蘇銀法，杜樂燕，吳積升

174張門急診處方超適應(yīng)證使用質(zhì)子泵抑制劑的合理性分析

蘇銀法1，杜樂燕2，吳積升1

目的 對(duì)口服質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的超適應(yīng)證使用情況進(jìn)行分析，為合理用藥提供參考。方法 調(diào)取我院2011年11月12日-15日期間含PPI的門、急診處方，分析PPI超適應(yīng)證使用情況，并對(duì)PPI在消化與非消化內(nèi)科間超適應(yīng)證使用的合理性進(jìn)行比較。結(jié)果 超適應(yīng)證處方174張，其中合理處方134張(占77.0%)。超適應(yīng)證處方中的PPI以奧美拉唑腸溶膠囊為主(76張，占43.7%)，埃索美拉唑鎂腸溶片次之(40張，占23.0%)。非消化內(nèi)科超適應(yīng)證使用PPI以奧美拉唑腸溶膠囊為主(占67.1%)，消化內(nèi)科以其他PPI為主(占62.2%)，兩者的品種選擇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.456，P<0.01)。消化內(nèi)科超適應(yīng)證使用PPI的合理性優(yōu)于非消化內(nèi)科(χ2=6.788，P<0.01)。結(jié)論 超適應(yīng)證使用口服PPI，消化內(nèi)科處方更合理。

質(zhì)子泵抑制劑；超適應(yīng)證用藥；合理用藥；處方分析

0 引言

消化性潰瘍、應(yīng)激性黏膜病變、胃食管反流病等酸相關(guān)性疾病是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitors，PPI)是近十幾年來治療酸相關(guān)性疾病應(yīng)用廣泛、療效最好的藥物。由于各種PPI的藥品說明書中適應(yīng)證的描述不一及臨床醫(yī)生“抑酸護(hù)胃”的習(xí)慣性思維，使得門、急診處方普遍存在超適應(yīng)證使用PPI的現(xiàn)象。為了規(guī)范PPI的使用，減少不合理現(xiàn)象的發(fā)生，筆者對(duì)我院門、急診處方中超適應(yīng)證使用PPI的合理性進(jìn)行分析，為臨床合理使用PPI提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抽取287張我院2011年11月12日-15日使用PPI的門、急診處方，記錄處方信息，包括就診科室、年齡、性別、臨床診斷及PPI通用名和商品名等，PPI各品種分布為：奧美拉唑腸溶膠囊(商品名：金奧康)占41.5%，埃索美拉唑鎂腸溶片(商品名：耐信)占24.4%，泮托拉唑鈉腸溶片占9.4%，蘭索拉唑膠囊(商品名：達(dá)克普隆)占7.7%，蘭索拉唑片占8.4%，雷貝拉唑鈉腸溶片占8.7%(其中商品名：波利特占4.9%，瑞波特占3.8%)；科別分布：消化內(nèi)科143張，其他各科144張。

根據(jù)PPI說明書，判斷處方是否超適應(yīng)證用藥，并對(duì)以下3種情況的處方予以剔除：①診斷出現(xiàn)“待查”、“體檢”的處方；②無法判斷是否超適應(yīng)證的處方，如處方診斷為“胃病”，可能是消化性潰瘍，也可能是功能性消化不良，故是否超適應(yīng)證無法判斷；③診斷不完整，如診斷胃息肉使用PPI，實(shí)際上應(yīng)為“胃息肉術(shù)后”。

1.2 超適應(yīng)證使用PPI的合理性判斷依據(jù)

1.2.1 處方集、指南、專家共識(shí)和循證醫(yī)學(xué)依據(jù) 《處方管理辦法》限定的處方依據(jù)是：①藥品說明書；②診療規(guī)范，包括國家(或?qū)I(yè)學(xué)/協(xié)會(huì))發(fā)布的治療指南和技術(shù)性規(guī)范。超說明書適應(yīng)證用藥包括：①被納入診療規(guī)范的；②未納入診療規(guī)范的。

