李玉萍 邱慧玲 王玲玲

(解放軍第174醫(yī)院婦科，廈門 361003)

·臨床論著·

宮腔鏡在宮腔病變所致復發(fā)性流產中的診斷價值

李玉萍 邱慧玲 王玲玲

(解放軍第174醫(yī)院婦科，廈門 361003)

目的評價宮腔鏡在宮腔病變所致復發(fā)性流產中的診斷價值。方法回顧性分析2011年6月～2013年6月我院201例復發(fā)性流產宮腔鏡檢查的臨床資料。結果宮腔鏡檢查宮腔正常95例(47.3%)；宮腔異常106例(52.7%)：宮腔粘連55例，子宮畸形22例(其中子宮中隔16例)，子宮內膜息肉17例，黏膜下子宮肌瘤和子宮內膜炎各4例，其它4例。宮腔粘連55例中，15例復發(fā)性流產2次(其中輕度12例，中度3例)，40例復發(fā)性流產≥3次(其中輕度19例，中度15例，重度6例)，復發(fā)性流產≥3次的患者宮腔粘連程度重于復發(fā)性流產≥2次的患者(Z=-2.272，P=0.023)。結論宮腔鏡檢查有助于發(fā)現復發(fā)性流產者的宮腔病變，應作為常規(guī)檢查。

宮腔鏡； 復發(fā)性流產； 宮腔病變

復發(fā)性流產是與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產，近年來有上升趨勢，患病率1%～5%[1]，病因復雜，目前仍有近半數的復發(fā)性流產病因不明，在已知的病因中，宮腔病變是常見的病因之一。宮腔鏡在宮腔病變的診斷方面具有不可替代的優(yōu)勢，本文回顧性分析2011年6月～2013年6月我院婦科對201例復發(fā)性流產采用宮腔鏡檢查的臨床資料，旨在探討宮腔鏡在宮腔病變所致復發(fā)性流產中的診斷價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組201例，年齡(31.6±6.5)歲。均自然流產≥2次，其中自然流產2次96例，≥3次105例。所有患者染色體及其配偶染色體、精液檢查均正常，甲狀腺功能、抗磷脂抗體、抗精子抗體正常，排除生殖道感染。

宮腔粘連診斷標準：參照豐有吉等[2]主編《婦科內鏡學》標準，輕度：累及宮腔<1/4，粘連菲薄或纖細，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見；中度：累及宮腔1/4～3/4，僅粘連形成，無宮壁粘連，輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖；重度：累及宮腔>3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖。宮腔病變根據夏恩蘭[3]主編《婦科內鏡學》標準。

1.2 方法

1.2.1 器械和設備 德國Storz宮腔鏡，Storz內鏡冷光源(XENON NOVA300)，Storz電腦膨宮加壓器，Sony攝像及打印系統(tǒng)。0.9%生理鹽水為膨宮液。

1.2.2 手術方法 月經干凈3～7 d內手術，由同一組醫(yī)師進行手術操作。靜脈麻醉。按常規(guī)方法行宮頸松弛度及宮腔鏡檢查(宮頸松弛度檢查均在麻醉前進行)，觀察宮頸管及宮腔內情況，必要時取內膜組織或可疑組織送病理檢查，子宮畸形者結合腹腔鏡檢查明確診斷。

2 結果

2.1 宮腔鏡檢查結果

宮腔異常106例(52.7%)，見表1。所有患者均無空氣栓塞、灌流綜合征、子宮穿孔、感染等并發(fā)癥。

表1 201例復發(fā)性流產宮腔鏡檢查結果

2.2 流產次數與宮腔粘連程度的關系

宮腔粘連55例中，15例復發(fā)性流產2次，其中輕度12例，中度3例，40例復發(fā)性流產≥3次，其中輕度19例，中度15例，重度6例，復發(fā)性流產≥3次的患者宮腔粘連程度重于復發(fā)性流產≥2次的患者(Z=-2.272，P=0.023)，見表2。

表2 流產次數與宮腔粘連程度的關系

3 討論

復發(fā)性流產又稱習慣性流產，傳統(tǒng)定義為3次或以上連續(xù)自然流產。近年來，國內外眾多學者將之定義為與同一性伴侶連續(xù)2次或2次以上在妊娠20周前的胎兒(體重≤500 g)丟失，是育齡婦女的常見病。病因極其復雜，其中宮腔病變是常見病因之一。宮腔在胚胎植入過程中起到重要作用，先天性畸形和獲得性疾病均能影響正常宮腔環(huán)境，干擾胚胎著床[4]。常見的宮腔病變主要有各種子宮畸形(如單角子宮、雙角子宮、中隔子宮、弓形子宮等)、宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內膜結核、子宮內膜息肉、子宮內膜炎，以及宮頸機能不全等。隨著宮腔鏡在婦產科領域的應用，這些疾病大多可經宮腔鏡檢查，結合腹腔鏡或病理檢查明確。子宮畸形所致的復發(fā)性流產，原因可能是畸形子宮的內膜和肌壁發(fā)育不良、宮腔狹小、血供不足，不利于受精卵種植或雖種植，但胎兒不能正常發(fā)育及存留而致流產或早產。宮腔粘連是廣泛再生障礙的局部表現，同樣影響受精卵著床。宮腔鏡被認為是宮腔粘連診斷和治療的金標準[5]。子宮內膜息肉和黏膜下子宮肌瘤不但改變了宮腔形態(tài)，影響子宮收縮，還能釋放一些細胞因子，導致內膜非感染性炎癥和血管改變，使子宮內膜靜脈充血擴張，影響妊娠[6，7]。

