張應(yīng)團(tuán) 趙云燕 勞永霞 郭岑 伍伶俐

250例原發(fā)性宮縮乏力高危因素流行病學(xué)調(diào)查

張應(yīng)團(tuán) 趙云燕 勞永霞 郭岑 伍伶俐

目的找出原發(fā)性宮縮乏力的高危因素, 以制定原發(fā)性宮縮乏力高危妊娠評(píng)分表。方法回顧性分析本院250例原發(fā)性宮縮乏力產(chǎn)婦, 通過流行病學(xué)調(diào)查的方法, 根據(jù)原發(fā)性宮縮乏力診斷標(biāo)準(zhǔn),將第一產(chǎn)程時(shí)間作為原發(fā)性宮縮是否乏力的一個(gè)計(jì)量, 將年齡、體重等一系列因素作為影響宮縮乏力的因子, 設(shè)定P為第一產(chǎn)程時(shí)間, P1為年齡, P2為孕次, P3為孕周, P4為身高, P5為體重, P6為并發(fā)癥(虛擬變量), P7為新生兒體重。作者以P為因變量, P1～P7為自變量, 使用多遠(yuǎn)線性回歸分析它們之間的關(guān)系。結(jié)果原發(fā)性宮縮乏力與合并并發(fā)癥、孕次、孕周、年齡五個(gè)因素有關(guān), 與孕婦身高、體重以及新生兒出生體重幾乎沒有影響。結(jié)論影響最大的因素依次為：合并并發(fā)癥、孕次、孕周、孕婦年齡。

原發(fā)性宮縮乏力；高危因素；流行病學(xué)

宮縮乏力是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦難產(chǎn)和產(chǎn)后出血的重要原因之一, 根據(jù)乏力出現(xiàn)時(shí)間的不同可分為原發(fā)性宮縮乏力和繼發(fā)性宮縮乏力兩種類型［1］。繼發(fā)性宮縮乏力是指產(chǎn)程開始時(shí)宮縮正常, 隨著產(chǎn)程的進(jìn)展, 子宮收縮力逐漸下降, 產(chǎn)程減緩甚至停滯。由于原發(fā)性宮縮乏力患者在產(chǎn)程早期產(chǎn)力就開始出現(xiàn)不足, 因此極易認(rèn)為是假臨產(chǎn)而護(hù)忽略了對(duì)其治療, 因此其危害較繼發(fā)性宮縮乏力大, 且原發(fā)性宮縮乏力患者產(chǎn)后子宮收縮功能在短時(shí)間內(nèi)很難恢復(fù), 由其造成的產(chǎn)后出血危害性更大。另外, 原發(fā)性宮縮乏力的患者, 由于產(chǎn)程進(jìn)展緩慢體力過渡消耗加之精神緊張進(jìn)食量減少容易引發(fā)產(chǎn)時(shí)酸中毒, 造成胎兒宮內(nèi)窘迫, 增加了剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。

原發(fā)性宮縮乏力對(duì)母嬰健康具有較大的危害作用, 找出其高危因素, 指導(dǎo)臨床工作, 具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。本研究旨通過流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果并分析導(dǎo)致原發(fā)性宮縮乏力的影響因素, 從而找到預(yù)防和控制原發(fā)性宮縮乏力的干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011～2013年在本院分娩符合原發(fā)性宮縮乏力診斷的產(chǎn)婦250例, 其中年齡在20～35歲之間, 孕周36～38周, B 超檢查無(wú)明顯胎兒畸形, 孕產(chǎn)婦無(wú)內(nèi)外科并發(fā)癥尤其是內(nèi)分泌疾病的發(fā)生, 作病例組。在排除患有原發(fā)性及繼發(fā)性宮縮乏力的患者的其他研究對(duì)象中, 根據(jù)納入的病例的情況, 選擇年齡相同, 孕周一致的孕產(chǎn)婦作為對(duì)照組。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性宮縮乏力的診斷參照《脈沖式靜滴催產(chǎn)素治療原發(fā)性宮縮乏力 100例臨床觀察》一文, 定義為從第一產(chǎn)程開始, 子宮收縮功能即低下, 胎心監(jiān)護(hù)：宮縮間歇時(shí)間＞5 min, 持續(xù)＜25 s, 宮縮時(shí)宮腔壓力＜30 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)［2］。

