李 華，王華芬，顧利慧，王翌慶，楊潔文，周愛春

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009；2.杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州 310009）

骨肉瘤是起源于骨骼的惡性腫瘤，好發(fā)于青少年長骨干骺端，發(fā)病率約為2～3 例／百萬人口［1］。目前公認的治療方法為“術(shù)前化療＋手術(shù)＋術(shù)后化療”，骨肉瘤的5年生存率60%～80%［2］。由于骨肉瘤化療劑量大，化療次數(shù)多，胃腸道反應(yīng)極其明顯，給患兒帶來極大痛苦。預(yù)期性嘔吐是指已經(jīng)歷過1個或2個化療周期的癌癥患者，在下一次使用化療藥物之前所發(fā)生的嘔吐［3］，發(fā)生率10%～59%［4］。隨著化療次數(shù)的增加，預(yù)期性嘔吐的發(fā)生率亦增加，且嘔吐癥狀持續(xù)的時間較長，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量［5－6］。據(jù)統(tǒng)計［7］，25%～50%的化療患者由于預(yù)期性嘔吐而延遲或中斷化療，直接影響其治療效果。為探討降低骨肉瘤患兒預(yù)期性嘔吐的發(fā)生率，確保化療的正常進行，杭州市第三人民醫(yī)院腫瘤科利用巴甫洛夫條件反射現(xiàn)象［8］，運用條件刺激阻滯療法，通過切斷“化療”信號傳播，阻礙條件反射的形成，達到減少預(yù)期性嘔吐發(fā)生目的，取得一定成效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準：病理確診為骨肉瘤；年齡6～14歲；已完成2個周期化療和手術(shù)，將進行術(shù)后化療；在接受第2周期化療時存在預(yù)期性嘔吐；血鉀正常；患兒家長知情同意參與本研究。排除標(biāo)準：化療原因以外的嘔吐；肝、腎功能異常。符合納入標(biāo)準患兒56例，按隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各28例。對照組男17例、女11例；年齡6～12歲，平均8.82歲。觀察組男16例、女12例；年齡7～14歲，平均9.11歲。兩組患兒的三餐食物都由醫(yī)院食堂統(tǒng)一提供，兩組患兒性別、年齡、進食的種類無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后化療方案 采用甲氨蝶呤（MTX）－MTX－順鉑（DDP）－阿霉素（ADM）方案：即化療第1天、第8天分別給予MTX 12g／m2，第15天、第17 天 分 別 給 予DDP 100 mg／m2和ADM 60mg／m2，31d為1個周期，共2個周期。

1.2.2 預(yù)期性嘔吐干預(yù)方法

1.2.2.1 對照組 按護理常規(guī)在化療前24h對患兒及監(jiān)護人進行治療前宣教，詳細講解本次藥物名稱、使用時間、可能出現(xiàn)的副作用以及應(yīng)對措施，以便共同努力，順利完成整個化療周期?；煯?dāng)天使用化療藥前4h再次評估患兒及監(jiān)護人對本次宣教內(nèi)容的掌握程度和依從性，不能正確表述的給予再次宣教。

1.2.2.2 觀察組 采用條件刺激阻滯療法對患兒阻斷所有化療相關(guān)的信息，即在化療前24h及化療當(dāng)天使用化療藥前4h對患兒不進行常規(guī)宣教，并要求醫(yī)生、護士、患兒監(jiān)護人及同室病友共同配合，并在化療當(dāng)天有意識的與患兒聊天、做游戲等達到分散注意力的作用，確?；純涸诓恢榈那闆r下接受化療。

1.3 評價指標(biāo)與方法

1.3.1 評價指標(biāo)

1.3.1.1 嘔吐程度 采用第5屆歐洲臨床學(xué)術(shù)會議制定的嘔吐評估工具［9］評估患兒嘔吐程度。嘔吐程度的分級為：0 度，無嘔吐或只有輕微惡心；Ⅰ度，每日1～2次嘔吐；Ⅱ度，每日3～5次嘔吐；Ⅲ度，每日＞5次嘔吐。

