唐平 王康宏 陳梨萍

SBK治療中高度近視的臨床療效及視覺質(zhì)量評估

唐平 王康宏 陳梨萍

前彈力層下準分子激光角膜磨鑲術(shù)；視力；波前像差；中高度近視

目的探討前彈力層下準分子激光角膜磨鑲術(shù)(sub-bowman keratomileusis，SBK)治療中高度近視的臨床有效性及安全性。方法收集接受SBK治療的近視患者63例(119眼)，采用AMADEUSⅡ自動平推式顯微角膜板層刀制作90 μm角膜瓣，Visx S4準分子激光系統(tǒng)切削角膜基質(zhì)。分別于術(shù)前、術(shù)后2周、1個月、3個月、6個月檢測術(shù)眼裸眼視力、等效球鏡(spherical equivalent，SE)度數(shù)、非接觸性眼壓；采用波前像差參數(shù)垂直彗差(C7)、水平彗差(C8)、球差(C12)和高階像差的均方根(root mean square,RMS)值評估視覺質(zhì)量，并觀察術(shù)后角膜修復(fù)及并發(fā)癥情況。結(jié)果SBK術(shù)后患者視力明顯改善，裸眼視力均達到術(shù)前矯正視力水平。術(shù)后2周73.11%術(shù)眼SE度數(shù)在±0.5 D以內(nèi)；其后比例不斷提高，至術(shù)后1個月、3個月分別有90.76%、100.00%的術(shù)眼SE度數(shù)在±0.5 D以內(nèi)。術(shù)后不同時間點的眼壓與術(shù)前相比未見明顯變化(P>0.05)。術(shù)后C7、C8、C12和高階像差RMS值均較術(shù)前明顯提高(均為P<0.05)。術(shù)后所有患者角膜修復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)眼底出血、繼發(fā)性青光眼、感染性角膜炎、上皮植入、角膜瓣皺褶、移位、溶解等并發(fā)癥。結(jié)論SBK治療中高度近視安全有效，并能獲得理想的視覺質(zhì)量。

[眼科新進展，2014，34(7):669-671]

前彈力層下準分子激光角膜磨鑲術(shù)(sub-bowman keratomileusis，SBK)是一種新型準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)。與其他LASIK制瓣在角膜的基質(zhì)層深度不同，SBK在角膜前彈力層與角膜基質(zhì)層之間制作的角膜瓣更薄，可保留相對更多的角膜基質(zhì)，對角膜的生物力學(xué)性能影響更小，術(shù)后發(fā)生角膜膨隆的風險也更小[1]。因此，SBK目前已在臨床上獲得廣泛的應(yīng)用，尤其適用于高度近視及角膜厚度偏薄的患者。本文通過回顧性分析2012年1月至12月在我院接受SBK患者的臨床資料，為SBK治療中高度近視的臨床有效性及安全性提供新的佐證和依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至12月在我院接受SBK治療近視患者63例(119眼)，其中男25例(46眼)、女38例(73眼)；年齡18～37歲，平均26.45歲。術(shù)前等效球鏡(spherical equivalent，SE)度數(shù)為-3.00～-9.75(-6.18±2.03)D，角膜厚度為496～585(543.24±37.81)μm。所有患者近2 a近視度數(shù)穩(wěn)定，無免疫性疾病、甲亢、糖尿病等病變，術(shù)眼也無圓錐角膜、青光眼、白內(nèi)障、眼部外傷或手術(shù)史；無角膜接觸鏡配戴史或停戴軟性角膜接觸鏡1周以上。

1.2術(shù)前檢查術(shù)前行裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、散瞳及電腦驗光、裂隙燈顯微鏡檢查、非接觸性眼壓(美國 Rerchert，AT555)、眼軸長度、中央角膜厚度檢查；行角膜地形圖(德國Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng))、波前像差(美國Bausch&Lomb Zywave)、眼底鏡或三面鏡檢查眼底。