PPI超說明書使用納入診療規(guī)范的有：①《中國國家處方集》中奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑和泮托拉唑的適應(yīng)證均為胃及十二指腸潰瘍、反流性食道炎、卓-艾氏綜合征、消化性潰瘍急性出血、急性胃黏膜病變出血、與抗生素聯(lián)合用于幽門螺桿菌根除治療[1]；②衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑(2010-01版)(如胃十二指腸潰瘍臨床路徑、反流食管炎臨床路徑、賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑、肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血(內(nèi)科治療)臨床路徑、上消化道出血臨床路徑及十二指腸潰瘍出血臨床路徑)；③診療指南：中國消化不良的診治指南(2007大連)[2]；④專家共識(shí)或意見：我國慢性胃炎共識(shí)意見(2006年上海會(huì)議)[3]，第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識(shí)報(bào)告[4]；⑤循證依據(jù)(充分的臨床研究報(bào)道)。

1.2.2 食管外不典型癥狀的診斷性治療[5]非心源性胸痛、慢性咳嗽、哮喘、咽喉炎、牙蝕癥等食管外表現(xiàn)，采用PPI進(jìn)行診斷性治療。

1.2.3 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 在存在應(yīng)激源的情況下，應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防限于高危人群[6-7]：①高齡(年齡≥65歲)；②嚴(yán)重創(chuàng)傷(顱腦外傷，燒傷，胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等)；③合并休克或持續(xù)低血壓；④嚴(yán)重全身感染；⑤并發(fā)MODS、機(jī)械通氣>3 d；⑥重度黃疸；⑦合并凝血機(jī)能障礙；⑧臟器移植術(shù)后；⑨長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)；⑩1年內(nèi)有潰瘍病史。

1.2.4 藥物因素 非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、口服氯化鉀或鐵劑、糖皮質(zhì)激素均被認(rèn)為與消化性潰瘍的發(fā)病有關(guān)。PPI預(yù)防NSAID相關(guān)性胃病[8]已獲得專家共識(shí)。有研究認(rèn)為，小劑量潑尼松(<10 mg/d)即可誘發(fā)或加重消化道潰瘍[9]，而ASHP SUB指南認(rèn)為，應(yīng)用大量糖皮質(zhì)醇(劑量相當(dāng)于250 mg/d以上的氫化可的松)才是導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素之一[10]。對(duì)于糖皮質(zhì)激素誘發(fā)消化性潰瘍的爭(zhēng)論國內(nèi)也一直存在，這里對(duì)短期使用小劑量潑尼松合用PPI制劑的處方判為不合理，而對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性紅斑、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、類天皰瘡等風(fēng)濕免疫性疾病，長期使用小劑量糖皮質(zhì)激素合用PPI的處方判為合理。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0軟件處理超適應(yīng)證使用PPI的科別間(消化內(nèi)科與非消化內(nèi)科)的品種分布、合理性差異，品種間(包括PPI外資企業(yè)產(chǎn)品與國產(chǎn)制劑比較)的合理性差異，采用Pearson卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同品種的PPI超適應(yīng)證用藥情況 在287張門急診使用PPI的處方中，超適應(yīng)證用藥174張(占60.6%)。奧美拉唑腸溶膠囊(金奧康)76張(43.7%)，埃索美拉唑鎂腸溶片(耐信)40張(23.0%)，泮托拉唑鈉腸溶片19張(10.9%)，蘭索拉唑膠囊(達(dá)克普隆)8張(4.6%)，蘭索拉唑片(國產(chǎn))22張(12.6%)，雷貝拉唑鈉腸溶片9張(5.1%)(波利特占4.0%，瑞波特占1.1%)。外資企業(yè)產(chǎn)品(達(dá)克普隆、波利特和耐信)55張，國產(chǎn)PPI(蘭索拉唑片、瑞波特、泮托拉唑腸溶片和金奧康膠囊)119張。