1.3.1.2 血鉀濃度 正常值3.5～5.5mmol／L，＜3.5mmol／L為異常。

1.3.2 評價方法 護士和患兒監(jiān)護人一起統(tǒng)計在每次化療藥物使用前24h內(nèi)患兒嘔吐次數(shù)；在化療當(dāng)天使用化療藥前10min采血，測血鉀濃度。第4次化療因與第3次化療間隔時間短，易受藥物副反應(yīng)影響，不作統(tǒng)計?；熤芷诮Y(jié)束，統(tǒng)計兩組因不能耐受嘔吐和血鉀過低而延遲化療的例次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，等級計數(shù)資料比較采用檢 驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患兒3次化療預(yù)期性嘔吐發(fā)生率及嘔吐程度比較見表1，兩組患兒低血鉀發(fā)生率與低鉀程度比較見表2。因不能耐受嘔吐和血鉀過低而延遲化療共計16 例次，其中觀察組2 例次、對照組14例次，觀察組28例全部完成化療，對照組中斷化療3例次。

表1 兩組患兒預(yù)期性嘔吐發(fā)生率與嘔吐程度比較 例次（%）

表2 兩組患兒低血鉀發(fā)生率和低鉀程度比較 例次（%）

3 討 論

3.1 條件刺激阻滯療法可降低化療患兒預(yù)期性嘔吐發(fā)生率和嘔吐程度 預(yù)期性惡心和嘔吐的發(fā)生與先前化療過程中的惡心或嘔吐經(jīng)歷有關(guān)［10］。有研究發(fā)現(xiàn)［3，11］，預(yù)期性嘔吐的發(fā)生存在一定的心理因素，大多數(shù)發(fā)生預(yù)期性嘔吐的患者化療前都有焦慮，甚至抑郁情緒，化療之前焦慮可增加預(yù)期性嘔吐的發(fā)生。預(yù)期性嘔吐的強度伴隨預(yù)定輸注時間的接近而增加［12］。對于大劑量化療的骨肉瘤患兒特別是原先已有化療后嘔吐的患兒，在化療前被告知需要化療，這就給患兒一個刺激，使患兒產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼、抵觸、退縮等不良情緒，同時，會使患兒把許多與化療有關(guān)的視覺、聽覺、味覺及嗅覺感受與嘔吐聯(lián)系起來，從而增加預(yù)期性嘔吐的發(fā)生率。本研究顯示，觀察組預(yù)期性嘔吐發(fā)生率及嘔吐程度均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。可見，條件刺激阻滯療法通過切斷“化療”這個刺激性的信號，阻礙條件反射的形成，減少患兒在化療前的焦慮、恐懼、抑郁等心理問題，從而減少了預(yù)期性嘔吐的發(fā)生。

3.2 條件刺激阻滯療法有利于化療的正常進行 化療聯(lián)合手術(shù)提高了骨肉瘤患兒的生存率，然而聯(lián)合化療的不良反應(yīng)強，限制了化療的劑量，使治療效果及患兒生存質(zhì)量受到很大影響。胃腸道反應(yīng)和電解質(zhì)紊亂是限制大劑量化療的主要因素之一。研究表明［10，13］化療中細胞毒藥物致吐力越強，化療劑量越大，在重復(fù)治療過程中預(yù)期性嘔吐的發(fā)生率越高。預(yù)期性嘔吐會使患兒對化療感到反感，降低其對治療的依從性，甚至使患兒拒絕治療，且預(yù)期性嘔吐的發(fā)生，一般的藥物治療難以見效［14－16］。若胃腸道反應(yīng)和電解質(zhì)紊亂的持續(xù)時間過長，再次化療時需要考慮減量。藥量的減少及化療間隔時間的延長均會影響化療的療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組低血鉀發(fā)生率分別為15.5%和41.7%，低血鉀的程度觀察組輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；因不能耐受嘔吐和血鉀過低而延遲化療觀察組2例次、對照組14例次，對照組中斷化療3例次。

