耿誠(chéng) 聶曉涵 王喜艷 李翔 杜露 邵波 陳啟龍 徐新建

重癥急性胰腺炎(SAP)病情兇險(xiǎn)，病程冗長(zhǎng)[1-2]。早期胰腺周?chē)难仔詽B出、胃腸道液體丟失、腎臟功能損害等因素均可導(dǎo)致SAP患者早期機(jī)體體液失衡，其與疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的相關(guān)性。目前，SAP早期治療中液體復(fù)蘇的作用已被重視并得到肯定[1-2]，但對(duì)SAP早期液體復(fù)蘇的方案均為專(zhuān)家建議[3-4]，并沒(méi)有相關(guān)的證據(jù)，尤其是補(bǔ)液劑量差別較大[5-8]。由于具體方案尚未明確，如何進(jìn)行液體復(fù)蘇仍然沒(méi)有結(jié)論。液體復(fù)蘇的方式、方法不同對(duì)SAP早期機(jī)體體液失衡的改善程度不同。為此，本研究采用不同補(bǔ)液量和補(bǔ)液張力糾正急性壞死性胰腺炎(ANP)犬早期體液的失衡，觀察SAP液體復(fù)蘇的效果。

一、材料與方法

1．模型的建立：本地健康雜種犬60條，雌雄不拘，年齡1～3歲，體質(zhì)量13～27 kg，由新疆醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。制模前實(shí)驗(yàn)犬禁食12 h，采用自身膽汁逆行主胰管注射法[9]制備ANP模型。自身膽汁注入量為1 ml/kg體質(zhì)量，注射壓力為4.87 kPa(50 cmH2O)。所有犬均留置尿管。制模后禁食、水，給予50 ml/kg體質(zhì)量葡萄糖鹽水補(bǔ)液。

2．動(dòng)物分組及治療：研究設(shè)計(jì)為22析因?qū)嶒?yàn)設(shè)計(jì)，隨機(jī)分為4組，每組15條犬。少量等張組：給予由5%葡萄糖和0.9%氯化鈉按1∶1比例的混合液50 ml/kg體質(zhì)量補(bǔ)液；少量高張組：給予上述等張液50 ml/kg體質(zhì)量及7.5%氯化鈉4 ml/kg體質(zhì)量補(bǔ)液；大量等張組：給予上述等張液100 ml/kg體質(zhì)量補(bǔ)液； 大量高張組：給予上述等張液100 ml/kg體質(zhì)量及7.5%氯化鈉4 ml/kg體質(zhì)量補(bǔ)液。制模后1、2、3 d每日上午定時(shí)經(jīng)頸靜脈采血后開(kāi)始上述液體復(fù)蘇。制模后3 d待補(bǔ)液結(jié)束后處死動(dòng)物。死亡犬從死亡當(dāng)日起剔除。

3．觀察指標(biāo)：測(cè)定制模后1、2、3 d的血漿Na+濃度、醛固酮激素(ALD)水平、24 h液體出量以及體液隔離量。24 h體液隔離量=24 h總?cè)肓?24 h總出量。死亡犬當(dāng)日不計(jì)算體液隔離量。

二、結(jié)果

1．一般情況：實(shí)驗(yàn)過(guò)程中共死亡31條犬。制模后1、2、3 d，少量等張組分別死亡1、4、5條，死亡率為66.7%；少量高張組分別死亡1、5、5條，死亡率為73.0%； 大量等張組分別死亡1、1、4條，死亡率為40.0%； 大量高張組分別死亡2、2、2條，死亡率為40.0%，4組犬死亡率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．液體出量的變化：4組液體的入量分別為(832±158)、(882±153)、(1645±223)、(1651±282)ml，4組的出量均少于入量。制模后大量組的出量均顯著高于小量組，制模后3 d 高張組的出量顯著高于等張組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01,表1)。制模后2 d，2個(gè)少量組的體液隔離量分別為(1210±472)、(1162±160)ml，2個(gè)大量組的體液隔離量分別為(2160±635)、(1503±218)ml，大量組顯著高于少量組，液體量相同的2組中等張組顯著高于高張組(P值均<0.05)。

