姜中華 王翔 沈偉明 楊紅梅 吳旭東 王建華 范志寧

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)、高淀粉血癥(hyperamylasemia, HA)是ERCP最常見的并發(fā)癥。除了提高操作水平以外，還可以通過預防性胰管支架置入、減少胰腺顯影次數(shù)、術前應用硝酸甘油[1]、術后應用非甾體類消炎藥肛栓[2]等方法來降低PEP的發(fā)生率。急性胰腺炎(AP)早期大劑量補液對縮短病程和緩解病情的發(fā)展有著重要的治療作用[3]。Sashidhar等[4]通過回顧性病例對照研究發(fā)現(xiàn)ERCP術后并發(fā)胰腺炎的患者圍手術期輸液量均少于對照組。本研究進一步闡明圍手術期大劑量補液對PEP、HA的預防作用。

一、資料和方法

1．入選和剔除標準：收集南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院和鹽城市第一人民醫(yī)院2013年1月至12月因膽總管結石，膽管癌伴膽道梗阻擬行ERCP治療的患者，年齡18～75歲，性別不限。排除標準：(1)伴急性膽源性胰腺炎、慢性胰腺炎患者；(2)伴急性膽管炎或膿毒癥者；(3)既往曾行ERCP乳頭括約肌切開術；(4)有大劑量補液風險，心、肺、腎功能不全的患者；(5)妊娠期婦女；(6)圍手術期使用生長抑素、肛塞消炎痛等預防PEP的藥物者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者術前簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分入大劑量補液(大劑量)組和對照組。根據(jù)cotton標準[5]，ERCP術后3、24 h血淀粉酶超過正常范圍上限3倍以上、持續(xù)24 h，且伴有持續(xù)性腹痛者為PEP。血清淀粉酶檢測值超過正常值高限即定義為HA。

2．ERCP治療方法：所有患者均由每個醫(yī)院固定的同一個經(jīng)驗豐富醫(yī)師進行操作。所有患者術中常規(guī)乳頭切開。對膽總管結石患者行ERCP取石，多發(fā)、巨大結石碎石困難者行塑料支架置入；對膽管癌患者行金屬支架置入；對插管困難、乳頭水腫者行胰管支架置入。術后均留置鼻膽管。

3．圍手術期補液治療：術前1 h給予林格液和5%葡萄糖1∶1的混合液靜脈滴注。大劑量組補液速度為4 ml·kg-1·h-1，對照組為2 ml·kg-1·h-1，均維持24 h。此后，未并發(fā)胰腺炎患者逐漸減少輸液量，直至恢復正常飲食，若并發(fā)穿孔、出血患者則終止研究，并行相應治療。對肝門部腫瘤患者，行ERCP術當天給予頭孢他啶(復達欣)2.0 g靜脈注射，12 h 1次，連續(xù)3 d。

4．觀察指標：術前及術后3、24 h采血檢查血淀粉酶、C反應蛋白(CRP)。淀粉酶采用速率法測定，CRP采用全血超敏法測定。

二、結果

1．一般資料：兩所醫(yī)院共行ERCP治療1 284例，符合入選標準245例，其中4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，共241例患者納入本組分析。241例患者中膽總管結石179例，膽管癌62例(經(jīng)癥狀、腹部CT或MRI等診斷)，術中均以碘普羅胺(優(yōu)維顯)為造影劑。兩組患者的性別、年齡、病種構成等方面均具有可比性。

表1 兩組患者基本情況比較

2．術后高淀粉酶血癥和PEP發(fā)生率：兩組共發(fā)生PEP 12例，發(fā)生率為4.97%(12/241)，其中大劑量補液組發(fā)生2例(1.69%)，對照組發(fā)生10例(8.13%)，大劑量補液組的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.034)。兩組術后共發(fā)生HA 71例，發(fā)生率為29.87%(72/241)，其中大劑量補液組發(fā)生23例(19.4%)，對照組發(fā)生49例(39.8%)，大劑量補液組的發(fā)生率亦顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。

3．發(fā)生PEP的危險因素分析：本組患者發(fā)生PEP與臨床常見的影響因素均無相關性(表2)。

表2 兩組患者并發(fā)PEP的影響因素比較

4．術后血CRP水平變化及患者平均住院時間：大劑量補液組術后血CRP水平為(15.24±10.69)mg/L，顯著低于對照組的(26.79±25.76)mg/L，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。