1.3手術(shù)方法術(shù)前預(yù)防性滴廣譜抗菌素眼液3 d，常規(guī)沖洗結(jié)膜囊、清洗眼部皮膚、消毒鋪巾。固定睫毛，撐開眼瞼。術(shù)眼滴5 g·L-1鹽酸丙美卡因眼液行表面麻醉，于顳側(cè)作標記，采用AMADEUSⅡ自動平推式顯微角膜板層刀制作一個厚90 μm、直徑8.5～9.0 mm、蒂部位于鼻側(cè)的角膜瓣。掀開角膜瓣，暴露角膜基質(zhì)床，采用美國威視Visx S4準分子激光系統(tǒng)切削角膜基質(zhì)，切削直徑6.0～8.0 mm。剩余角膜基質(zhì)床厚度不低于300 μm。目標屈光度設(shè)為0 D，無殘余屈光度。激光屈光切削完成后，用低溫BSS液沖洗基質(zhì)至完全干凈，復(fù)位角膜瓣，整理邊緣，并于裂隙燈顯微鏡下觀察角膜瓣情況，配戴繃帶型角膜接觸鏡，透明眼罩遮眼。

1.4術(shù)后處理術(shù)后用3 g·L-1妥布霉素眼液、3 g·L-1左氧氟沙星眼液、右旋糖酐羥丙甲纖維素眼液滴眼，每天4次；術(shù)后2 d取出繃帶型角膜接觸鏡，加用1 g·L-1氟米龍眼液滴眼，每天4次；以后每月遞減日用量1次，共用藥4個月。

1.5觀察指標分別于術(shù)前、術(shù)后2周、1個月、3個月、6個月檢測術(shù)眼UCVA、SE、非接觸性眼壓；并在暗光下采集瞳孔的波前像差數(shù)據(jù)，記錄5 mm瞳孔直徑下垂直彗差(C7)、水平彗差(C8)、球差(C12)和高階像差均方根(root mean square,RMS)值等數(shù)據(jù)，用于評價視覺質(zhì)量；同時觀察患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1SBK術(shù)前后患者視力和SE比較患者術(shù)前UCVA為0.07±0.02，術(shù)前BCVA為0.97±0.16，其中有23.53%(28/119)眼術(shù)前BCVA≥1.0，6.72%(8/119)眼術(shù)前BCVA≥1.2，而69.75%(83/119)眼術(shù)前BCVA<1.0。術(shù)后2周患者UCVA均≥術(shù)前BCVA水平，未見矯正不足現(xiàn)象，與術(shù)前相比差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1個月、3個月、6個月UCVA能保持較好狀態(tài)，未見明顯變化，與術(shù)前相比差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01；見表1)。

SBK術(shù)前后SE情況見表1。術(shù)后2周有73.11%(87/119)術(shù)眼SE在±0.5 D以內(nèi)，其余術(shù)眼SE在±1.0 D以內(nèi)；術(shù)后1個月有90.76%(108/119)術(shù)眼SE在±0.5 D以內(nèi)；術(shù)后3個月和6個月全部術(shù)眼SE在±0.5 D以內(nèi)。術(shù)后各時間點SE值逐漸減小，但未見顯著差異；與術(shù)前相比，差異顯著(均為P<0.01)。

表1 SBK手術(shù)前后患者UCVA及SE比較Table 1 Comparison of visual acuity and spherical equivalent before and after SBK(±s)

2.2SBK術(shù)前后患者眼壓比較術(shù)前患者眼壓為(14.58±1.36)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，術(shù)后2周、1個月、3個月與6個月分別為(14.70±1.87)mmHg、(14.64±1.72)mmHg、(14.67±1.44)mmHg和(14.66±1.69)mmHg?；颊咝g(shù)后不同時間點的眼壓與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，提示SBK術(shù)對眼壓無明顯影響。

