沈曉青 董磊

胰腺癌是一種病情進(jìn)展快、惡性程度高、預(yù)后極差的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)[1]。由于其早期癥狀隱匿，臨床誤診、漏診率較高，多數(shù)患者在確診時(shí)已錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。癌抗原19-9(CA19-9)是目前胰腺癌診斷最常用的腫瘤標(biāo)志物，對(duì)胰腺癌可切除性、術(shù)前分期、預(yù)后等判斷具有一定的作用，但其敏感性、特異性均不高[2]。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡超聲(EUS)檢查術(shù)已成為診斷胰腺疾病，尤其是“小胰腺癌”診斷的首選方法，其敏感性和準(zhǔn)確性高于CT[3]。本研究聯(lián)合應(yīng)用EUS檢查和CA19-9檢測(cè)，探討兩者對(duì)胰腺癌早期診斷及術(shù)前分期的價(jià)值。

一、資料與方法

1．一般資料：回顧性分析2008年1月至2013年12月間浙江省紹興市中醫(yī)院收治的胰腺腫瘤患者166例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查顯示胰腺占位性病變，并經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理證實(shí)；(2)年齡18～70歲，均有完整EUS及CA19-9相關(guān)資料；(3)排除嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病及身體狀態(tài)差無(wú)法耐受檢查者。166例患者中男性101例，女性65例；年齡42～70歲，平均(58±6)歲。惡性病變者121例，包括胰腺黏液腺癌58例，胰腺導(dǎo)管腺癌46例，胰泡細(xì)胞癌17例。參照國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)分期：Ⅰ期 30例, Ⅱ期 18例，Ⅲ期25例，Ⅳ期48例。良性病變者45例，包括胰腺纖維瘤25例，胰腺黏液性囊腺瘤17例，漿液性囊腺瘤3例。

2．EUS檢查：采用Olympus-Eum2000-25R或EU-ME1內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)進(jìn)行EUS檢查。常規(guī)插入超聲內(nèi)鏡至十二指腸降部并取直鏡身，先觀察十二指腸及乳頭，將內(nèi)鏡置于十二指腸乳頭稍下方，應(yīng)用水囊法和(或)水囊直接接觸法進(jìn)行掃描，采用拉出法依次探查胰頭部、膽總管末端、膽總管、膽囊、胰腺等情況。如有必要?jiǎng)t行內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA)或穿刺引流術(shù)。胰腺癌的EUS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：胰腺內(nèi)低回聲占位性病變，與周圍組織界限不清，部分瘤內(nèi)可見(jiàn)鈣化灶，遠(yuǎn)端或周圍胰管擴(kuò)張，胰周、肝門部淋巴結(jié)腫大。由兩位富有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師根據(jù)EUS圖像特征鑒別診斷胰腺腫瘤的良惡性。

3．CA19-9測(cè)定：所有患者術(shù)前清晨抽取空腹靜脈血3 ml，離心分離血清，-80℃保存?zhèn)溆?。?yīng)用雅培ARCHITECT i2000型化學(xué)發(fā)光儀采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清CA19-9水平。嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作。CA19-9≥35 U/L為陽(yáng)性。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS18.2統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)及χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．EUS、CA19-9對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值：以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，EUS、CA19-9、CA19-9+EUS對(duì)胰腺癌的的診斷準(zhǔn)確率分別為75.9%、68.7%、89.2%，聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確率顯著高于單用EUS或CA19-9診斷，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為20.93、 10.11,P值均<0.05)，而EUS與CA19-9的診斷準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.17,P>0.05，表1)。

表1 不同檢查方法對(duì)胰腺癌的診斷結(jié)果(例數(shù))

2．EUS、CA19-9對(duì)胰腺癌臨床分期的診斷價(jià)值：EUS、CA19-9、CA19-9+EUS對(duì)胰腺癌臨床分期的診斷陽(yáng)性率均隨著臨床分期而增加，其中CA19-9對(duì)各分期的診斷陽(yáng)性率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)于Ⅰ期患者，EUS、聯(lián)合診斷的陽(yáng)性率均顯著高于CA19-9，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2趨勢(shì)值分別為4.44、 10.80,P<0.05，表2)。