表1 各組犬的液體出量

3．血漿Na+、ALD濃度的變化：制模后1 d(即治療前)各組血漿Na+、ALD濃度無(wú)明顯差異，治療后4組犬血漿Na+、ALD濃度有不同程度的下降。制模后2、3 d，大量組較少量組，制模后3 d等張組較高張組及大量等張組較少量高張組的血漿Na+濃度下降更顯著；制模后2、3 d，高張組較等張組，制模后2 d少量高張組較大量等張組的ALD濃度下降更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表2)。

討論體液失衡在SAP病程早期顯得突出，主要與其病理生理特點(diǎn)有關(guān)。首先，SAP為炎性滲出性疾病，大量液體滲出于后腹腔、腸腔內(nèi)、腹膜腔內(nèi)及組織間隙內(nèi)等，其量不易準(zhǔn)確估計(jì)，對(duì)機(jī)體的危害大。其次，SAP發(fā)病早期存在主要排出通路受阻，如腸道排氣、排便受阻，腎臟排水功能下降，腹腔成為了病理性排出通路，治療不當(dāng)會(huì)加重腹腔室隔綜合征和心臟、肺臟容量負(fù)荷[9-10]。因此,SAP早期體液失衡主要表現(xiàn)為體液在體內(nèi)儲(chǔ)留和在體內(nèi)病理性分布，是體液正平衡的典型表現(xiàn)。體液正平衡持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體的危害就越大。上世紀(jì)70年代Ranson 等提出體液隔離的概念，并列入Ranson評(píng)分[11-13]。體液隔離的概念在當(dāng)時(shí)應(yīng)該是體液正平衡的一種定量表現(xiàn)形式[14]。

表2 各組犬血漿Na+、ALD濃度的變化

臨床上對(duì)SAP患者的補(bǔ)液量并不統(tǒng)一。Pandol等[5]建議500～1000 ml/h，Ttenner等[6]建議至少250～300 ml/h，更多的專(zhuān)家僅僅建議積極液體復(fù)蘇[7-8,15-16]。本研究結(jié)果顯示，補(bǔ)液量能對(duì)SAP早期體液平衡產(chǎn)生影響。少量補(bǔ)液，晶體滲透壓下降程度輕，能減少體液隔離量，減輕體液正平衡程度，但補(bǔ)液量不足，出量減少和血漿醛固酮水平升高。大量補(bǔ)液可增加出量，降低血漿醛固酮水平，提示腎臟功能在充分補(bǔ)液后也有所改善。但其出量的增加是在入量增加的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，非但未減少體液隔離量，反而導(dǎo)致體液在體內(nèi)儲(chǔ)留，加重體液正平衡程度，存在潛在和遠(yuǎn)期的危害。

本研究結(jié)果還顯示，液體的張力對(duì)SAP體液平衡同樣產(chǎn)生影響。與等張補(bǔ)液相比，高張補(bǔ)液在補(bǔ)液量相同的前提下增加出量，減少體液隔離量，減輕體液正平衡程度。此外，高張補(bǔ)液能提高血漿Na+濃度，降低血漿醛固酮濃度水平，也有利于腎臟功能好轉(zhuǎn)。此外，使用少量高滲鹽水不僅提高補(bǔ)液張力，還能改善微循環(huán)、減輕全身性炎癥反應(yīng)[17-19]。因此，針對(duì)SAP病理生理特點(diǎn)，在液體復(fù)蘇中既要注重補(bǔ)液量，也要注重提高補(bǔ)液張力，使SAP早期液體復(fù)蘇更具有針對(duì)性和更有效果。

參 考 文 獻(xiàn)

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