倪敏潔，陳 斌，斯 奇，王 蕾，周 臨

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006）

預(yù)見性護(hù)理是將傳統(tǒng)的被動(dòng)式護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)式護(hù)理的護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者可能出現(xiàn)的問題和護(hù)理需求做出充分估計(jì)，并做好護(hù)理應(yīng)激預(yù)案，避免因護(hù)理方案存在瑕疵和措施不當(dāng)對(duì)患者造成傷害［1］。在新生兒出生早期對(duì)黃疸進(jìn)行無創(chuàng)、準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并給予適時(shí)、有效的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，可以減少膽紅素腦病的發(fā)生。隨著對(duì)平均住院日的要求，新生兒通常在出生3d就隨母親出院，而中國新生兒黃疸的高峰期是出生后第4～5天，落在了出院后，因此對(duì)新生兒出生早期及出院前進(jìn)行新生兒黃疸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防新生兒黃疸的發(fā)生至關(guān)重要［2］。本院既往以新生兒小時(shí)膽紅素為標(biāo)準(zhǔn)來預(yù)測(cè)新生兒黃疸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)踐發(fā)現(xiàn)單純以新生兒小時(shí)膽紅素為預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)黃疸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。為更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)，減少膽紅素腦病的發(fā)生，2013年3月至10月，本院采用新生兒小時(shí)膽紅素百分位圖表、臍血膽紅素和圍產(chǎn)因素相結(jié)合的多因素預(yù)測(cè)法進(jìn)行新生兒黃疸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果予以預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院出生的足月新生兒；出生后5min Apgar評(píng)分≥8分；盡量實(shí)行母乳喂養(yǎng)，對(duì)不能母乳喂養(yǎng)者采用統(tǒng)一的配方奶粉；體重≥2 500g；排除孕周＜37 周、出生后即轉(zhuǎn)ICU的新生兒。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的新生兒2012年3月至10月有185例，列為對(duì)照組，2013年3月至10月有227 例，列為觀察組。對(duì)照組中男94 例、女91例；經(jīng)陰道順利分娩18 例，產(chǎn)鉗1 例，剖宮產(chǎn)166例；巨大兒19 例。觀察組中男118 例、女109例；經(jīng)陰道順利分娩24 例，產(chǎn)鉗1 例，剖宮產(chǎn)202例；巨大兒21例。兩組新生兒一般資料比較，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 新生兒黃疸預(yù)測(cè)方法

1.2.1 對(duì)照組 所有新生兒檢測(cè)統(tǒng)一使用同一臺(tái)經(jīng)皮黃疸測(cè)定儀，每日3次由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士檢測(cè)經(jīng)皮膽紅素值（TCB 值），時(shí)間分別為9∶00、15∶00、21∶00，部位為新生兒前額眉心正中，測(cè)兩次取其平均值，并繪于新生兒小時(shí)膽紅素水平分區(qū)圖中，各點(diǎn)連接成線。采用新生兒小時(shí)膽紅素百分位圖表［3］，按美國兒科學(xué)會(huì)《新生兒黃疸診療指南》推薦的新生兒黃疸干預(yù)流程中的新生兒小時(shí)膽紅素百分位圖表，＜P40為低危，P40～P95為中危，＞P95為高危［4］，見圖1。

圖1 新生兒小時(shí)膽紅素水平分區(qū)圖

1.2.2 觀察組 采用新生兒小時(shí)膽紅素百分位圖表、臍血膽紅素和圍產(chǎn)因素相結(jié)合的方法預(yù)測(cè)新生兒黃疸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。新生兒小時(shí)膽紅素百分位圖表應(yīng)用同對(duì)照組。臍血膽紅素測(cè)定：每例新生兒娩出后3min內(nèi)采集臍靜脈血3 ml送檢，夜間采取的標(biāo)本放冰箱避光保存，次日送檢測(cè)臍血血清膽紅素水平；由母嬰同室責(zé)任護(hù)士關(guān)注臍血膽紅素結(jié)果，臍血膽紅素＜36μmol／L 為低危，36～42μmol／L 為中危，≥42μmol／L 為高危［5］。圍產(chǎn)因素：由高年資責(zé)任護(hù)士在新生兒出生后即刻篩查，包括新生兒溶血、血管外溶血、母親合并疾病、早破水、窘迫、窒息、胎糞排出＞24h、感染、喂養(yǎng)困難［6］，無以上因素為低危，有圍產(chǎn)因素列為中危。整合三種預(yù)測(cè)方法，只要有1項(xiàng)高?；?項(xiàng)中危者即為高危，有1項(xiàng)或2項(xiàng)中危其他為低危者即為中危，3項(xiàng)均低危者為低危。

