù)后均無(wú)殘留膿腔，全部治愈，并且兩組病例術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間和血象恢復(fù)正常時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明置管引流術(shù)能夠徹底引流膿液、壞死組織碎屑和創(chuàng)面滲出液，能夠達(dá)到與放射狀切口同樣充分的引流效果，可以替代放射狀切開(kāi)引流。置管組患者在治療期間生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生嚴(yán)重出血、氣胸、血?dú)庑?、感染擴(kuò)散、乳房變形等嚴(yán)重并發(fā)癥，顯示了該治療方法的安全性。至于術(shù)后的乳漏、引流不暢、導(dǎo)管脫落等置管引流常見(jiàn)輕微并發(fā)癥，經(jīng)適當(dāng)處理均無(wú)不良后果。

超聲引導(dǎo)下置管引流治療乳腺膿腫與常規(guī)治療方法相比，具有如下技術(shù)優(yōu)勢(shì)：(1)切口小，美容效果好。置管組在局部麻醉下僅做一長(zhǎng)度約1.0 cm切口，即可達(dá)到清除壞死組織、充分引流的目的。切口愈合后皮膚瘢痕相對(duì)較小，不影響乳房的正常形態(tài)，患者對(duì)切口外觀(guān)滿(mǎn)意度高于常規(guī)組(P<0.01 )。(2)換藥次數(shù)少，痛苦小。置管引流操作簡(jiǎn)單方便，整個(gè)病程只需更換3～5次敷料(引流管或和沖洗管處敷料)，膿腔內(nèi)無(wú)敷料填塞，免除了常規(guī)組換藥時(shí)抽取與填塞紗條給患者帶來(lái)的痛苦，而且還減少了醫(yī)療工作量。(3)持續(xù)負(fù)壓引流，加速膿腔愈合。置管組的膿腔愈合時(shí)間早于常規(guī)組(P<0.01)，其主要因素之一是置管引流組采用了持續(xù)負(fù)壓引流。持續(xù)負(fù)壓可改善創(chuàng)面局部微循環(huán)，促進(jìn)組織水腫消退，抑制細(xì)菌繁殖和刺激肉芽組織生長(zhǎng)，從而加速了膿腔的愈合[7，8]，縮短了療程。(4)局部用藥，提高抗炎效果。用含有敏感抗生素的溶液沖洗膿腔，能顯著提高膿腔內(nèi)局部有效藥物濃度，直接起到殺菌作用[9]，從而加快膿腫周?chē)仔苑磻?yīng)的消退，加速膿腔的治愈[10]，并可減少全身性抗生素的使用，降低藥物不良反應(yīng)[11]。

置管引流治療乳腺膿腫的注意事項(xiàng)及應(yīng)用體會(huì)：(1)乳腺膿腫大多數(shù)都存在分隔現(xiàn)象，置管引流時(shí)可用trocar打通分隔，此操作需要在超聲引導(dǎo)下完成，超聲圖像可以較清晰地顯示膿腔內(nèi)的分隔與正常乳腺組織的空間關(guān)系，可引導(dǎo)術(shù)者確切地打通分隔，并且減少對(duì)正常乳腺組織的損傷，降低乳瘺和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。(2)膿腔沖洗和負(fù)壓封閉引流具有一定的清創(chuàng)效果，但是不能完全代替清創(chuàng)術(shù)，這是外科治療的基本原則[7]。因此本研究入選病例均為膿腫基本液化完全，膿腔內(nèi)分隔相對(duì)較少的膿腫，經(jīng)膿腔沖洗和負(fù)壓封閉引流能夠徹底清除膿液和壞死組織，達(dá)到良好的清創(chuàng)效果；而對(duì)于膿腫液化不全和分隔眾多的膿腫，應(yīng)以手術(shù)切開(kāi)徹底清創(chuàng)引流為宜。這也是本組病例取得較好療效的原因之一。(3)膿腫置管引流的效果主要取決于膿腔大小、膿液黏稠度、固狀物含量和膿腔內(nèi)分隔情況，尤其是膿腔內(nèi)的分隔，盡管可以用trocar打通分隔，但僅是孔洞樣打通，而大部分分隔不能完全斷裂，存在沖洗不徹底的可能，因而在引流期間需要定期復(fù)查超聲，必要時(shí)增加沖洗次數(shù)，或者延長(zhǎng)灌洗時(shí)間，避免形成死腔。(4)選用的引流管不易過(guò)細(xì)，筆者通常選用內(nèi)徑大于0.5 cm的橡膠管，尖端剪成魚(yú)口狀，間隔1.0 cm剪側(cè)孔，這樣可充分引流膿液和減少膿腔內(nèi)脫落壞死組織堵管的可能。負(fù)壓引流時(shí)還要經(jīng)常擠壓引流管，維持引流管內(nèi)的負(fù)壓，減少膿腔內(nèi)壞死組織引發(fā)的堵管。(5)膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)是非常必要的，隨著新的抗生素不斷面市應(yīng)用，金黃色葡萄球菌(哺乳期乳腺膿腫的最主要致病菌)出現(xiàn)了嚴(yán)重耐藥，甚至出現(xiàn)了多重耐藥[12]，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)選用敏感抗生素，可加快膿腫周?chē)仔苑磻?yīng)的消退，促進(jìn)膿腔的愈合。

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(2014-04-09收稿 2014-06-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

ComparativeStudyinthetreatmentofbreastabscessbymeansofultrasoundguidedcatheterdrainageandtraditionalsurgicaldrainage

ZHANG Shuo1，SHI Changqian2，LIAO Wei1，ZHU Jiang1，and ZHAO Yan1.

1.Department of Special Inspection, Liaoning Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces, Shenyang 110034, China; 2.Dalian Hospital of Liaoning Provincial Corps,Chinese People’s Armed Police Forces, Dalian 116013, China

ObjectiveTo compare the clinical effect of ultrasound-guided catheterization drainage and traditional surgical drainage in the treatment of breast abscess.MethodsSeventy-one patients with breast abscess were randomly divided into the ultrasound guided percutaneous catheterization drainage group (35 cases, the tube group), and the incision drainage group (36 cases, the routine operation group). The items such as operation time, amount of bleeding, body temperature, incidence of postoperative complications rates were analysed and compared between the two groups.ResultsThe operation time and the amount of bleeding of the catheter group operation was less than in the conventional group(30.54±12.17) min vs (39.28±14.36) min; (6.13±1.83) ml vs (14.27±3.25) ml. The difference was statistically significant(P<0.01). The body temperature and WBC recovering to normal during same time in the conventional therapy group were same to the percutaneous drainage group. The items in the percutaneous drainage group such as pain index, dressing time, pus cavity healing time and length of incision scar were superior to those in the conventional therapy group(P<0.01). The incidence of postoperative complications and recurrence rates in the percutaneous drainage group were similer to those in the conventional therapy group (P>0.05).ConclusionsPercutaneous catheterization drainage is a good way to treat the completely liquefacient breast abscess, which can shorten the course of treatment, relieve pain and protect the breast appearance.

breast abscess；ultrasound guided；percutaneous catheterization drainage

張 碩，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail: zhangshuowj@sohu.com

1.110034沈陽(yáng)，武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院特診科；2.116013，武警遼寧總隊(duì)大連分院

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