3.3 條件刺激阻滯療法的可行性 預(yù)期性嘔吐目前普遍被接受的觀點是經(jīng)典條件反射模型，是一種條件反射所致的習(xí)得反應(yīng)［5，17］。將病房的顏色、穿工作服的醫(yī)務(wù)人員、輸液、輸注液體的顏色、碘棉簽的味道等看作非條件刺激；把化療前的宣教作為條件刺激，條件刺激與非條件刺激反復(fù)配對之后，可建立條件刺激與非條件刺激之間的聯(lián)系，引起預(yù)期性嘔吐。而認知因素在預(yù)期性嘔吐的發(fā)生中也起重要作用［7］。為此，利用患兒認知能力不成熟，警惕性不高，注意力容易分散等特點，使用條件刺激阻滯療法可明顯降低骨肉瘤患兒化療預(yù)期性嘔吐的發(fā)生。同時，條件刺激阻滯療法，能阻止非條件刺激與條件刺激的接觸，有效抑制了非條件刺激的作用，從而有效減少預(yù)期性嘔吐的發(fā)生。

［1］王威，畢文志.骨肉瘤治療現(xiàn)狀和展望［J］.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（2）：198－200.

［2］汪新媛，田京.骨肉瘤化療研究進展［J］.國際骨科學(xué)雜志，2010，31（3）：159－161.

［3］路潛，張樹琪.乳癌化療病人預(yù)期性惡心和嘔吐與自我效能及應(yīng)對方式的關(guān) 系［J］.護士進修雜 志，2008，23（20）：1828－1829.

［4］馮迎兒.延伸護理對腫瘤化療患者期待性嘔吐發(fā)生率的影響［J］.護理與康復(fù)，2011，10（10）：842－843.

［5］Roscoe JA，Morrow GR，Aapro MS，et a1.Anticipatory nausea and vomiting［J］.Support Care Cancer，2011，19（10）：1533－1538.

［6］彭文濤，Nolan MT，張健.預(yù)期性惡心的概念分析［J］.護理學(xué)報，2011，18（10A）：1－4.

［7］徐淑芹，劉純艷.化療病人預(yù)期性惡心嘔吐影響因素及干預(yù)對策研究進展［J］.護理研究，2008，22（8）：2079－2080.

［8］呂全國.經(jīng)典條件反射中條件刺激的信號作用及其應(yīng)用［J］.湖南冶金職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2009，9（4）：15－18.

［9］黃回，胡雁.化療相關(guān)性惡心嘔吐評估工具的研究進展［J］.護理與康復(fù)，2012，11（10）：924－925.

［10］王霞，潘芳，江虹，等.癌癥化療患者期待性惡心和嘔吐的研究進展［J］.山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2004，42（5）：610－612.

［11］杜春玲，王學(xué)梅，王云.ABC情緒管理在預(yù)期性嘔吐患者中應(yīng)用［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（12）：4－6.

［12］王霞，張芳，潘芳，等.癌癥患者預(yù)期性惡心與嘔吐及其心理健康狀況的研究［J］.山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2007，45（11）：1172－1174.

［13］Aapro MS，Molassiotis A，Olver I.Anticipatory nausea and vomiting［J］.Support Care Cancer，2005，13（2）：117－121.

［14］Hatake K.Risk management in ambulatory anti－cancer therapy.focusing on nausea and vomiting［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2011，38（11）：1758－1760.

［15］郭真真，馬燕蘭.預(yù)期性惡心、嘔吐的研究現(xiàn)狀和展望［J］.解放軍護理雜志，2012，29（3）：28－31.

［16］Vidall C，Dielenseger P，F(xiàn)arrell C，et a1.Evidence－based management of chemotherapy－induced nausea and vomiting：aposition statement from a European cancer nursing forum［J］.E cancer medicalscicncc，2011（5）：211－216.

［17］Limebeer CL，Krohn JP，Cross－mellor S，et al.Exposure to a context previously associated with nausea elicits conditioned gaging in rats：a model of anticipatory nausea［J］.Behavioral Brain Research，2008，187（1）：33－40.