大劑量補液組患者平均住院時間為(5.3±1.3)d，較對照組的(6.97±1.93)d顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。

5．并發(fā)癥和不良事件： 1例膽管下段癌因術中插管困難并發(fā)膽道穿孔轉外科行膽腸吻合手術治療，3例術中乳頭切開后出血量大，經(jīng)積極內(nèi)科非手術治療好轉，這4例均退出研究。對照組中2例術后12 h出現(xiàn)腹脹、腹痛明顯，CT示腹腔積液，胰腺腫大滲出，提示重癥胰腺炎，經(jīng)相應處理后好轉出院。所有患者均無其他并發(fā)癥或不良事件。

討論Cotton等[5]通過對15 000例接受ERCP治療患者的數(shù)據(jù)分析，建立了PEP的診斷標準。盡管此標準尚不完善，但目前仍是臨床最明確和實用的診斷標準[6]。文獻報道[7]，PEP的發(fā)生率為1.0%～15.7%。本研究PEP發(fā)生率為4.97%。

為預防PEP的發(fā)生，明確發(fā)生PEP的危險因素是前提?，F(xiàn)已報道，球囊擴張乳頭、胰管括約肌切開、乳頭括約肌切開、手術操作時間、Oddi括約肌功能障礙、胰管多次顯影、年輕患者、術前膽紅素濃度高、既往有PEP病史、插管困難等均為PEP發(fā)病的危險因素[8]。預防PEP措施主要包括應用非甾體類抗炎藥塞肛、胰管支架的置入、選擇性插管等操作方法[9-11]。

文獻報道，AP大鼠出現(xiàn)微血管的灌注不足，導致組織缺氧、壞死[12]。臨床研究結果也顯示，AP患者血細胞高度濃縮和容量不足預示著胰腺發(fā)生壞死和預后不良[3]。這些結果均證明液體復蘇在AP治療中起著重要的作用。AP早期液體復蘇治療可以減輕AP時的全身炎癥反應、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短患者的住院時間[13]。Pandol等[14]認為，液體復蘇能通過改善組織的灌注，加強器官的供氧從而減輕胰腺細胞、組織和器官的損傷。Wu等[15]通過隨機對照實驗發(fā)現(xiàn)，林格液能有效避免機體內(nèi)環(huán)境酸中毒狀態(tài)從而減輕AP的嚴重程度。Kellum等[16]報道林格液在代謝性酸中毒環(huán)境中能參與巨噬細胞等多種免疫細胞及免疫因子的調(diào)節(jié)，從而激活免疫系統(tǒng)。

雖然PEP的發(fā)生機制與AP不完全相同，但Sashidhar等[4]通過回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)ERCP術后并發(fā)輕度PEP患者的圍手術期輸注液體量明顯大于并發(fā)中、重度PEP患者；未住院的ERCP患者更易并發(fā)中、重度PEP而再次入院，考慮PEP的發(fā)生可能與術后補液量少有關。 Elmunzer等[17]報道，39例ERCP患者術后8 h內(nèi)給予3 ml·kg-1·h-1的林格液補液患者的PEP發(fā)生率顯著低于給予1.5 ml·kg-1·h-1的林格液補液患者(0vs4%,P=0.016)，表明圍手術期補液量與PEP的發(fā)生率相關。

本研究結果顯示，大劑量補液組與對照組間的患者一般情況(年齡、性別、病種構成比)比較差異無統(tǒng)計學意義；胰管支架置入、膽管金屬、塑料支架置入、ERCP操作時間、插管困難等影響PEP發(fā)生率的因素比較差異亦無統(tǒng)計學意義。然而，大劑量補液組PEP及HA發(fā)生率顯著低于對照組。此外，大劑量補液組患者的血CRP水平、平均住院天數(shù)均較對照組減少。提示ERCP術前給予大劑量補充電解質(zhì)液可能成為預防PEP的一種有效方法，并可節(jié)省大量的醫(yī)療費用，具有臨床應用的前景。

因本研究的納入標準排除了高齡及充血性心力衰竭、慢性腎功能不全患者、應用非甾體類抗炎藥塞肛等預防PEP的患者，且研究對象主要為膽總管結石患者及樣本量較小，所以需要多中心、大樣本且納入高風險患者為研究對象，進一步評價早期大劑量補液在預防PEP中的價值。

參 考 文 獻

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