1.3 預(yù)見性護(hù)理方法 兩組均按新生兒黃疸預(yù)測(cè)結(jié)果低危、中危、高危予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。所有新生兒出院時(shí)告知黃疸的程度，出院后的觀察方法、護(hù)理措施注意事項(xiàng)及咨詢網(wǎng)址；出院后電話回訪，詢問黃疸消退時(shí)間、是否因黃疸再次住院，并予以針對(duì)性的指導(dǎo)。

1.3.1 低危組 按母嬰同室護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，每天至少哺乳8～12次，進(jìn)行新生兒黃疸常規(guī)宣教。

1.3.2 中危組 除以上處理外，指導(dǎo)產(chǎn)婦飲食進(jìn)大蒜腰花湯。取大蒜頭100g、豬腎100g 加水500ml，文火燉1h，制成湯約100ml，服湯。每天增加護(hù)理頻次2次［7］，重點(diǎn)進(jìn)行新生兒黃疸宣教，指導(dǎo)新生兒喂養(yǎng)，加強(qiáng)新生兒撫觸及中腹部按摩，觀察大小便情況及有無嗜睡、擁抱反應(yīng)減弱、反應(yīng)差等。新生兒小時(shí)膽紅素百分位圖表中＞P75或3個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)中有兩個(gè)屬于中危以上者，遵醫(yī)囑予茵梔黃沖劑1g口服，2次／d。密切關(guān)注膽紅素的動(dòng)態(tài)變化和新生兒的臨床表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。對(duì)出生早期進(jìn)行圍產(chǎn)因素篩選陽性和臍血膽紅素≥36μmol／L的新生兒，配合醫(yī)生提前告知病情，提高產(chǎn)婦及其家庭共同參與預(yù)防新生兒黃疸的意識(shí)。

1.3.3 高危組 采取中危組的護(hù)理方法，若新生兒需轉(zhuǎn)科住院治療，做好產(chǎn)婦及家屬母嬰分離后的心理護(hù)理和乳房護(hù)理，避免產(chǎn)婦的不滿情緒。

1.4 評(píng)價(jià)方法 統(tǒng)計(jì)新生兒黃疸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的中高危陽性率，統(tǒng)計(jì)并記錄新生兒因黃疸住院人數(shù)，觀察新生兒黃疸預(yù)測(cè)因素分布情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件，采用Logistic回歸分析法和x2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率、構(gòu)成比表示，計(jì)量資料用（±s）表示。

2 結(jié) 果

2.1 新生兒黃疸預(yù)測(cè)因素分布情況 見表1。

表1 兩組新生兒黃疸預(yù)測(cè)因素分布及中高危風(fēng)險(xiǎn)陽性率

2.2 新生兒因黃疸住院治療情況 見表2。

表2 新生兒因黃疸住院治療情況

2.3 新生兒黃疸發(fā)生的可能因素分析 分別以臍血膽紅素X1，相關(guān)圍產(chǎn)因素有無X2，12、24、36、48、60、72小時(shí)膽紅素X3～X8為自變量，采用國際公認(rèn)的μmol／L 為量化單位。足月新生兒黃疸的主要影響因素及其關(guān)系見表3。觀察組227 例采用此8個(gè)變量，以黃疸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)程度為因變量進(jìn)行足月新生兒黃疸發(fā)生的影響因素篩選分析，除12、72小時(shí)膽紅素與新生兒黃疸的預(yù)測(cè)無關(guān)，其余變量按照方程模型的建立，先后逐個(gè)納入下列回歸方程，見表4。

