鄒春華，謝勇久，王 繹，明 華，黃濤金，林 爭

骨骼病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)的急性淋巴細(xì)胞白血病1例

鄒春華，謝勇久，王 繹，明 華，黃濤金，林 爭

急性淋巴細(xì)胞白血??；骨骼病變

1 病例報告

患者，男，33歲，因全身多處游走性疼痛于2012-11行X線片及CT檢查，提示頸椎、肱骨、髂骨、股骨骨質(zhì)破壞，股骨頭見小囊狀骨質(zhì)破壞( 圖1)。以多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)收入我科。骨髓穿刺涂片檢查考慮為急性淋巴細(xì)胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)。組織化學(xué)染色提示：過氧化物酶陰性，糖原染色陽性，糖原原始細(xì)胞積分高，醋酸萘酚酯酶染色陰性。流式細(xì)胞學(xué)檢查：主要可見原始細(xì)胞群、成熟淋巴細(xì)胞群和粒系細(xì)胞群，原始細(xì)胞約占有核細(xì)胞32%,表達(dá)CD34、HLA-DR、CD19、CD10和CD13(部分陽性),少數(shù)細(xì)胞表達(dá)CD20、CD38，不表達(dá)cIgM、cCG79a,不表達(dá)cCD3、CD5、CD33和cMP0。骨髓活檢：有核細(xì)胞核脂肪比值為2∶1,部分為中等偏小幼稚細(xì)胞。基因檢測提示BCR-ABL融合基因陽性。綜合診斷為B淋巴細(xì)胞系急性淋巴細(xì)胞性白血病L2(B-ALL-L2)。給予長春新堿、柔紅霉素、環(huán)磷酰胺和潑尼松聯(lián)合進(jìn)行誘導(dǎo)緩解治療，化療方案6周期，預(yù)防性鞘內(nèi)注射甲氨喋呤6次，最后一次化療完成于2013-05。轉(zhuǎn)入維持治療(甲氨喋呤和巰嘌呤與潑尼松和長春新堿交替治療)。期間于2013-01骨髓穿刺檢查僅見3%幼稚淋巴細(xì)胞，評估為緩解。2013-05骨髓穿刺檢查僅見1%幼稚淋巴細(xì)胞，評估為緩解。治療過程中患者游走性疼痛癥狀減輕，PTH 2610 ng/L ,血鈣 2121 mmol/L。2013-05 CT檢查仍示胸椎多個椎體融骨性骨質(zhì)破壞。2013-07患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，逐漸加重，給予膦酸鹽類藥物治療?；颊唛_始口服伊馬替尼。2013-08再次復(fù)查CT仍示雙側(cè)髂骨及股骨骨質(zhì)破壞(圖2)。繼續(xù)止痛及膦酸鹽類藥物治療，患者疼痛癥狀減輕。2014-04患者骨髓檢查呈示緩解。

圖1 骨骼病變?yōu)槭装l(fā)臨床表現(xiàn)的成人急性淋巴細(xì)胞白血病治療前影像

2 討 論

ALL是常見的惡性血液系統(tǒng)疾病，發(fā)病多為幼兒及青年。在成年急性白血病占15%～25%。成年ALL患者生物學(xué)特征多樣，臨床異質(zhì)性大[1]。增生的白血病細(xì)胞過氧化酶染色陰性 ,非特異性酯酶染色陰性，糖原染色陽性顆粒呈紅色粗粒狀或彌漫狀。2008世界衛(wèi)生組織將ALL歸入前體淋巴細(xì)胞腫瘤并且進(jìn)行了新的以分子生物學(xué)及遺傳學(xué)為基礎(chǔ)的分類[2]。60%以上的急性淋巴細(xì)胞白血病存在遺傳學(xué)異常，更多的患者具有能夠檢測的分子生物學(xué)及分子遺傳學(xué)異常[3]。成人ALL以多發(fā)骨骼病變?yōu)槭装l(fā)臨床主要表現(xiàn)的少有報道。本例發(fā)病時無出血，無肝、脾、淋巴結(jié)腫大等急性白血病的典型癥狀和體征，血常規(guī)無明顯異常,而以多發(fā)骨骼病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，故被誤診為MM。MM除相關(guān)靶器官損害外，骨髓中單克隆漿細(xì)胞比例≥10%和(或)組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤，另血清和(或)尿出現(xiàn)單克隆M蛋白，有利于鑒別診斷[4]。本例骨損害發(fā)生在末梢血液改變之前,而骨痛作為白血病的首發(fā)癥狀，因此X 線骨骼檢查作為輔助診斷，及時行骨髓穿刺檢有助于明確診斷。

圖2 骨骼病變?yōu)槭装l(fā)臨床表現(xiàn)的成人急性淋巴細(xì)胞白血病治療10個月后影像

白血病細(xì)胞多在紅髓豐富的部位增殖 ,故病變多發(fā)生在顱骨、 胸骨、 脊柱、 髂骨等處。當(dāng)白血病細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)異常增生、骨膜下浸潤時均可引起骨痛，X 線檢查顯示病變呈斑點狀、篩孔狀以至蟲蝕狀改變[5,6]。目前引起骨壞死確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，ALL可能通過多種機(jī)制造成的骨代謝損傷、骨骼病變，尚需進(jìn)一步探索[7,8]。

雙膦酸鹽具有抗骨吸收作用，已廣泛用于癌性骨轉(zhuǎn)移及多發(fā)性骨髓瘤骨病等的治療[9]。20例ALL并發(fā)骨壞死患者經(jīng)唑來膦酸(zoledronic acid)治療13個月，5例疼痛完全消失，10例只有不定期疼痛，說明唑來膦酸有很好的耐受性和緩解疼痛作用[10]。文獻(xiàn)[11]表明，雙膦酸鹽類藥物可能會減輕骨壞死相關(guān)的疼痛及延緩患者運動功能喪失，該研究也顯示ALL伴有骨質(zhì)破壞的患者，無需外科干預(yù)，治療原發(fā)病后其骨痛即可緩解。本例以骨骼病變?yōu)槭装l(fā)臨床表現(xiàn)的成人ALL，經(jīng)對原發(fā)病化學(xué)藥物治療及相關(guān)癥狀的對癥治療，患者骨痛緩解，但CT檢查顯示骨質(zhì)破壞影像并無明顯改變。不能除外治療過程中皮質(zhì)激素對ALL骨質(zhì)破壞起促進(jìn)作用。

關(guān)于ALL骨骼疾病的預(yù)后大多在兒童患者中開展，但結(jié)果令人失望，在成人ALL則鮮有報道，其預(yù)后尚不清楚。骨骼疾病在成人ALL患者是否為獨立預(yù)后因素，與緩解率、持續(xù)緩解期、總體生存率是否相關(guān)尚不明了。

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(2014-04-25收稿 2014-06-10修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

鄒春華，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mail: zouchun_hua@163.com

610041, 武警四川總隊成都醫(yī)院血液腫瘤科

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