殷 磊,倉海斌,章慶峻,陳 偉,吳 崢

臨床經(jīng)驗總結(jié)

腱鞘結(jié)核致腕管綜合征7例

殷 磊,倉海斌,章慶峻,陳 偉,吳 崢

腱鞘結(jié)核；腕管綜合征；手指

腕管綜合征多由于正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到壓迫，主要表現(xiàn)為手指麻木等神經(jīng)癥狀[1]。臨床上常見由外傷或腱鞘囊腫引起，而由結(jié)核引起的較為少見，容易誤診誤治。2001-01至 2013-11，我院共收治腱鞘結(jié)核致腕管綜合征7例，采取手術加抗結(jié)核治療，使癥狀體征獲得改善，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，男2例，女5例；年齡23～74 歲，平均56歲，病程2～6個月。按部位：右腕4例，左腕3例。查體： 所有病例腕部Tinels征及phalens征呈陽性，大魚際肌萎縮(+～+++)，正中神經(jīng)并發(fā)尺神經(jīng)支配區(qū)感覺減退。腕部及手掌、手指掌側(cè)飽滿，有結(jié)節(jié)性包塊，界限不清，局部不紅，皮溫不高，有揉面感，壓痛明顯，手指伸屈活動受限。無明顯潮熱、盜汗等全身癥狀。7例均有服用“地塞米松、潑尼松”病史，其中1例伴有干燥綜合征。3例為手工作業(yè)者，其中1例女工長期從事毛筆生產(chǎn)， 5例他院誤診為腱鞘囊腫，予以局部封閉，短期內(nèi)疼痛緩解，但隨后病情迅速加重，造成手部功能的障礙。7例均以腕管綜合征收住入院。輔助檢查：所有患者行腕部X線片，未見異常。3例胸部X線片顯示兩肺陳舊性結(jié)核，查結(jié)核抗體(+)，結(jié)核菌素試驗(+)；2例紅細胞沉降率增高，其他5例正常。術前肌電圖檢查，正中神經(jīng)運動傳導速度基本正常，感覺傳導未引出。B超及MRI檢查提示腱鞘囊腫(圖1)。

1.2 手術方法 行臂叢阻滯麻醉，上臂縛氣囊止血帶，壓力180～250 mmHg，時間60～90 min。以病變所在處為中心,沿大魚際紋至腕橫紋以近做“S”形切口(切口長度根據(jù)病變范圍上下延長)。充分暴露后可見受累肌腱水腫，腱鞘滑膜增生，呈黃色干酪樣或魚肉狀，彌漫性包裹肌腱，界限不清，正中神經(jīng)卡壓。切開腕橫韌帶，打開腕管，用尖刀沿肌腱順行剝離，銳性剔除黃色或魚肉狀滑膜及腱鞘組織直至白色肌腱完全暴露，沿旋前方肌及橈骨遠端表面完全剝離變性增生滑膜組織，術中注意保護正中神經(jīng)，避免損傷。術中如發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)外膜受累及，出現(xiàn)增厚時應做神經(jīng)外膜松解。7例探查均無骨質(zhì)破壞及肌腱斷裂，術中生理鹽水反復沖洗，常規(guī)置管引流，術中病變組織均行病理檢查。病理報告示：肉芽腫性炎，提示結(jié)核(圖2)。

1.3 術后處理 術后常規(guī)應用抗生素預防感染，同時輔以消腫、神經(jīng)營養(yǎng)藥治療，指導進行功能鍛煉。請傳染科會診，按HRZ方案(利福平0.45, 1次/d；異煙肼0.3, 1次/d；吡嗪酰胺0.5, 3次/d)抗結(jié)核治療，療程6個月，每個月門診復查。

1.4 評分標準 按Kelly評分方法評價患肢功能(優(yōu)：完全恢復正常；良：仍有輕度疼痛；可：仍有部分癥狀；差：癥狀同前或加重)[2]。

圖1 左腕部腱鞘MR影像

A.矢狀位MR示T2壓脂序列斑片狀稍高信號；B.水平位MR示伸肌腱和深淺屈肌腱鞘周圍液體信號，腕管腫脹

圖2 左腕部肌腱周圍增生組織病理(HE×10)

