呂金星，王亮良，黃玉華，丁 翔，臧 晉，嚴(yán)春寅

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 蘇州 215006）

計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)在腔內(nèi)泌尿外科教學(xué)中的運(yùn)用

呂金星，王亮良，黃玉華，丁 翔，臧 晉，嚴(yán)春寅

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 蘇州 215006）

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，泌尿外科傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)已逐漸被腔鏡所替代，腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展及醫(yī)療環(huán)境的復(fù)雜，使得學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)越來(lái)越少。而醫(yī)學(xué)又是一門需要不斷實(shí)踐的學(xué)科，為了解決這一臨床教學(xué)矛盾，我們引入了計(jì)算機(jī)模擬操作訓(xùn)練系統(tǒng)。這個(gè)系統(tǒng)為一些臨床技能的訓(xùn)練提供了途徑，使用模型和計(jì)算機(jī)來(lái)進(jìn)行反復(fù)的練習(xí)，保證了患者的安全，提高了學(xué)生實(shí)踐能力，最終提升教學(xué)了質(zhì)量。

計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)；腔內(nèi)泌尿外科；臨床教學(xué)

醫(yī)學(xué)教學(xué)的核心是掌握實(shí)踐技能，醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中必要的示教和觀摩雖有利于學(xué)生快速掌握理論和實(shí)踐知識(shí)，但真正掌握臨床操作技能，則需要一個(gè)漫長(zhǎng)的實(shí)踐過(guò)程。泌尿外科臨床學(xué)習(xí)過(guò)程和其他外科專業(yè)一樣，都是醫(yī)學(xué)生在學(xué)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)理論后，要將前期學(xué)到的書本知識(shí)用于理解并解決各種有關(guān)本專業(yè)臨床問(wèn)題。但是由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)及相關(guān)手術(shù)器械的?？菩缘目焖侔l(fā)展，導(dǎo)致泌尿外科的臨床學(xué)習(xí)又不同于其他外科專業(yè)。由于泌尿外科所涉及的器官大多通過(guò)尿道與外界相通，所以腔、內(nèi)鏡技術(shù)尤其普遍。傳統(tǒng)的4人同臺(tái)手術(shù)的現(xiàn)象很少，所以學(xué)生普遍抱怨親自動(dòng)手的實(shí)踐機(jī)會(huì)越來(lái)越少。為了解決這一矛盾，從事泌尿外科臨床教學(xué)的教師除了要有過(guò)硬的專業(yè)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要在教學(xué)過(guò)程中善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取適合本專業(yè)特點(diǎn)的教學(xué)方法，培養(yǎng)他們良好的臨床學(xué)習(xí)思維習(xí)慣及處理臨床問(wèn)題的能力。然而，隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，日益惡化的醫(yī)療環(huán)境及患者自我保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，使得越來(lái)越多的指導(dǎo)老師不能和/或不敢放手讓學(xué)生操作，因此學(xué)生的動(dòng)手機(jī)會(huì)越來(lái)越少。這一矛盾在如今醫(yī)療教學(xué)中日益突出。模仿并重現(xiàn)臨床操作環(huán)境的模擬系統(tǒng)成為了解決這一矛盾的有效方法，值得重視。

一、腔內(nèi)泌尿外科的特點(diǎn)