2.2 超適應(yīng)證處方的合理性分析 174張超適應(yīng)證處方中合理處方134張(占77.0%)，不合理處方40張(占23.0%)。見表1。

2.3 消化與非消化內(nèi)科超適應(yīng)證使用PPI的品種、廠家分布及合理性比較 174張超適應(yīng)證用藥處方中奧美拉唑腸溶膠囊76張(占43.7%)，埃索美拉唑鎂腸溶片40張(占23.0%)。PPI各品種超適應(yīng)證使用的科別及合理性分布見表2。

表1 174張超適應(yīng)證處方的合理性分析

表2 超適應(yīng)證處方中PPI各品種的科別分布及合理性分析(張)

非消化內(nèi)科超適應(yīng)證使用PPI以國內(nèi)上市最早的奧美拉唑腸溶膠囊為主(50/76，占67.1%)，消化內(nèi)科以新型PPI為主(62/98，占62.2%)，兩者品種選擇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.456，P<0.01)；消化內(nèi)科超適應(yīng)證使用內(nèi)資企業(yè)生產(chǎn)的PPI處方119張中占57張(47.9%)、外資企業(yè)生產(chǎn)的PPI處方55張中占31張(56.4%)，與跨科處方比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.078，P>0.05)；消化內(nèi)科超適應(yīng)證使用PPI的合理性優(yōu)于跨科處方(χ2=6.788，P<0.01)。見表3。

表3 消化與非消化內(nèi)科超適應(yīng)證使用PPI的品種、廠家分布差異及合理性比較(張)

3 討論

3.1 胃炎使用PPI 胃炎有急性和慢性胃炎之分，慢性胃炎有胃黏膜糜爛和(或)以反酸、上腹痛等癥狀為主者可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選擇抗酸劑、H2受體拮抗劑或PPl治療[3]。而急性胃炎使用PPI僅限于藥物、應(yīng)激或乙醇引起的急性糜爛出血性胃炎(處方診斷應(yīng)采用ICD-10中的急性胃黏膜糜爛伴出血)，對(duì)于胃腸炎、腸炎和腸胃炎等診斷不主張使用PPI。

3.2 胸痛、咳嗽使用PPI 以胸痛或咳嗽作為診斷而采用PPI的處方，判斷用藥是否合理有分歧，如果屬于GERD的食管外的非典型癥狀，胸痛應(yīng)排除心源性胸痛，咳嗽應(yīng)明確為胃反流所致，則可以采用PPI進(jìn)行診斷性治療。表1中1張?zhí)幏揭孕赝醋鳛樵\斷、2張?zhí)幏揭钥人宰鳛樵\斷，處方點(diǎn)評(píng)時(shí)該3張?zhí)幏揭驔]有充分的理由判為不合理而歸入合理處方，同時(shí)告知醫(yī)生此類處方應(yīng)盡可能明確診斷。

3.3 不合理的超適應(yīng)證使用PPI 腸激惹綜合征(過敏性腸綜合征)、貧血、COPD、白細(xì)胞減少、胃腸功能紊亂、胃腸炎、肝癌、高血壓、冠心病、結(jié)腸癌、淋巴結(jié)病、慢性肝病、嘔吐、皮疹、上感、糖尿病、胃癌、心律失常等均無PPI的使用指征，處方點(diǎn)評(píng)時(shí)判為不合理。該類處方可能是醫(yī)生診斷不全或遺漏診斷，如處方診斷：胃癌、肝癌等術(shù)后使用PPI(多以靜脈輸注)預(yù)防手術(shù)應(yīng)激性潰瘍，或與有中、高度致吐作用的腫瘤化療藥合用，但此類情況一般限于住院使用，門診患者使用口服PPI宜增加相應(yīng)診斷。