表3 影響新生兒黃疸可能因素及其關(guān)系

表4 影響新生兒黃疸多因素回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 新生兒黃疸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的現(xiàn)狀 近年來，母嬰出院提前，為減少出院后新生兒黃疸的發(fā)生率，在出生早期及出院前對(duì)新生兒黃疸進(jìn)行無創(chuàng)、準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有針對(duì)性地進(jìn)行適時(shí)、適當(dāng)?shù)母深A(yù)很有必要［8］。目前新生兒黃疸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)仍無統(tǒng)一的指標(biāo)，臨床多數(shù)采用單因素預(yù)測(cè)，2004年美國兒科學(xué)會(huì)推薦評(píng)估新生兒黃疸要使用小時(shí)膽紅素百分位圖［4，9］，其包含了一部分中國香港地區(qū)和日本新生兒資料，能夠適用于本地區(qū)新生兒黃疸的評(píng)估［10］。美國2004年新生兒黃疸診療指南中提出，評(píng)估新生兒黃疸風(fēng)險(xiǎn)要將“小時(shí)膽紅素百分位值”與“高危因素”聯(lián)合分析［6，11］。同時(shí)也有多篇文獻(xiàn)報(bào)道［12－16］，臍血膽紅素水平用于預(yù)測(cè)足月健康新生兒后續(xù)黃疸的程度是一種有效的方法，結(jié)合每日經(jīng)皮膽紅素值的監(jiān)測(cè)，有助于加強(qiáng)對(duì)新生兒黃疸的管理。

3.2 新生兒黃疸多因素預(yù)測(cè)的優(yōu)勢(shì) 本院對(duì)新生兒黃疸的多因素預(yù)測(cè)是充分選擇與之相關(guān)的因素進(jìn)行黃疸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。本研究觀察組將新生兒臍血膽紅素與小時(shí)膽紅素百分位圖、黃疸相關(guān)的圍產(chǎn)因素進(jìn)行綜合分析，對(duì)新生兒黃疸風(fēng)險(xiǎn)的分析較為全面，可以在新生兒出生后24h內(nèi)進(jìn)行全面新生兒黃疸風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果的危險(xiǎn)度，早期給予預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，從而減少新生兒因黃疸的住院率。而對(duì)照組單因素預(yù)測(cè)，因預(yù)測(cè)因素不夠全面，發(fā)現(xiàn)有黃疸風(fēng)險(xiǎn)的比例較多因素預(yù)測(cè)少且遲，導(dǎo)致護(hù)理干預(yù)介入較遲，故新生兒因黃疸住院的人數(shù)多于觀察組。說明多因素預(yù)測(cè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒黃疸高?；純?，及時(shí)介入干預(yù)，以降低患兒住院率。

3.3 新生兒黃疸多因素預(yù)測(cè)分析 大量的臨床研究和本課題的研究結(jié)果均表明新生兒黃疸的發(fā)生與多 種 原 因 有 關(guān)，并 且 是 可 以 預(yù) 測(cè) 的［4，6，17－18］。本研究結(jié)果顯示：新生兒黃疸與臍血膽紅素、小時(shí)膽紅素及黃疸“高危因素”有密切的相關(guān)性，與新生兒黃疸發(fā)生概率最為密切的是臍血膽紅素，其次是黃疸相關(guān)的圍產(chǎn)因素，新生兒出生后12～72h 越早的TCB 值較出生后時(shí)間長(zhǎng)的TCB 值，對(duì)新生兒黃疸有更高的預(yù)測(cè)性；結(jié)果顯示12小時(shí)膽紅素與黃疸沒有相關(guān)性可能是新生兒出生早期黃疸的數(shù)值相差較小，72小時(shí)膽紅素與黃疸沒有相關(guān)性可能是因?yàn)椴扇☆A(yù)見性護(hù)理，新生兒經(jīng)皮膽紅素上升較慢，黃疸發(fā)生少。

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