2.3SBK術(shù)前后患者波前像差的變化SBK手術(shù)前后患者波前像差的變化見表2。由表2可見，SBK術(shù)后垂直彗差(C7)、水平彗差(C8)、球差(C12)和高階像差的RMS值均較手術(shù)前明顯提高，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。術(shù)后各時間點比較，各參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4SBK術(shù)后并發(fā)癥SBK術(shù)后所有患者角膜修復(fù)良好、角膜透明，未發(fā)現(xiàn)眼底出血、繼發(fā)性青光眼、感染性角膜炎、上皮植入、角膜瓣皺褶、移位、溶解等并發(fā)癥。僅3例主訴眼干，1例主訴光暈、眩光現(xiàn)象。

3 討論

SBK目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床。由于該手術(shù)制作的角膜瓣較其他LASIK手術(shù)更薄，角膜表層切削術(shù)后能保留更多的基質(zhì)層，因此有助于維護角膜正常解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)穩(wěn)定性，術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕，提高了手術(shù)適應(yīng)證及安全性[1]。

術(shù)后UCVA及SE是衡量近視手術(shù)有效性的重要指標。本研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后2周UCVA均≥術(shù)前BCVA水平，未見矯正不足現(xiàn)象。術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查UCVA保持較好狀態(tài)，未見明顯變化。此外，術(shù)后2周有73.11%術(shù)眼SE在±0.5 D以內(nèi)，此后該比例逐漸提高，術(shù)后1個月、3個月、6個月分別有90.76%、100.00%、100.00%術(shù)眼SE在±0.5 D以內(nèi)。少數(shù)患者術(shù)后存在過矯現(xiàn)象，但隨時間延長患者的SE逐漸向近視方向漂移，至術(shù)后6個月已基本恢復(fù)到正視。有報道準分子激光術(shù)后存在過矯現(xiàn)象，其發(fā)生與年齡、性別、散光治療等無關(guān)，而與術(shù)前SE有顯著的相關(guān)性?；颊咝g(shù)前SE越高，過矯的發(fā)生率越大[2-3]。但隨著時間推移及傷口愈合，3～4個月后過矯會逐漸減少。術(shù)后1個月，約有22%術(shù)眼過矯超過1.0 D，而僅有8%患者在術(shù)后1 a存在過矯。本研究納入患者的過矯發(fā)生率低，程度輕，僅在術(shù)后1個月內(nèi)有部分患者存在小于1.0 D的過矯現(xiàn)象，并于術(shù)后3個月消失，充分說明SBK治療中高度近視安全有效。

表2 SBK手術(shù)前后患者波前像差的變化Table 2 Aberration wave changes before and after SBK(±s)

SBK是通過激光消融角膜基質(zhì)將中央角膜變薄，改變角膜前表面的曲率、減少屈光度，進而達到治療近視的目的。有研究報道，準分子激光術(shù)后近視患者的高階像差比術(shù)前增大，且球面像差和彗差的增加最為顯著[4]。當瞳孔直徑為3.0 mm時，總波前像差增大1.7倍；瞳孔直徑為6.5 mm時，總波前像差增大1.9倍，且球差增大最多[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，SBK術(shù)后垂直彗差(C7)、水平彗差(C8)、球差(C12)和高階像差的RMS值均較術(shù)前明顯提高，這與前人的研究結(jié)果相一致[4，6-8]。有研究者提出通過加大切削直徑(6.00 mm)、設(shè)一過渡切削區(qū)以減少切削區(qū)和非切削區(qū)間的陡峭度及像差、改善角膜上皮下霧狀混濁等措施，來提高患者的夜視功能，并確實取得了較好的療效[9]。SBK會引起角膜周邊的曲率比中央變陡，使得術(shù)后球差增加[9]。高階像差尤其是球差的增加會影響視覺質(zhì)量，造成術(shù)后夜間視力不理想、眩光、視覺質(zhì)量下降。瞳孔直徑與術(shù)后視覺質(zhì)量密切相關(guān)。人眼各階波前像差均隨瞳孔直徑的增大而增大[10]。與瞳孔直徑為3.1 mm時相比，瞳孔直徑為6.0 mm和5.2 mm時的高階像差分別增大1.2～7.7倍和1.1～4.8倍。隨著瞳孔的擴大，非近軸光線進入眼內(nèi)增多，由于周邊部的屈光力量比中央部強，周邊部的光比中央部形成焦點早，這必然增加球差[11]。同時，光線在切削邊緣發(fā)生漫反射，致使各項像差增加，使眼底成像模糊[12]。