1.3方法

1.3.1資料收集方法采用自編問卷收集符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦。在問卷調(diào)查前, 對(duì)參加本研究資料收集員進(jìn)行培訓(xùn), 并于培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)資料收集員進(jìn)行筆試考試和考核, 資料收集員考試考核合格后才允許其對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行問卷調(diào)查。在向產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查時(shí), 注意問卷調(diào)查期間說話的方式和方法, 嚴(yán)格按照統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行, 告知產(chǎn)婦本研究?jī)H作科學(xué)研究, 完全保密, 減少產(chǎn)婦的顧慮而影響資料的真實(shí)性。

1.3.2資料收集內(nèi)容 對(duì)納入的所有研究對(duì)象問卷調(diào)查以下內(nèi)容：①一般情況：年齡、民族、婚姻、文化程度、職業(yè)等。②生活行為：飲食情況、吸煙及被動(dòng)吸煙情況、有無(wú)飲酒、運(yùn)動(dòng)情況等。③妊娠情況：孕次、產(chǎn)次、有無(wú)既往病及遺傳病史、月經(jīng)初潮年齡、末次月經(jīng)時(shí)間、有無(wú)手術(shù)史(尤其是子宮手術(shù)史)、是否雙胎妊娠、有無(wú)羊水過多、是否有產(chǎn)科合并及并發(fā)癥(如妊娠期高血壓)、產(chǎn)前有無(wú)用藥等。孕前B超檢查孕婦的子宮有無(wú)畸形。④體格檢查：測(cè)量孕婦的身高、體重、腰圍、臀圍, 所有體格檢查均重復(fù)測(cè)量3次, 取其平均值。⑤妊娠結(jié)局資料的收集：新生兒出生體重、有無(wú)宮內(nèi)感染、胎盤大小、新生兒性別、Apgar評(píng)分、臍血血?dú)鈖H、分娩方式、有無(wú)產(chǎn)后出血、產(chǎn)程有無(wú)延長(zhǎng)等。

1.4分析方法病例組和對(duì)照組的一般人口學(xué)特征, 健康相關(guān)行為(運(yùn)動(dòng)、飲食、吸煙、飲酒), 本次妊娠情況、體格檢查資料、妊娠結(jié)局情況、實(shí)驗(yàn)室檢查資料等的比較。

2 結(jié)果

表1 影響原發(fā)性宮縮乏力的因素分析

第一產(chǎn)程時(shí)間是孕婦原發(fā)性宮縮強(qiáng)弱的一個(gè)外在體現(xiàn),據(jù)原發(fā)性宮縮乏力的診斷標(biāo)準(zhǔn), 宮縮乏力的臨床表現(xiàn)主要體現(xiàn)于第一產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng), 第一產(chǎn)程時(shí)間越長(zhǎng), 宮縮強(qiáng)度越弱,故將其作為自變量, P為第一產(chǎn)程時(shí)間, P1為年齡, P2為孕次, P3為孕周, P4為身高, P5為體重, P6為并發(fā)癥(虛擬變量), P7為新生兒體重。我們以P為因變量, P1～P7為自變量, 進(jìn)行線性回歸, 用Eviews回歸結(jié)果見表1。

