“壞”膽固醇變“好”了？

柳斌

健康的動脈血管，管壁平滑，血流通暢。當(dāng)血液含有過多膽固醇，它們開始在血管內(nèi)壁積聚起來；初期血管內(nèi)壁出現(xiàn)脂質(zhì)沉積，令血管向外腫脹，此時，血脂異常這個“無聲的殺手”已將動脈粥樣硬化病變悄悄地潛藏在人體內(nèi)。隨著脂肪沉積物不斷增加，逐漸形成動脈粥樣硬化斑塊，其中成分多數(shù)是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

“壞”膽固醇，依然壞

LDL-C增高是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的主要危險因素，是引發(fā)冠心病及其相關(guān)致死、致殘風(fēng)險的主要原因，它也因此被稱為“壞”膽固醇。積極降低LDL-C能更有效地防治冠心病，這一點毋庸置疑。

流行病學(xué)資料顯示：膽固醇每降低1%，冠心病危險性便降低2%。但目前國內(nèi)控制血脂異常的現(xiàn)狀很不令人滿意，1999年對北京、廣州、上海16家大型醫(yī)院的1000例血脂異常患者調(diào)脂治療的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，只有10.1%的患者血脂控制在理想水平。分析認(rèn)為，這可能與以下3方面原因有關(guān)：1.血脂異常的患者，因本身沒有癥狀，或缺乏對疾病的認(rèn)識，或治療不徹底等，導(dǎo)致不配合治療。2.藥物的選擇不合理。3.目標(biāo)血脂水平未能達到。

藥物治療是調(diào)脂的重要手段之一，他汀類藥物是其中應(yīng)用最廣泛的一類調(diào)脂藥，20年的循證歷程奠定了其在動脈粥樣硬化性疾病一級和二級預(yù)防中的基石地位。然而，他汀類藥物必須長期服用才能獲益，因此，除了療效之外，其長期用藥的安全性越來越受到關(guān)注。對于如何處理血脂異?；颊叻盟☆愃幬锖螽a(chǎn)生的肌痛，以及更為嚴(yán)重的肌溶解，目前臨床上還沒有相關(guān)共識。

調(diào)脂原則：達標(biāo)為主，因人而異

“壞”膽固醇需要控制，然而近20年，關(guān)于調(diào)脂是否需要量化的問題一直爭論不休，沒有定論。但大家已經(jīng)達成部分共識，那就是調(diào)脂治療是必不可少的，同時應(yīng)把握“達標(biāo)為主，因人而異”的原則。

應(yīng)注意根據(jù)血脂異常的病因及類別，并結(jié)合調(diào)脂藥物的作用特點，以及人們的經(jīng)濟狀況和藥物價格、市場供應(yīng)等情況，選擇適宜的藥物。另外，在應(yīng)用中還要考慮患者的年齡、健康狀況以及藥物的毒副作用等來選擇不同藥物。

老年人可首選一些無毒副作用且調(diào)脂作用相對弱些的藥物，如彈性酶、血脂康、煙酸等；工作較忙，難以保證一日數(shù)次服藥的中年人盡可能選每天僅服1次的長效制劑，如洛伐他汀、辛伐他汀等；對于使用一種調(diào)脂藥不能取得良好效果的可考慮聯(lián)合使用幾種不同作用機制的調(diào)脂藥物，以增強療效。

調(diào)脂藥物的實際應(yīng)用需綜合分析，做到用藥個體化，以便用較少的藥物、較小的劑量，爭取最好的效果。有鑒于此，患者應(yīng)接受醫(yī)生的指導(dǎo)，不要盲目用藥。

用藥以外：飲食是基礎(chǔ)，運動亦重要，定期做檢查

實踐證明，不考慮飲食調(diào)理和運動鍛煉，希望單純使用調(diào)脂藥物來達到較好的調(diào)血脂目的，幾乎是不可能的?！案蛔恪钡纳攀常锤唢柡椭?、高熱量、高糖膳食，會使得血清膽固醇、甘油三酯水平升得很高。如果不改變這一不良膳食結(jié)構(gòu)，再好的調(diào)脂藥也無法將血脂調(diào)節(jié)至滿意水平。

因此，控制血脂異常必須首先開展飲食療法，并以此作為基礎(chǔ)治療手段。飲食療法的目的在于控制血清膽固醇和甘油三酯水平，以利調(diào)脂藥物發(fā)揮良好作用。血脂異常患者每日膽固醇攝入應(yīng)在300毫克以下，少食高飽和脂肪和高糖的食品，并注意控制每日攝入的總熱量在150千焦/公斤體重以下。

運動療法亦是控制血脂異常的基礎(chǔ)療法之一，研究業(yè)已證明，經(jīng)常性地運動鍛煉可增加膽固醇的降解，加速乳糜微粒的清除。

值得一提的是，定期檢查血脂及時調(diào)整藥物也很重要。

一般來說，調(diào)脂藥物需要長期服用，時間至少在1～2年以上，有的甚至需要終生服用。長期服藥者可3～6個月復(fù)查1次血脂、肝腎功能，還應(yīng)定期復(fù)查血尿酸水平，以便及時調(diào)整劑量或更換藥物。當(dāng)血脂接近目標(biāo)水平時可適當(dāng)減少劑量。如果使用調(diào)脂藥物治療后血脂仍偏高，應(yīng)先檢查并改善飲食及運動情況，以期增進藥物的療效，必要時聯(lián)合用藥。一旦服藥中出現(xiàn)肝腎功能不全的表現(xiàn)，應(yīng)及時減量或停藥，并給予相應(yīng)的必要處理，以保證用藥安全。

【編者】新指南更為簡潔，更具可操作性，但相對來說更適合美國人群。對于我國而言，本指南可用于學(xué)術(shù)探討與相關(guān)指南修訂的參照，但其推薦建議不宜直接用于我國臨床實踐，我國現(xiàn)行的血脂異常防治指南仍是日常臨床工作的基本指引。

另外，由于遺傳學(xué)差異，我國人群應(yīng)用他汀治療的療效、安全性、耐受性與歐美人群有所不同。正如該指南所述，亞裔人群選擇強效他汀治療應(yīng)更加謹(jǐn)慎。盲目追求高強度、大劑量他汀治療可能會降低獲益風(fēng)險比。endprint