本研究有3例患者術(shù)后主訴眼干。SBK角膜瓣的蒂位于鼻側(cè)，可以有效保護角膜層間的神經(jīng)纖維，使術(shù)后干眼癥的發(fā)生幾率大大降低[13-14]。因此，術(shù)后常規(guī)使用人工淚液及抗菌素滴眼液，可改善眼表環(huán)境、穩(wěn)定淚膜、改善眼部干澀癥狀[15]。

綜上所述，雖然少數(shù)患者術(shù)后有眩光、干眼等不適癥狀，但絕大部分患者通過SBK獲得了良好的UCVA，并取得了較高的視覺質(zhì)量。今后，隨著像差儀分析系統(tǒng)與準分子激光機治療系統(tǒng)有機連接，依照患者的屈光度、瞳孔直徑、角膜厚度等參數(shù)設(shè)計個性化手術(shù)的推廣，SBK會使更多的近視患者獲得更精細的視覺成像能力及更好的視覺質(zhì)量。

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date:Feb 12，2014

Clinical efficacy and visual quality assessment of SBK for moderate and high myopia

TANG Ping，WANG Kang-Hong，CHEN Li-Ping

sub-Bowman keratomileusis;visual acuity;wave front aberration;moderate and high myopia

ObjectiveTo discuss the clinical efficacy and safety of sub-Bowman keratomileusis (SBK) in the treatment of moderate and high myopia.MethodsA total of 63 myopic patients (119 eyes) received SBK surgery.A 90 μm corneal flap was created with the Amadeus Ⅱ microkeratome,and all eyes were treated with the Visx S4 excimer laser system.The visual acuity,spherical equivalent (SE) and non-contact intraocular pressure of the patients were detected before and 2 weeks,1 month,3 months and 6 months after surgery.Wavefront aberrations of the eyes underwent SBK surgery were determined and the root mean square of vertical coma (C7),horizontal coma (C8),spherical aberration (C12) and higher-order aberrations were recorded to evaluate preoperative and postoperative quality of vision.Corneal wound healing and surgical complications were also observed at these time points.ResultsThe postoperative visual acuity improved significantly and reached preoperative level of best corrected visual acuity.73.11% eyes had a SE within ±0.5 D at 2 weeks after surgery.After that,the proportion rose gradually to 90.76% and 100.00% at 1 month and 3 months after operation respectively.There was no significant difference in intraocular pressure between pre-operation and post-operation.The postoperative RMS value of C7,C8,C12 and higher-order aberrations rose obviously when compared with pre-operation.Corneal wound was healing well,and no retinal hemorrhage,secondary glaucoma,infectious keratitis,epithelial ingrowth,corneal flap folds,displacement and melting was found.ConclusionSBK is safe and effective in the treatment of moderate and high myopia,and can get a good postoperative quality of vision.

唐平，女，1978年5月出生，海南澄邁人。主要研究方向:臨床眼視光。聯(lián)系電話:0898-66701661；E-mail:tangp4203@163.com

AboutTANGPing:Female，born in May，1978.Tel:+86-898-66701661；E-mail:tangp4203@163.com

2014-02-12

570102 海南省?？谑?，海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科

唐平，王康宏，陳梨萍．SBK治療中高度近視的臨床療效及視覺質(zhì)量評估[J]．眼科新進展，2014，34(7)：669?671．

10．13389/j．cnki．rao．2014．0183

【應(yīng)用研究】

修回日期:2014-04-17

本文編輯:方紅玲

Accepteddate:Apr 17，2014

From theDepartmentofOphthalmology，AffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege，Haikou570102，HainanProvince，China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(7):669-671]