邊云 王莉

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)是指各種已知或未知的致病因素作用下胰腺發(fā)生的炎性損害。此損害為一個進行性、持續(xù)性的病理過程，最終引起胰腺形態(tài)和功能發(fā)生不可逆改變，胰腺組織逐漸為纖維化組織所替代，內(nèi)、外分泌功能降低直至消失。CP早期確診一直很困難，臨床上的診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查和功能檢查。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)目前被認為是診斷CP的金標準[1]。最近，文獻報道內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography, EUS)對早期CP的診斷能力幾乎與ERCP一致[2]。但是，這兩種檢查都是有創(chuàng)檢查。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，MRI在提高對CP診斷準確率的同時，對該病早期或輕型病例診斷的優(yōu)勢也日益突顯，胰泌素結(jié)合MR以其無創(chuàng)、敏感的優(yōu)點在臨床得到廣泛運用。本文主要就胰泌素增強磁共振成像對CP的診斷進展作一綜述。

一、胰泌素

胰泌素(secretin)又稱促胰液素、胰液素，為一堿性多肽類激素，是由十二指腸黏膜S細胞和分散在空腸(主要是近端)的S細胞釋放的消化道激素，主要通過腎臟代謝[3]。胃酸是刺激胰泌素釋放的最強因素，另外膽汁、膽酸鈉、脂肪、鈣離子、乙醇等均可刺激胰泌素分泌。胰泌素的生理作用主要是刺激胰腺分泌富含碳酸氫鹽的胰液，并可在最初的5 min內(nèi)一過性增加Oddis括約肌的收縮功能[4-5]；增強膽囊收縮，刺激膽汁分泌，抑制胃腸蠕動，抑制胃泌素、生長抑素、胃酸的釋放和分泌。

臨床上胰泌素增加內(nèi)鏡功能試驗(secretin endoscopic pancreatic function test, ePET)、ERCP和磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)時均用到胰泌素。胰泌素需要冷藏(2～8℃)，用于外分泌功能檢查時推薦劑量為1 CU/kg，1～2 min靜脈內(nèi)注射完成。它的主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、潮紅、腹部疼痛，但發(fā)生率極低。在急性胰腺炎時要慎用。目前運用于臨床的胰泌素主要有兩大品牌，美國ChiRhoStim公司生產(chǎn)的SecreFlo和德國Sanochemia公司生產(chǎn)的Secrelux。

二、胰泌素增強磁共振胰膽管造影(secretin-magnetic resonance cholangiopancreatography, S-MRCP)對胰腺外分泌功能的評估

胰腺外分泌功能檢查是從生理功能的角度研究和診斷疾病的一種方法。到目前為止，胰腺外分泌功能的評價一直很困難[6-8]，最準確的方法是十二指腸置管收集胰液的直接胰腺功能試驗，但它較難操作及標準化，且為有創(chuàng)檢查，患者耐受性差，目前已基本不用。間接外分泌功能試驗具有非創(chuàng)傷性、操作簡單的優(yōu)點，但總體來說敏感性、特異性都較低，大多數(shù)在胰腺外分泌功能嚴重不足時才呈陽性[9]。臨床上常用的主要有糞彈力蛋白酶(fecal elastase-1, FE-1)測定和尿BT-PABA測定。而S-MRCP卻是一種可以量化評估胰腺外分泌功能的無創(chuàng)檢查方法，其原理是在胰泌素的刺激下，胰腺分泌含有大量碳酸氫鹽的胰液，引起小腸內(nèi)液體逐漸增加[10-11]，根據(jù)小腸內(nèi)單位時間液體的改變情況來判斷胰腺的外分泌功能。

1．檢查前的準備：受檢者禁食、禁水4～6 h。為了排除存留在胃和小腸內(nèi)液體對圖像的影響，部分文獻報道[12-14]在檢查前給患者服用超順磁性氧化鐵造影劑，如枸櫞酸鐵銨制劑(ferric ammonium citrate, FAC)和氯化錳制劑(lumen hance, LH)等。還可服用如檸檬汁、橘子汁、藍莓汁、菠蘿汁等果汁或黑茶[15-18]，能起到超順磁性氧化鐵造影劑的效果?？诜僭S釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)也可達到類似效果[19-23]。此外，為了減少胃腸道的蠕動，Gillams等[24]在檢查前給受檢者靜脈注射Buscopan 20～40 mg。

2．磁共振序列：掃描序列通常選擇單次激發(fā)FSE T2WI序列和厚層二維MRCP，線圈通常選用體線圈，因為體線圈產(chǎn)生的信號較均勻[25]。首先進行MRCP基線掃描，然后給患者靜脈注射胰泌素(1 CU/kg體質(zhì)量)，1 min后進行MRCP掃描，以后以2 min為間隔重復(fù)MRCP掃描至11 min，這樣可得到胰液分泌的一組動態(tài)圖像，最后對圖像進行量化處理來評估胰腺外分泌功能，具體掃描參數(shù)和步驟如表1。

