趙瑋婷，劉江勤，賁曉明

（同濟大學附屬第一婦嬰保健院新生兒科，上海200126）

極低出生體重兒支氣管肺發(fā)育不良危險因素分析

趙瑋婷，劉江勤，賁曉明

（同濟大學附屬第一婦嬰保健院新生兒科，上海200126）

目的：探討小胎齡低體重兒支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的發(fā)生率、危險因素及相關防治措施。方法：141例極低出生體重兒中，BPD患兒43例，非BPD早產(chǎn)兒98例，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包，從母親因素、患兒出生情況、生后治療等方面分析，探討極低出生體重兒BPD發(fā)生的高危因素及防治措施。結果：極低出生體重兒BPD發(fā)生率為30.5%，胎齡＜28周的超未成熟兒共8例，均發(fā)生BPD。BPD組胎齡及出生體重均較非BPD組低（P＜0.01），BPD主要發(fā)生在胎齡＜30周、出生體重＜1.25 kg的早產(chǎn)兒。單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組間胎齡、出生體重、母親產(chǎn)前感染史、新生兒感染（包括肺部感染、敗血癥）、新生兒貧血、新生兒呼吸窘迫綜合征、機械通氣與否、機械通氣時間、用氧時間、肺表面活性物質(zhì)治療均有統(tǒng)計學意義。Logistic多因素分析結果表明，胎齡＜30周（OR 11.364，P＜0.01）、出生體重＜1.25 kg（OR 3.048，P＜0.05）、機械通氣（OR 11.890，P＜0.01）是BPD發(fā)生的高危因素。結論：低出生體重、低胎齡及機械通氣是BPD發(fā)生的危險因素，而母親產(chǎn)前感染、新生兒感染、新生兒貧血、呼吸窘迫綜合征、用氧時間也與BPD的發(fā)生有關，因此，避免早產(chǎn)及低出生體重兒、盡量縮短機械通氣及用氧時間、防止及減少反復肺部感染，積極早期綜合治療是預防早產(chǎn)兒BPD的有效措施。

早產(chǎn)兒；支氣管肺發(fā)育不良；危險因素

近年來，隨著我國胎兒醫(yī)學、產(chǎn)科技術及新生兒危重癥救治水平的提高，越來越多的小胎齡、低體重兒得以存活，但各種影響預后的早產(chǎn)相關并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加。其中，支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）是最嚴重的并發(fā)癥之一，已成為影響早產(chǎn)兒生存質(zhì)量和預后的重要因素。我們回顧性分析了2011年1月至2013年4月同濟大學附屬第一婦嬰保健院新生兒ICU診治的141例極低出生體重兒（出生體質(zhì)量小于1.5 kg）的臨床資料，以探討極低出生體重兒BPD發(fā)生的高危因素及防治措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2011年1月至2013年4月同濟大學附屬第一婦嬰保健院NICU收治的出生體重＜1.5 kg的早產(chǎn)兒納入研究對象，并將28 d以內(nèi)不能離開氧氣但自動出院的患兒、先天畸形者排除。

診斷標準采用2001年美國多家國立衛(wèi)生研究機構BPD研討會上提出的診斷標準：任何氧依賴（＞21%）超過28 d的新生兒為支氣管肺發(fā)育不良病例［1］。

1.2 方法

檢索相關臨床病歷，收集并整理患兒性別、胎齡、出生體重、胎膜早破、新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）發(fā)生情況、肺表面活性物質(zhì)使用情況、呼吸機使用時間、用氧時間，并根據(jù)診斷標準將病例分為BPD組與非BPD組進行對比研究，分析極低出生體重兒BPD的危險因素及防治辦法。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，組間計量資料的比較采用t檢驗，以±s表示，計數(shù)資料采用單因素卡方檢驗，獨立高危因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 BPD發(fā)生率及一般臨床資料