由于泌尿外科涉及的器官大多通過(guò)尿道與外界相通，借助醫(yī)療器械的不斷進(jìn)步，使腔內(nèi)泌尿外科快速發(fā)展起來(lái)。手術(shù)醫(yī)生通過(guò)尿道或經(jīng)皮穿刺將專用器械放入泌尿器官空腔內(nèi)或器官外進(jìn)行手術(shù)操作，目前已從最初的僅可用于觀察的膀胱鏡發(fā)展到輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡及腹腔鏡（包括后腹腔鏡、單孔腹腔鏡）等，近年更是出現(xiàn)了機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已逐漸取代了大多數(shù)傳統(tǒng)的泌尿外科開(kāi)放性手術(shù)。與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，還可以進(jìn)入傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)視野難以暴露的區(qū)域如前列腺和腎上腺區(qū)域。典型的例子有傳統(tǒng)的恥骨上前列腺摘除術(shù)，目前已基本被經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)所取代，使得患者的創(chuàng)傷大大減小，出血量少，住院時(shí)間短，且無(wú)傷口，已然成為治療前列腺增生癥的標(biāo)準(zhǔn)。腔內(nèi)泌尿外科所需相應(yīng)設(shè)備主要包括各類窺鏡（如膀胱鏡、輸尿管鏡、精囊鏡、經(jīng)皮腎鏡）、光源、攝像機(jī)、監(jiān)視器、視頻記錄裝置及手術(shù)器械組成。手術(shù)或檢查時(shí)是將窺鏡置人目標(biāo)體腔后，利用冷光源進(jìn)行照明，攝像機(jī)采集視頻圖像，并實(shí)時(shí)展現(xiàn)在監(jiān)視器。后者可同步利用視頻記錄裝置進(jìn)行資料貯存，必要時(shí)重新播放。

二、腔內(nèi)泌尿外科教學(xué)的困境

首先，傳統(tǒng)單純的講授方法在腔內(nèi)泌尿外科教學(xué)中存在一定的抽象性和局限性，通常學(xué)生無(wú)法理解，需要結(jié)合實(shí)踐來(lái)進(jìn)行講授。但實(shí)際臨床中，腔內(nèi)泌尿外科一般1～2人即可完成，且助手直接參與過(guò)程較少，因此對(duì)學(xué)生而言，動(dòng)手機(jī)會(huì)極少，多次旁觀必然導(dǎo)致興趣降低。其次，腔內(nèi)泌尿外科也存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使得老師也極少放手學(xué)生實(shí)踐。最后，即使學(xué)生在僅有的實(shí)踐過(guò)程中，也多由老師手把手指導(dǎo)，使得學(xué)生無(wú)法充分暴露自身不足。但是，由于腔內(nèi)泌尿外科所有操作過(guò)程都在顯示器中顯示，使得計(jì)算機(jī)模擬成為了可能。因此計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)在腔內(nèi)泌尿外科運(yùn)用相對(duì)廣泛。

三、計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)特點(diǎn)

計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)是借助于計(jì)算機(jī)技術(shù)及硬件設(shè)備產(chǎn)生三維空間，構(gòu)建內(nèi)鏡操作的虛擬環(huán)境，讓各位學(xué)生在各種接近臨床實(shí)際操作環(huán)境下訓(xùn)練，操作感覺(jué)更真實(shí)，學(xué)習(xí)效果更佳。其可模擬腔內(nèi)泌尿外科中的輸尿管鏡檢查術(shù)，前列腺電切術(shù)，腹腔鏡技術(shù)，經(jīng)皮腎鏡術(shù)等。其主要特點(diǎn)是能夠真實(shí)再現(xiàn)整個(gè)手術(shù)過(guò)程，讓學(xué)生身臨其境，從而規(guī)范操作，提高操作能力。

四、計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)在腔內(nèi)泌尿外科教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

1.教學(xué)的靈活。用模擬系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)最明顯的優(yōu)點(diǎn)是可以完全按照事前設(shè)定的教學(xué)進(jìn)度表安排教學(xué)。亦可靈活安排教學(xué)實(shí)踐時(shí)間和實(shí)踐人員。計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)可以通過(guò)反復(fù)刺激學(xué)生的視覺(jué)，有利學(xué)生對(duì)抽象事物的理解和記憶，從而提高他們掌握知識(shí)和技能的興趣，最終將課堂教學(xué)提高了一個(gè)層次。

2.教學(xué)真實(shí)、可重復(fù)性。計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)通過(guò)模擬典型的臨床病例和手術(shù)環(huán)境，學(xué)生經(jīng)過(guò)不斷重復(fù)訓(xùn)練，可有效提高認(rèn)知好操作技能。