表1 S-MRCP掃描流程圖及掃描參數(shù)設(shè)置

3．量化的方法：(1)半定量評估法：半定量方法評估外分泌功能是根據(jù)Matos等[26]在1997年提出的十二指腸充盈程度(duodenal filling, DF)分級標準，將DF分為4級(表2)。此種半定量評估胰腺外分泌功能的方法雖然簡單但沒有定量評估敏感性和特異性高。(2)定量評估法：定量評估胰腺外分泌功能的方法大致分為3種。第一種方法如Heverhagen等[11,24,27-28]描述的，先通過水模試驗證實利用MRCP測得的水的體積與實際注入水的體積有很好的相關(guān)性。然后在一組動態(tài)MRCP圖像上畫感興趣區(qū)(region of interest, ROI)，ROI需包含胃腸道及胰腺組織，通過測量各個時間點ROI的信號強度，由公式計算ROI內(nèi)水含量，從而得到時間-胰液分泌量曲線，并可計算出胰液分泌的體積(total excreted volume, TEV)和胰液流率(pancreatic flow output, PFO)以及胰液分泌達峰時間(peak time, PT)。第二種方法如Bali等[11,29]描述的注射胰泌素前給受試者多次飲用等量的水進行體內(nèi)校正，得到一個校正系數(shù)dSref/dV，然后對多層冠狀面T2WI畫ROI， ROI也必須包括胃腸道及胰腺組織，得到其像素值，通過公式計算出PFO和TEV的值。第三種如Manfredi等[30]描述的，利用磁共振機器所帶的3D-Segment后處理軟件勾勒出冠狀位T2WI上的十二指腸的輪廓，然后由機器自動生成ROI的體積。

表2 十二指腸充盈度分級

4．量化的結(jié)果：Heverhagen等[11,27]研究表明無胰腺疾病組注射胰泌素后TEV和胰液開始分泌時間分別為(183±86)ml、(95±94)s，CP組為(61±39)ml、(62±13)s。以TEV<100 ml為臨界值，其敏感性和特異性分別為85%、100%。以胰液開始分泌的時間<70 s為臨界值，其敏感性和特異性分別為48%、33%。Punwani等[28]計算了11名無胰腺疾病者的PFO為(8.1±2.5)ml/min，峰率為(10±3.8)ml/min。Bali等[31]研究表明，健康者注射胰泌素10 min后的PFO為(6.9±1.5)ml/min， TEV為(103±26)ml。Gillams等[32]對215名受試者研究的結(jié)果顯示，健康者PFO為(7.4±2.9)ml/min，重度CP患者PFO為(5.3±2.4)ml/min，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

三、S-MRCP對胰管的評估

為了使MRCP能夠清楚地顯示胰管的全貌，掃描時需要將視野(field of view, FOV)的長軸與胰腺的長軸平行[33]。MRCP圖像中擴張的主胰管(main pancreatic duct, MPD)可以100%顯示出來[34-35]。在正常生理情況下，70%～83%的CP患者MPD可完全顯示清楚，分支胰管擴張后才可顯示。然而胰管的顯示依賴于其內(nèi)液體的充盈，而胰泌素所起的作用正是促進胰液的釋放，從而擴張胰管，增加胰管的顯示率[25]。劍橋分級診斷的標準認為，在胰腺形態(tài)、大小和主胰管均表現(xiàn)正常時，分支胰管達到3支即可診斷為CP[36]。目前，ERCP仍是CP診斷和分期的主要標準，但存在著5%～15%引起急性胰腺損傷的風險[37]。Lagerlof等[38]在1956年第一次報道將胰泌素運用于胰酶增高患者觀察胰管的改變。Manfredi等[39]對84例可疑CP患者注射胰泌素后發(fā)現(xiàn)在注射后3 min主胰管擴張最顯著，主胰管的顯示率從65%提高到97%，而分支胰管的顯示率從4%提高到53%，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義；并發(fā)現(xiàn)6例患者存在胰腺分裂。Fukukura等[40]研究結(jié)果表明，胰泌素注射后增強了主、副胰管和分支胰管可視化程度，并測得無胰腺疾病組各部分胰管顯示最佳時間為(4.7±1.6)min，而MPD局限性狹窄、擴張組顯示的最佳時間為(4.9±1.4)min。Matos等[41]研究表明健康組在注射胰泌素后2～6 minMPD擴張最顯著，于2～3 min達到峰值，10 min左右回到基線位置，而分支胰管不顯示。異常組在注射胰泌素后MPD全程或部分延遲擴張，顯示的分支胰管超過3支，低于60歲MPD體部直徑超過3 mm均可視為異常。筆者的研究發(fā)現(xiàn)許多胰腺實質(zhì)表現(xiàn)正常的可疑CP患者，S-MRCP上可顯示分支胰管(圖1)，表明S-MRCP增加了主胰管和分支胰管的可視化程度，有助于早期CP的診斷。