3.4 患者知情同意 在使用“說明書之外的用法”時(shí)，醫(yī)生應(yīng)告知患者治療步驟、預(yù)后情況及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)。如果“說明書之外的用法”目前正在廣泛使用，知情同意書顯得沒有必要，然而如果“說明書之外的用法”尚未被廣泛接受，醫(yī)生應(yīng)告知患者可能出現(xiàn)的各種不可預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)，此時(shí)最好讓患者簽署知情同意書。

3.5 存在的問題 醫(yī)生處方PPI應(yīng)符合診療常規(guī)，超適應(yīng)證用藥應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，做到診斷規(guī)范、用藥與診斷相適應(yīng)，杜絕無正當(dāng)理由超適應(yīng)證用藥。對(duì)于非消化內(nèi)科醫(yī)師，對(duì)新的PPI品種應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)，針對(duì)不同的患者正確選擇PPI，避免不合理用藥。

[1] 《中國國家處方集》編委會(huì).消化系統(tǒng)疾病用藥[M].中國國家處方集(化學(xué)藥品與生物制品卷),北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:144.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組.中國消化不良的診治指南(2007大連)[J].胃腸病學(xué),2008,13(2):114-117.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).我國慢性胃炎共識(shí)意見(2006年上海會(huì)議)[J].胃腸病學(xué),2006,11(11):674-675.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)-幽門螺桿菌學(xué)組/幽門螺桿菌科研協(xié)作組.第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識(shí)報(bào)告[J].胃腸病學(xué),2008,13(1):42-46.

[5] 梁小燕,高青.胃食管反流病的食管外表現(xiàn)及其臨床進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2006,14(35):3387-3390.

[6] 李兆申.重視應(yīng)激性潰瘍的規(guī)范化防治[J].世界華人消化雜志,2005,13(22):2637-2639.

[7] 中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(14):1000-1001.

[8] 鄭力搏,張曉嵐.質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防非甾體類抗炎藥相關(guān)性胃病的研究進(jìn)展[J].中國病理生理雜志,2010,26(11):2274.

[9] 鄭捷.糖皮質(zhì)激素在臨床上的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)與合理應(yīng)用[J].臨床皮膚科雜志,2005,34(11):785-787.

[10]ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis.ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors on November 14,1998[J].Am J Health Syst Pharm,1999,56(4):347-379.

Analysis on rationality of 174 prescriptions with proton pump inhibitors off-label used in outpatient and emergency department

SU Yin-fa1,DU Le-yan2,WU Ji-sheng1

(1.Department of Pharmacy,The Central Hospital of Wenzhou Municipal,Wenzhou 325000;2.Department of Quality Control,The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College,Wenzhou 325000,China)

Objective To analyze the rationality of off-label uses of oral proton pump inhibitors (PPI),so as to provide references for the rational use of PPI.Methods Prescriptions containing oral PPI in outpatient and emergency departments in our hospital from 12 to 15 November,2011 were collected,prescriptions of off-label uses were counted according to drug descriptions.Rationality of off-label uses of oral PPI was compared between digestive medicine and non-digestive medicine.Results In 174 prescriptions of off-label uses,reasonable prescriptions were 134 pieces (77%);prescriptions containing omeprazole enteric-coated capsules were 76 pieces (43.7%),containing esomeprazole magnesium enteric-coated tablets were 40 pieces (23%).The off-label uses of PPI in non-digestive medicine was mainly omeprazole enteric-coated capsules (67.1%),digestive medicine was mainly other PPI (62.2%),there was significant difference in variety selection (χ2=14.456,P<0.01).Rationality of off-label uses of oral PPI in digestive medicine was better than that in non-digestive medicine (χ2=6.788,P<0.01).Conclusion In off-label uses of oral PPI,prescription of digestive medicine is more reasonable.

Proton pump inhibitors;Off-label uses;Rational drug use;Prescription analysis

2013-03-20

1.溫州市中心醫(yī)院藥劑科，溫州 325000；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院質(zhì)管科，溫州 325000