3.避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)不以真人作為實(shí)踐對(duì)象，這就大大降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也減少了患者的擔(dān)心。在模擬系統(tǒng)操作過(guò)程中，若出現(xiàn)重大失誤時(shí)，計(jì)算機(jī)能夠報(bào)警提示，使操作者及時(shí)做出糾正，反復(fù)訓(xùn)練后，失誤將逐漸減少至無(wú)。且計(jì)算機(jī)有一定的考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)考核的學(xué)生進(jìn)入臨床正式實(shí)踐時(shí)，將能最大程度的減少失誤，使患者安全得到保障。

4.過(guò)程的可控性。計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)可以隨時(shí)在操作過(guò)程中添加一些臨床問(wèn)題或緊急情況，如出血，穿孔等，來(lái)考驗(yàn)學(xué)生應(yīng)變能力。在操作過(guò)程中老師可以根據(jù)需要插入針對(duì)性講解和引導(dǎo)學(xué)生自由討論，還可以中斷教學(xué)過(guò)程進(jìn)行重點(diǎn)講解臨床上容易發(fā)生錯(cuò)誤及并發(fā)癥的節(jié)點(diǎn)。

5.增進(jìn)教學(xué)效果。手術(shù)操作往往是外科實(shí)習(xí)學(xué)員最感興趣的內(nèi)容，因此模擬系統(tǒng)可以激發(fā)學(xué)生的興趣，從而有利于教學(xué)的參與。同時(shí)模擬系統(tǒng)可以詳細(xì)地記錄學(xué)生每種操作中，操作時(shí)間、操作時(shí)對(duì)組織的損傷及出血量、器械在腹腔內(nèi)的使用狀況等，這樣，學(xué)員可以發(fā)現(xiàn)自己在操作中的薄弱面，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、進(jìn)行針對(duì)性練習(xí)。老師根據(jù)學(xué)生的不同表現(xiàn)制定個(gè)體化的教學(xué)方案。利用模擬設(shè)備，在“真實(shí)”的環(huán)境中讓學(xué)生進(jìn)行“操作”，爭(zhēng)取平滑過(guò)渡到臨床，取得了良好的效果。

五、計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)的實(shí)際應(yīng)用

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)在腔內(nèi)泌尿外科應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)，并取得了良好的效果。其真實(shí)模擬前列腺增生患者的手術(shù)過(guò)程，顯示器可顯示患者前列腺，膀胱，尿道，由學(xué)員進(jìn)行前列腺電切，計(jì)算機(jī)記錄出血量，切除比例，完成時(shí)間，有無(wú)切穿包膜等，并打分，從而考核學(xué)員是否掌握該技術(shù)。該模擬系統(tǒng)使得學(xué)員操作更規(guī)范、更專業(yè)、更熟練。其他如輸尿管鏡，經(jīng)皮腎鏡及腹腔鏡模擬系統(tǒng)也逐漸得到了開(kāi)展。

六、計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)的局限性

盡管泌尿外科的腔內(nèi)操作的臨床特點(diǎn)使得計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)在臨床教學(xué)中有著無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)，但計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)畢竟是一種“模擬”，其諸多優(yōu)點(diǎn)，就是通過(guò)模擬訓(xùn)練是找到一種“感覺(jué)”，并不可以完全替代真正的臨床操作，并要告誡學(xué)生，臨床上不允許也不能“試錯(cuò)”?？傊?，從事泌尿外科臨床教學(xué)的老師一定要適應(yīng)腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展需要，要及時(shí)和充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)科技發(fā)展帶給泌尿外科的臨床教學(xué)帶來(lái)的新挑戰(zhàn)。計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)為一些臨床技能的訓(xùn)練提供了一種新的教學(xué)思路和途徑，既保證了患者的安全，又提高了學(xué)生實(shí)踐能力，最終提升教學(xué)了質(zhì)量。我們要在正確認(rèn)識(shí)泌尿外科臨床實(shí)踐特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮模擬系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，從而提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

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