圖1 胰泌素注射前(a)及胰泌素注射后1、3、7 min(b～d)MRCP圖

四、胰泌素增強磁共振擴散加權(quán)成像(secretin-stimulated diffusion-weighted magnetic resonance imaging, S-DWI)對CP的評估

DWI是基于組織內(nèi)水分子不規(guī)則運動不同，對組織結(jié)構(gòu)特征進行分析的一種功能成像方法。近年來在CP的研究中，一種新的技術(shù)——S-DWI能通過檢測胰腺實質(zhì)內(nèi)水分子的變化來評價胰腺外分泌功能，從而有助于輕型或早期CP的診斷和外分泌功能的評估。在MR掃描序列上通常選用屏氣的單次激發(fā)平面回波擴散加權(quán)成像(single-shot echo-planar diffudion-weighted imaging, ss EPI-DWI)序列，b值一般選取200～600 s/mm2。Erturk等[20]在2006年首次將胰泌素用于DWI檢查中，他們將83例研究對象分為正常組、長期服酒精的風險組和CP組，注射胰泌素后正常組、風險組的表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficiert, ADC)峰值出現(xiàn)時間分別為90 s～4 min(平均2 min)、4～8 min(平均7 min)，風險組峰值出現(xiàn)時間較正常組明顯延長，而CP組在胰泌素注射10 min后無ADC峰出現(xiàn)。將胰泌素注射后ADC峰出現(xiàn)的臨界時間定在4 min，敏感性和特異性分別為100%和94.7%。Sugiyama等[18]在2007年對38名正常人和l6例有酗酒史(每天飲酒超過50 ml、長達7年以上，但超聲或CT未見胰腺異常者)以及15例ERCP證實的重度CP患者進行研究。他們利用一組胰泌素注射前、后長達10 min的MR動態(tài)圖像繪制成表觀擴散系數(shù)-時間曲線 (ADC-time curve)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)注射胰泌素后正常組ADC峰值及其出現(xiàn)時間為(2.8±0.8)×10-3mm2/s，(2.2±0.7)min；酗酒組為(1.5±0.7)×10-3mm2/s，(6.4±0.9)min ，酗酒者峰值較正常組低，且峰值出現(xiàn)時間較正常組明顯延長；重度CP組ADC值為(0.9±0.5)×10-3mm2/s，無ADC峰出現(xiàn)。Balci等[29]在2008年將S-DWI研究結(jié)果與金標準ePFT相對照，健康者ADC值為(1.78±0.07)×-3mm2/s，而ePFT結(jié)果正常的CP患者ADC值為(1.52±0.13)×10-3mm2/s，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。AkisikK等[10]于2009年報道，在S-DWI上區(qū)別正常組和CP組的ADC峰臨界值為2.2×10-3mm2/s，注射胰泌素前、后ADC平均增值和峰值在正常組和CP組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但卻不能反應(yīng)CP的嚴重程度。Wathle等[42]在2013年對20例健康志愿者研究后發(fā)現(xiàn)，注射胰泌素后胰頭、體、尾部ADC值均較注射前明顯增加，注射胰泌素后1 min測得胰頭部ADC值為1.48×-3mm2/s，以后ADC值逐漸下降，13 min后回到基線。

以上的研究表明風險組雖然超聲或CT證明胰腺形態(tài)學(xué)無異常改變，但延遲的ADC峰已提示胰腺存在一定程度的外分泌功能受損，即已經(jīng)出現(xiàn)輕度CP表現(xiàn)。出現(xiàn)ADC峰延遲的原因為胰腺外分泌組織不同程度纖維化，導(dǎo)致胰液分泌至胰管延遲、胰管小分支內(nèi)液體流動減慢，從而導(dǎo)致這種水分子的運動擴散受限，造成ADC峰的延遲[43]。此項研究說明，在胰泌素注射后，通過ADC值和達峰時間的測量可以較早地發(fā)現(xiàn)胰腺實質(zhì)的早期病理變化，可作為檢測輕度或早期CP的一種方法，且這項技術(shù)對胰腺外分泌功能損害評價的敏感性很高。

綜上所述，胰泌素增強磁共振成像是一種無創(chuàng)的檢查，不僅可以完整地展現(xiàn)胰、膽管的全貌，清晰地顯示分支胰管，而且可以量化評估胰腺外分泌功能，了解胰管梗阻的程度、胰腺實質(zhì)的改變，從而更早、更準確地診斷CP，對于早期CP有特異性，有望在診斷上取代ERCP。

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