1.5 結(jié)果 術后隨訪6～24個月，平均13個月。7例手術傷口均一期愈合，無竇道形成，未出現(xiàn)神經(jīng)血管肌腱損傷等并發(fā)癥。4例術后 1 d疼痛消失，麻木癥狀明顯減輕，3個月后手指屈伸活動改善，捏、握力明顯增強，6個月后手指感覺恢復。1例因病變廣泛，切口較長，術后出現(xiàn)切口瘢痕疼痛，較術前未見明顯緩解。Kelly評分結(jié)果：優(yōu)4例，可2例，差1例。

2 討 論

2.1 發(fā)病機制 結(jié)核是常見病、多發(fā)病，全身各種組織器官都可以感染；而手腕部腱鞘結(jié)核則比較少見。近年來，結(jié)核發(fā)病率在全球呈逐年上升的趨勢[3]，臨床醫(yī)師應提高警惕。結(jié)核菌可長期潛伏在人體內(nèi)，當機體抵抗力低下時，結(jié)核菌可隨時繁殖發(fā)病。發(fā)病機制多數(shù)由于結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散或局部結(jié)核灶直接侵入腱鞘滑膜所致，亦有人認為與外傷及牛等動物接觸有關[4]。本組7例術前均行非手術治療，療效有限；均有口服激素或局部注射激素行封閉治療行為，有可能抑制免疫能力導致炎性反應擴散。本組3例為手工作業(yè)者，其中1例女工長期從事毛筆生產(chǎn)。

腱鞘結(jié)核一般由血行播散或直接感染結(jié)核所致，結(jié)核引起指屈肌腱腱鞘炎，鞘囊水腫、增厚，腕橫韌帶及滑膜發(fā)生炎性反應、組織水腫及纖維化，最終造成腕管內(nèi)容物增加，正中神經(jīng)外在受壓；而正中神經(jīng)本身因結(jié)核破壞及炎性反應是內(nèi)在受壓的原因。正中神經(jīng)的內(nèi)、外受壓可能是結(jié)核致腕管綜合征的發(fā)病機制。大約半數(shù)腕管綜合征表現(xiàn)為雙側(cè)發(fā)病，與之不同，本組病例均為單側(cè)，提示發(fā)病機制不盡相同。

2.2 診斷要點 本病缺乏特異的局部癥狀、體征、實驗室檢查和影像學表現(xiàn)，常導致誤診[5]。文獻[6]報道誤診率為50%～88%。結(jié)合劉志剛等[7]總結(jié)的9條診斷要點，筆者認為術前診斷要注意：(1)從事手工作業(yè)者，特別有與動物皮毛接觸史者；(2)單側(cè)腕部發(fā)病，腕部或手掌飽滿有揉面感伴有壓痛；(3)紅細胞沉降率輕度增高或正常；(4)結(jié)核抗體(+)，結(jié)核菌素試驗(+)；(5)局部封閉或口服激素后手麻癥狀加重，腫塊迅速增大。本病須與腱鞘囊腫、滑膜瘤、黃色素瘤、類風濕腱鞘滑膜炎及手腕部低毒性膿腫相鑒別。

2.3 治療體會 手術是主要的治療方式。徹底行病灶清除、腕管松解能使癥狀改善，但最終恢復仍需系統(tǒng)的抗結(jié)核治療[8,9]。特別是對腕管綜合征非手術治療無效的病例更需及時手術，一方面進行神經(jīng)減壓，改善癥狀并有利于神經(jīng)功能恢復；另一方面獲取病理診斷，早期確診，以便調(diào)整治療措施，進行系統(tǒng)地抗結(jié)核治療。筆者對該病治療體會：(1)避免誤診，積極手術；(2)不宜小切口或腔鏡手術，應采用止血帶下開放手術，術中銳性清除病灶；(3)術后正規(guī)應用抗結(jié)核藥治療6個月以上，定期復查；(4)術后3 d手指功能鍛煉；(5)避免使用糖皮質(zhì)激素局部封閉治療和營養(yǎng)神經(jīng)治療，防止造成病灶擴散；(6)術前常規(guī)輔助檢查無特異性，確診依賴病理；(7)預后良好。

靈敏、特異、簡便、快速的實驗診斷方法缺乏是限制本病早期確診的重要因素[10,11]。 目前，對于本病仍缺乏系統(tǒng)的研究和分析，通過術前特異性檢查技術的加強，以及與輔助科室的協(xié)同研究，一定會提高本病術前確診率，避免誤診誤治。

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(2014-05-26收稿 2014-09-20修回)

(責任編輯 郭 青)

殷 磊，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:yzyinl@163.com

225003揚州，武警江蘇總隊醫(yī)院骨科

倉海斌，E-mail:chbyes@163.com

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