合計141例極低出生體重兒符合納入標準，其中，單胎81例，雙胎59例，三胎1例；男72例，女69例，男女性別之比為1.04∶1；胎齡（30.91±2.24）周，出生體重（1.28±0.17）kg。根據(jù)診斷標準，43例極低出生體重兒為BPD組，98例為非BPD組，BPD發(fā)生率為30.5%。

2.2 單因素分析

BPD組胎齡及出生體重分別為（29.07± 1.96）周、（1.15±0.18）kg，均低于非BPD組（P＜0.01）；胎齡＜28周的，出生體重＜1 kg的早產(chǎn)兒均發(fā)生BPD；兩組間單／多胎的差異無統(tǒng)計學意義；BPD組母親產(chǎn)前感染史高于非BPD組（P＜0.05），新生兒感染（包括肺部感染、敗血癥）和貧血的發(fā)生率也明顯高于非BPD組（P＜0.01）；BPD組母親胎膜早破的發(fā)生率高于BPD組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。BPD組NRDS發(fā)生率及肺表面活性物質(zhì)使用率均明顯高于非BPD組（P＜0.01）。見表1。

表1 各組早產(chǎn)兒臨床特征的比較

2.3 機械通氣及用氧資料對比

BPD組患兒使用機械通氣的比例明顯高于非BPD組（P＜0.01），而且，呼吸機應用時間以及氧療時間均較非BPD組長（P均＜0.01），見表2。

表2 兩組新生兒機械通氣及用氧時間的比較

2.4 多因素Logistic回歸分析

基于上述單因素分析得出的具有統(tǒng)計學意義的高危因素，進一步采用Logistic回歸方法進行多因素分析。結果顯示，胎齡＜30周、出生體重、機械通氣是極低出生體重兒BPD發(fā)生的危險因素。見表3。

表3 獨立性高危因素Logistic回歸分析結果

3 討論

BPD是新生兒期慢性肺疾病的最常見形式。“經(jīng)典型BPD”于1967年被首次報道，主要特點是嚴重呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒，在上呼吸機支持后出現(xiàn)撤機或離氧困難，持續(xù)用氧超過28 d，胸片有相關改變，病理以肺泡和氣道結構嚴重破壞、肺組織嚴重纖維化為主要表現(xiàn)［2－3］。近年來，隨著對氧療、高壓力通氣造成肺損害的重視，治療技術的改進，這種經(jīng)典BPD發(fā)生率顯著降低，但一種新型BPD卻日益增多。新型BPD通常發(fā)生在出生體重＜1.2 kg，胎齡＜30周的極不成熟早產(chǎn)兒，該型早產(chǎn)兒出生時僅有輕度或無肺部疾病，不需氧或僅需低濃度氧，而住院期間逐漸出現(xiàn)氧依賴，停氧困難，持續(xù)用氧時間超過糾正胎齡36周［4］。新型BPD病理學改變通常為肺泡數(shù)目減少、結構簡單化，肺部毛細血管數(shù)減少，提示肺發(fā)育在管道形成期受到干擾或停滯［5－6］。國外報道BPD在體重＜1.5 kg早產(chǎn)兒發(fā)生率達54%，胎齡25周至32周的早產(chǎn)兒發(fā)生率為12%，本文的研究結果顯示，＜1.5 kg早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率為30.5%，較國外報道略少。

本文研究發(fā)現(xiàn)，低胎齡及低出生體重是BPD發(fā)生的重要高危因素。早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，易在高氧、機械通氣的氣壓傷和（或）容量傷、感染等各種不利因素的影響下發(fā)生肺部損傷和損傷后的異常修復，從而影響肺通氣和（或）換氣功能。BPD在胎齡＜30周、出生體重＜1.25 kg的早產(chǎn)兒發(fā)生率較高，國外相關研究顯示超低（體重＜1 kg）出生體重兒BPD的發(fā)生率高達50%［6］。目前，有學者提出BPD的發(fā)生除了與感染、氧療和氣壓傷等因素相關外，還與出生后是否缺乏肺發(fā)育生長因子有關，但仍需進一步研究［7］。本研究中胎齡＜28周，出生體重＜1 kg的早產(chǎn)兒均發(fā)生BPD，通過Logistic回歸分析得出胎齡＜30周，出生體重＜1.25 kg為高危因素。

