陳國偉

腦血管病已成為我國人群最重要殺手，據(jù)統(tǒng)計，每16秒就有1個人發(fā)生腦卒中，每19秒有1人死于卒中！我國每年卒中的死亡人數(shù)，幾乎相當于全部發(fā)達國家卒中人數(shù)之和，且有逐年增多趨勢，應(yīng)當引起高度重視。

卒中又可分為出血性和缺血性，其中缺血性約占80%。

卒中的病因很多，但高血壓往往是其中的罪魁禍首，無論出血性還是缺血性卒中，患者在急性期常有反射性血壓升高，約80%患者可在24小時內(nèi)升到160/95 mmHg，甚至更高。馬上降壓，看起來十分有必要。

然而，對于卒中早期要不要降血壓，迄今為止尚有爭議，這是因為急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗的足夠證據(jù)。理論上，缺血性卒中急性期降壓治療能減少血管損傷、腦水腫及新鮮梗死區(qū)向出血轉(zhuǎn)化，但降壓過于積極，又可能導(dǎo)致梗死區(qū)的血流灌注不足，低灌注將造成神經(jīng)損害加重，尤其是血流依賴性卒中者，如伴有頸動脈和/或腦動脈嚴重狹窄者，對血壓的需求往往更為迫切，在卒中發(fā)生后7天內(nèi)必須保持足夠灌注，直到側(cè)枝循環(huán)建立。

因此，在急性卒中發(fā)病7天內(nèi)，不應(yīng)常規(guī)降壓治療。

最近有美國學(xué)者認為，因卒中多發(fā)生在原有高血壓的患者，由于多年高血壓對血管壁的影響，卒中急性期迅速降壓并不能逆轉(zhuǎn)急性卒中的遠期療效，即往有高血壓者應(yīng)將血壓維持在160～180/100～105 mmHg，無高血壓者維持在160～180/90～100 mmHg，只有當血壓不低于200/105 mmHg，才可以謹慎降壓治療。

我國2010年高血壓治療指南指出，急性缺血性卒中，若患者適合實施溶血栓治療者，則溶栓前應(yīng)將血壓控制在小于185/110 mmHg。最近也有人提出應(yīng)控制在小于180/100 mmHg為好，溶栓后24小時內(nèi)血壓維持在180/100 mmHg左右。

通常，急性缺血性卒中發(fā)病24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理，除非收縮壓不低于180 mmHg或舒張壓不低于100 mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，否則一般不予降壓，而應(yīng)先處理患者緊張、焦慮、疼痛、惡心嘔吐或顱內(nèi)壓升高等情況，降壓的合理目標是24小時內(nèi)血壓降低15%左右。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時開始用降壓藥。

我國臺灣提出，缺血性卒中急性期收縮壓小于220 mmHg或舒張壓小于120 mmHg，可以不用立即用藥，收縮壓大于220 mmHg或平均動脈壓大于150 mmHg可謹慎降壓治療，一般情況下，腦卒中病情平穩(wěn)1周才開始降壓治療，先從單藥開始，逐漸降到目標血壓。

我國高血壓指南認為，急性腦出血患者，如果收縮壓大于200 mmHg或平均動脈壓大于150 mmHg，要考慮用持續(xù)性靜脈滴注降壓，并密切監(jiān)測血壓；若收縮壓大于180 mmHg或平均動脈壓大于130 mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則可考慮用間斷或持續(xù)靜脈給藥輕度降低血壓，如將平均動脈壓控制在110 mmHg左右，或目標血壓為160/90 mmHg，并密切觀察病情變化。

但2013年歐洲高血壓指南提出，無論血壓情況如何，急性卒中（包括出血性和缺血性）發(fā)生后第1周都不推薦降壓治療！最近有人研究發(fā)現(xiàn)，急性卒中患者入院時血壓水平呈“J”型關(guān)系，入院時收縮壓在160～199 mmHg死亡率最低，收縮壓小于160 mmHg和大于200 mmHg死亡率都升高！

因此，卒中急性期血壓降不降眾說紛紜，仍需繼續(xù)探討，至于將收縮壓控制在160～199 mmHg是否合理，只能見仁見智了。