從表1可見：P1、P2、P3、P6均有顯著差異性, 由此得知:孕婦身高、體重及新生兒體重對(duì)第一產(chǎn)程時(shí)間幾乎沒有影響。影響最大的因素依次為：合并并發(fā)癥、孕次、孕周、孕婦年齡。合并并發(fā)癥是導(dǎo)致原發(fā)性宮縮乏力的重要因素；孕次越多, 第一產(chǎn)程時(shí)間越短, 原發(fā)性宮縮乏力概率越??；孕周越長(zhǎng), 第一產(chǎn)程時(shí)間越長(zhǎng), 原發(fā)性宮縮乏力概率越大；年齡越大,第一產(chǎn)程時(shí)間越短, 原發(fā)性宮縮乏力概率越小。

3 討論

3.1原發(fā)性宮縮乏力的發(fā)生機(jī)制還未完全闡明, 以往研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性宮縮乏力多發(fā)于子宮發(fā)育不良, 羊水過多, 巨大胎及初次妊娠剖宮產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦, 認(rèn)為子宮形態(tài)異常及肌纖維發(fā)育不良可能是原發(fā)性宮縮乏力的重要原因［3］。孕婦血清低鈣水平與原發(fā)性宮縮乏力存在一定的相關(guān)性, 產(chǎn)時(shí)給予鈣劑補(bǔ)充可顯著增強(qiáng)患者的宮縮節(jié)奏, 改善子宮收縮乏力狀態(tài)［4］。另外, 子宮脂肪浸潤(rùn), 也是導(dǎo)致宮縮乏力的原因之一［5］。產(chǎn)時(shí)激素分泌不足也可以引起原發(fā)性宮縮乏力。產(chǎn)程的正常進(jìn)展有賴于激素的調(diào)節(jié), 一旦發(fā)生內(nèi)分泌紊亂, 子宮則無(wú)法按照正常節(jié)奏收縮, 最終導(dǎo)致了宮縮乏力的發(fā)生［6］。

3.2妊娠并發(fā)癥是導(dǎo)致原發(fā)性宮縮乏力的重要因素 妊娠并發(fā)癥可從不同方面影響子宮收縮。本研究中, 常見并發(fā)癥有妊娠高血壓疾病、貧血、前置胎盤等。如妊娠高血壓疾病,研究資料表明血管內(nèi)皮損傷及其所釋放的一系列血管活性物質(zhì)在妊娠高血壓疾病中起主要作用, 其中一氧化氮產(chǎn)生減少,被認(rèn)為是影響妊娠高血壓疾病病理生理變化的關(guān)鍵因素, 被認(rèn)為具有促進(jìn)保護(hù)一氧化氮生成的保護(hù)性因子的前列環(huán)素,也隨之減少［7］。前列環(huán)腺素是由共同的前體環(huán)內(nèi)過氧化物轉(zhuǎn)化而來(lái)。前列腺素減少, 可導(dǎo)致子宮收縮乏力。另, 缺鈣與妊娠期高血壓疾病有明確的關(guān)系。子宮平滑肌的收縮調(diào)節(jié)通路以細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度上升為起點(diǎn)。子宮肌收縮是以肌原性為主, 宮縮的基本物質(zhì)為收縮蛋白、ATP、ATP 酶、鈣離子。子宮肌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)排列縱形的粗、細(xì)肌原微絲, 粗肌原微絲內(nèi)含肌纖維蛋白和肌凝蛋白, 細(xì)肌原微絲內(nèi)含原凝蛋白,在其作用下使肌纖維蛋白與肌凝蛋白結(jié)合令粗肌原微絲短縮而引起肌肉收縮即子宮收縮。當(dāng)Ca 濃度降低時(shí), 細(xì)胞內(nèi)外鈣通道不能啟開, 細(xì)肌原微絲的原凝蛋白掩蓋著粗肌原微絲的肌纖維蛋白和肌凝蛋白的結(jié)合點(diǎn)使之不能結(jié)合而引起收縮, 從而造成宮縮乏力發(fā)生［8］。