表2不同臨床分期患者血清CA19-9、EUS診斷陽(yáng)性率比較[例(%)]

注：與CA19-9比較，aP<0.05

3．EUS、CA19-9對(duì)病灶直徑≤2.0 cm胰腺癌的診斷價(jià)值：EUS、CA19-9、CA19-9+EUS對(duì)病灶直徑≤2.0 cm胰腺癌的診斷陽(yáng)性率分別為73.5%(36/49)、53.1%(26/49)、83.7%(41/49)，EUS及聯(lián)合診斷的陽(yáng)性率均顯著高于CA19-9，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.39、 10.62,P值均<0.05)；對(duì)于病灶直徑>2.0 cm胰腺癌的診斷陽(yáng)性率分別為95.8%(69/72)、93.1%(67/72)、98.6%(71/72)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論胰腺癌是胰腺最常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占消化道惡性腫瘤的8%～10%。由于其預(yù)后極差，故早期診斷與手術(shù)切除可明顯提高患者的生存率，改善預(yù)后。近年來(lái)，臨床學(xué)者對(duì)胰腺癌的腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行了大量研究，但迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)一種僅存在于腫瘤組織的腫瘤標(biāo)志物。CA19-9是一種黏蛋白型的糖類蛋白腫瘤標(biāo)志物，對(duì)消化道腫瘤具有較好診斷作用，其對(duì)胰腺癌的診斷敏感性可達(dá)70%～85%，特異性為75%～80%[5]。但在急、慢性胰腺炎、肝硬化及膽囊炎膽道阻塞等疾病中，CA19-9也會(huì)出現(xiàn)不同程度升高。

EUS作為一種直視性的腔內(nèi)超聲檢查手段，兼具內(nèi)鏡和超聲的雙重優(yōu)點(diǎn)，可使高頻探頭通過(guò)內(nèi)鏡孔道緊貼胃十二指腸壁，避免回聲衰減及腸道氣體干擾，從而提高對(duì)胰腺病變的確診率[6]。本研究結(jié)果顯示，EUS與CA19-9聯(lián)合診斷胰腺癌的準(zhǔn)確率顯著高于單用EUS或CA19-9的準(zhǔn)確率，提示兩者聯(lián)合應(yīng)用可以減少對(duì)胰腺癌的漏診及誤診，與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果一致[7]。

術(shù)前明確腫瘤臨床分期判斷腫瘤可否切除可以為治療方案的選擇提供依據(jù)。近年來(lái)，EUS對(duì)腫瘤術(shù)前分期及血管侵犯的評(píng)估已在臨床廣泛應(yīng)用，明顯提高了手術(shù)切除率。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于Ⅰ期胰腺癌患者，EUS、CA19-9+EUS聯(lián)合診斷的陽(yáng)性率均顯著高于CA19-9，說(shuō)明影像學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)聯(lián)合應(yīng)用可提高對(duì)胰腺癌早期患者的術(shù)前診斷率，為治療贏得時(shí)間。

文獻(xiàn)報(bào)道，CA19-9對(duì)腫瘤直徑≤2 cm的Ⅰ期腫瘤的診斷敏感性較低，僅為37.5%，而EUS的診斷陽(yáng)性率可達(dá)73.7%～100%[8-9]。本研究結(jié)果顯示，EUS及CA19-9+EUS診斷≤2 cm的胰腺癌的陽(yáng)性率均顯著高于CA19-9，進(jìn)一步表明CA19-9+EUS易于檢查小的胰腺癌，提高早期胰腺癌的診斷率。

綜上所述，EUS與CA19-9聯(lián)合診斷可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，彌補(bǔ)單項(xiàng)檢測(cè)的缺陷，對(duì)胰腺癌早期診斷、良惡性鑒別診斷及術(shù)前分期具有較高的價(jià)值，從而為臨床對(duì)手術(shù)方式的選擇提供參考依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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