本組宮腔異常106例，占52.7%(106/201)，其中宮腔粘連所占比例最高，為51.9%(55/106)，其次是子宮畸形22例，特別是中隔子宮，占15.1%(16/106)，再次是子宮內膜息肉，占16.0%(17/106)。滕海燕[8]報道復發(fā)性流產患者宮腔粘連的發(fā)生率25.3%，與本研究結果接近。本組結果顯示子宮畸形的復發(fā)性流產中以中隔子宮為主，占子宮畸形的72.7%(16/22)，在宮腔異常中占15.1%(16/106)，與Jeon等[9]報道的復發(fā)性流產中子宮畸形以中隔子宮最常見相符。子宮中隔引起復發(fā)性流產的原因可能是因為中隔由平滑肌纖維或結締組織構成，血供相對不足，覆蓋其表面的子宮內膜對雌激素反應差，內膜發(fā)育不良，若受精卵在此著床易流產[10]。

本研究結果顯示宮腔粘連在宮腔病變所致的復發(fā)性流產中所占比例最高(51.9%，55/106)，與眾多學者研究結果相似。宮腔粘連既是復發(fā)性流產的病因，又是其結果。流產次數越多，宮腔粘連的發(fā)生率越高。本研究結果顯示，宮腔粘連55例中，15例復發(fā)性流產2次，其中輕度12例，中度3例，40例復發(fā)性流產≥3次，其中輕度19例，中度15例，重度6例，復發(fā)性流產≥3次的患者宮腔粘連程度重于復發(fā)性流產≥2次的患者(Z=-2.272，P=0.023)。

目前，宮腔鏡已成為宮腔病變診斷的金標準。宮腔鏡不僅能直視宮腔形態(tài)及宮內病變，進行相應地處理，并能對子宮內膜的組織病理改變進行直視下活檢，避免診斷性刮宮的盲目性，提高宮腔內病變診斷的準確性[11]。以往的文獻資料及本研究結果均表明宮腔病變是復發(fā)性流產的常見病因之一，并且隨著流產次數增加，宮腔粘連程度越重，故宮腔鏡應作為復發(fā)性流產的首選檢查方法，在宮腔病變所致的復發(fā)性流產具有不可替代的優(yōu)勢。

1 林其德，邱麗華.免疫型復發(fā)性流產的發(fā)病機制及診斷和治療.上海交通大學學報(醫(yī)學版),2009,29(11)：1275-1278.

2 豐有吉,沈 鏗,主編.婦產科學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.458.

3 夏恩蘭,主編.婦科內鏡學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.107.

4 Taylor E, Gomel V. The uterus and fertility. Fertil Steril,2008,89(1):1-16.

5 夏恩蘭,主編.宮腔鏡學及圖譜.鄭州：河南科學技術出版社,2003.250.

6 郭廣玲,張春蓮.連續(xù)2次與3次以上自然流產患者宮腔鏡檢查結果的對照研究.中國內鏡雜志,2009,15(12)：1333-1377.

7 Oliveira FG, Abdelnassh VG, Dinond MP，et al. Uterine cavity findings and hysteroscopic interventions in patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer who repeatedly cannot conceive. Fertil Steril,2003,80(6):1371-1375.

8 滕海燕.宮腔鏡檢查在復發(fā)性流產中的應用.南昌大學學報(醫(yī)學版),2012,52(4):69-77.

9 Jeon GH, Kim SR, Kim SH, et al. Etiologic characterization of recurrent miscarriages in Koreans. J Reprod Med,2009,54(9):569-575.

10 Saravelos SH, Cocksedge KA, Li TC. Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure: a critical appraisal. Hum Reprod Update,2008,14(5):415-429.

11 張旭賓，葉 云，杜 彥,等.502例不孕癥患者宮腔鏡檢查結果分析.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2007,15(5):107-108.

(修回日期：2014-01-20)

(責任編輯：李賀瓊)

DiagnosticValueofHysteroscopyforUterineCavityLesionsInducedRecurrentSpontaneousAbortion

LiYuping,QiuHuiling,WangLingling.

DepartmentofGynaecology，No.174thHospitalofPLA，Xiamen361003,China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of hysteroscopy for uterine cavity lesions induced recurrent spontaneous abortion.MethodsThe clinical data of 201 patients with recurrent spontaneous abortion undergoing hysteroscopy from June 2011 to June 2013 were analyzed retrospectively.ResultsAmong the 201 cases, there were 95 cases of normal uterine cavity(47.3%) and 106 cases of abnormal uterine cavity (52.7%) which included 55 cases of intrauterine adhesions, 22 cases of uterine malformation (including 16 cases of septate uterus), 17 cases of endometrial polyps, 4 cases of submucous myoma and endometritis respectively, and 4 cases of other disorders. Among the 55 cases of intrauterine adhesions, there were 15 cases of recurrent abortion for 2 times (including 12 mild cases and 3 moderate cases) and 40 cases of recurrent abortion for 3 or more than 3 times (including 19 mild cases, 15 moderate cases and 6 severe cases). The intrauterine adhesions in patients suffering from recurrent abortion for 3 or more than 3 times were severer than that of the patients suffering for 2 or more than 2 times (Z=-2.272,P=0.023).ConclusionHysteroscopy should be recommended for a routine inspection, which helps to detect uterine lesions in patients with recurrent spontaneous abortion.

Hysteroscopy; Recurrent spontaneous abortion; Uterine cavity lesions

R714.21

：A

：1009-6604(2014)03-0223-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.009

2013-12-18)