3.3孕次、年齡與原發(fā)性宮縮乏力的關(guān)系 妊娠的次數(shù)、孕婦的年齡與妊娠分娩相關(guān), 可能與孕婦的精神因素有關(guān)。近幾年來(lái)人們?cè)絹?lái)越重視精神因素, 在分娩過程中的作用,明確提出產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神四要素。產(chǎn)婦的精神狀態(tài)影響宮縮和產(chǎn)程進(jìn)展［9］。初產(chǎn)婦、年齡小, 對(duì)首次妊娠分娩缺乏經(jīng)驗(yàn)、平素對(duì)疼痛耐受力差、對(duì)首孕胎兒分娩健康的期望值較高、對(duì)醫(yī)院醫(yī)生環(huán)境恐懼等, 容易產(chǎn)生焦慮、緊張和急躁情緒, 在臨床上表現(xiàn)為宮縮乏力、產(chǎn)程異常、社會(huì)因素剖宮產(chǎn)增高、產(chǎn)后出血等。孕次越多, 第一產(chǎn)程時(shí)間越短,原發(fā)性宮縮乏力概率越?。?0］。

3.4孕周與原發(fā)性宮縮乏力的關(guān)系 從本研究中發(fā)現(xiàn), 在參與統(tǒng)計(jì)的20～35歲孕產(chǎn)婦組中, 年齡越大, 第一產(chǎn)程時(shí)間越短, 原發(fā)性宮縮乏力概率越小。關(guān)于分娩的原因, 從來(lái)學(xué)說紛紜, 現(xiàn)在一般認(rèn)為母體的分娩發(fā)生是由機(jī)械性擴(kuò)張、神經(jīng)及激素等多種因素互相聯(lián)系、協(xié)調(diào)而促成的。其中激素包括縮宮素、孕激素、雌激素、前列腺素、腎上腺皮質(zhì)素等,雌激素、前列腺素對(duì)子宮收縮有正面影響, 可致子宮收縮,分娩發(fā)動(dòng), 此類激素的缺乏, 或子宮對(duì)這些促進(jìn)宮縮的物質(zhì)敏感性降低, 以及雌性激素與不足致縮宮素受體量減少, 會(huì)致妊娠繼續(xù), 孕周延長(zhǎng), 從另方面, 胎兒腎上腺發(fā)育未成熟時(shí), 胎兒胎盤單位合成與分泌硫酸表雄酮量少, 致宮頸成熟度欠佳, 亦可引起原發(fā)性子宮收縮乏力發(fā)生［9］。

3.5孕婦身高、體重及新生兒體重并非是原發(fā)生宮縮乏力的相關(guān)因素質(zhì) 經(jīng)研究, 孕婦身高、體重及新生兒體重對(duì)第一產(chǎn)程時(shí)間幾乎沒有影響, 其原因可能為此類孕婦其體內(nèi)激素正常, 子宮能發(fā)動(dòng)正常宮縮, 其發(fā)生難產(chǎn)等因素為繼發(fā)性因素。如巨大胎, 因子宮肌纖維過度伸展, 使子宮肌纖維失去正常收縮力, 導(dǎo)致子宮收縮乏力, 易發(fā)生產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)等, 此種子宮收縮乏力常為表現(xiàn)為繼發(fā)性, 非原發(fā)性宮縮乏力表現(xiàn)。

綜上所述, 原發(fā)性宮縮乏力的高危因素, 根據(jù)其影響大小, 依次為：合并并發(fā)癥、孕次、孕周、孕婦年齡。原發(fā)性宮縮乏力對(duì)母嬰健康具有較大的危害作用, 雖其發(fā)病機(jī)制還未完全闡明, 但該病又具有良好的治療效果, 因此通過流行病學(xué)調(diào)查的方法及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性宮縮乏力的高危因素。根據(jù)高危因素對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行原發(fā)性宮縮乏力的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分, 進(jìn)一步篩查出高危人群, 在臨床實(shí)踐中密切關(guān)注并及時(shí)治療該類人群, 可以顯著降低產(chǎn)后出血率, 改善母嬰妊娠結(jié)局［11］。

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2014-04-04］

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