Speer［8－9］研究提出，產(chǎn)前和產(chǎn)后感染在早產(chǎn)兒BPD發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。存在產(chǎn)前感染時，炎癥介質(zhì)或細菌通過胎兒胃腸道、氣道和臍帶使胎兒感染，胎兒肺暴露在高濃度炎癥介質(zhì)中，炎癥介質(zhì)通過影響肺泡上皮細胞及內(nèi)皮細胞的完整性，使正常肺泡和肺部血管發(fā)育停滯導致BPD發(fā)生［10］。Goldenberg等［11］研究顯示，如感染B組鏈球菌、解脲支原體等可引起機體炎癥反應，造成肺組織損傷及損傷后異常修復，其與小胎齡兒BPD發(fā)生發(fā)展緊密相關。機體促炎和抗炎系統(tǒng)失衡可影響肺泡和肺部血管的正常發(fā)育，很多研究均顯示BPD患兒羊水、支氣管肺泡灌洗液、血液中諸多炎性因子均較非BPD患兒增高［12］。本組資料也提示存在母親產(chǎn)前感染及新生兒感染的BPD發(fā)生率明顯增加，同樣證實了感染在BPD發(fā)生發(fā)展中的作用。

本文研究發(fā)現(xiàn)，NRDS、機械通氣、用氧時間與BPD發(fā)生發(fā)展之間存在關聯(lián)。NRDS常見于小胎齡、低體重兒，這些早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，常需要呼吸機支持或用氧等治療，而機械通氣和氧療可造成肺損傷，使本身不成熟的肺發(fā)育停滯，從而共同促進BPD的發(fā)生發(fā)展。胎齡＜30周的早產(chǎn)兒，肺部發(fā)育處于囊泡期，上述各損傷因素導致肺泡結構的簡單化和血管生成異常。王偉等［13］對動物模型的研究已證實，高氧使肺 毛細血管膜屏障受損，肺部滲出增加，肺泡數(shù)目減少、結構簡單化和囊泡化；而炎癥反應下調(diào)了肺組織的血管內(nèi)皮生長因子及受體的表達，導致肺血管發(fā)育障礙［13］。臨床上，作為NRDS的常規(guī)治療，使用肺表面活性物質(zhì)可改善患兒的通氣，縮短早產(chǎn)兒機械通氣時間。Bancalari等［14］研究顯示，氣道內(nèi)使用肺表面活性物質(zhì)可降低BPD的發(fā)生率，且越早使用效果越明顯。2013年最新歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征管理共識指南推薦：診斷為RDS的早產(chǎn)兒應使用天然型肺表面活性物質(zhì)；有如下情形，如極不成熟早產(chǎn)兒、母親產(chǎn)前未用糖皮質(zhì)激素或需氣管插管復蘇者，建議在產(chǎn)房即使用肺表面活性物質(zhì)。本文數(shù)據(jù)提示肺表面活性物質(zhì)使用未降低BPD發(fā)生率，可能與使用時間點較晚及部分呼吸窘迫早產(chǎn)兒生后立即應用氣管插管機械通氣治療有關。綜上所述，低胎齡、低出生體重、NRDS、感染、機械通氣、用氧時間是BPD發(fā)生的高危因素，通過預防早產(chǎn)、積極防治產(chǎn)前產(chǎn)后感染、采取肺保護性通氣策略、積極綜合支持治療可降低BPD的發(fā)生率。

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1671－7783（2014）02－0160－03

10.13312／j.issn.1671-7783.y140041

2014－02－09 ［編輯］ 陳海林