劉 青 張 華 劉繼娟 李秀蘭 宋曉紅 周 鑫 馬曉鵬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100069)

·短篇論著·

宮腔放置水囊聯(lián)合腹腔鏡下子宮病灶切除在搶救剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠初治出血中的應(yīng)用

劉 青 張 華 劉繼娟 李秀蘭 宋曉紅 周 鑫 馬曉鵬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100069)

目的探討宮腔放置水囊聯(lián)合腹腔鏡下子宮病灶切除在搶救剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠初治出血中的可行性及價(jià)值。方法2010年10月～2013年6月，對(duì)5例初治出血的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，先在宮腔內(nèi)放置水囊壓迫止血，然后立即行腹腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除及縫合修補(bǔ)。結(jié)果5例均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹及手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間35～50 min，平均42 min。術(shù)中出血量10～30 ml，平均21 ml。術(shù)后4周內(nèi)血β-hCG均降至正常，月經(jīng)規(guī)律來潮。結(jié)論宮腔放置水囊聯(lián)合腹腔鏡子宮病灶切除具有微創(chuàng)、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，是搶救初治出血的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病例的有效方法。

腹腔鏡； 水囊； 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊或胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕處[1]，是特殊的異位妊娠，發(fā)生率約為1∶1800～1∶2216，占異位妊娠的6.1%[2]。極易造成誤診或漏診，若處理不及時(shí)或處置不當(dāng)，可引起嚴(yán)重出血，甚至需要子宮切除。由于其解剖部位及病理生理的特殊性，此病目前尚缺少理想、統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。2010年10月～2013年6月，我院對(duì)5例初治出血的CSP先在宮腔內(nèi)放置水囊壓迫止血[3]，然后行腹腔鏡下CSP病灶切除及縫合修補(bǔ)[4]，成功保留子宮，取得滿意治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，年齡24～39歲，平均31.2歲。剖宮產(chǎn)史2次3例，1次2例，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口，末次剖宮產(chǎn)距離本次妊娠時(shí)間15～46個(gè)月，平均27.4月。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間40～65 d，平均51.4 d。第1例因陰道流血急診入院，婦科檢查發(fā)現(xiàn)妊娠物堵塞宮口，診斷“不全流產(chǎn)”，未行B超檢查立即行清宮術(shù)導(dǎo)致大出血；其余4例均為治療前B超誤診“宮內(nèi)早孕”，而行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)刮宮時(shí)導(dǎo)致大出血。其中乙肝病毒攜帶者3例，潛伏期梅毒2例。詳細(xì)資料見表1。

表1 5例CSP急性出血時(shí)情況

*根據(jù)吸引瓶液體量和紗布量估計(jì)

B超診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)[5]：①宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；②妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；③妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷，孕囊與膀胱之間的距離<5 mm；④彩色多普勒超聲檢查可見妊娠囊周圍有豐富血流信號(hào)，呈高血流和低阻抗?fàn)顟B(tài)。

放置水囊的指征：術(shù)前B超誤診宮內(nèi)早孕，刮宮時(shí)刮出物未見絨毛及妊娠組織，或刮出妊娠組織明顯減少，與妊娠周數(shù)不符，刮宮時(shí)有明顯活動(dòng)性出血或出血洶涌，急診B超確診CSP，子宮瘢痕處肌層未完全斷裂、仍有一定厚度。

1.2 方法

放置水囊的時(shí)機(jī)：刮宮時(shí)活動(dòng)性出血不止，一旦確診CSP，無子宮破裂，立即放置水囊。

自制水囊方法：材料為一條16號(hào)橡膠導(dǎo)尿管，2個(gè)避孕套。將導(dǎo)尿管置入雙層避孕套內(nèi)，尿管前端距避孕套前的小囊約1 cm。充分?jǐn)D出避孕套內(nèi)空氣，用7號(hào)絲線結(jié)扎避孕套口(結(jié)扎松緊適度，過松水囊內(nèi)水會(huì)漏出，過緊水不易注入水囊)，導(dǎo)尿管尾端折曲，用7號(hào)絲線結(jié)扎。碘伏消毒備用。

水囊置入方法：用陰道窺器暴露子宮頸，宮頸鉗固定宮頸，在B超監(jiān)視下自宮口沿子宮后壁向子宮腔內(nèi)放置自制水囊，避開妊娠部位，以避免水囊刺激病灶加重出血。水囊總長(zhǎng)度6～8 cm(根據(jù)宮腔大小)，完全放入宮腔，然后向水囊注入生理鹽水，待注水稍有阻力時(shí)，向外牽拉水囊，邊牽拉邊繼續(xù)注水，待出血明顯減少或停止時(shí)，鉗夾導(dǎo)尿管尾端，屈折后用7號(hào)絲線結(jié)扎，保持向外牽拉張力放入陰道，以暫時(shí)壓迫止血。

放置水囊成功后立即行腹腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除及縫合修補(bǔ)。腹腔鏡下見5例妊娠病灶均向子宮漿膜層突出。在病灶上方子宮體部注射垂體后葉素6 U促進(jìn)子宮收縮[6～8]，打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱。在病灶最突起處沿剖宮產(chǎn)瘢痕方向電凝切開瘢痕處子宮肌壁組織，從陰道撤出宮腔水囊，腹腔鏡下充分吸凈妊娠物及凝血塊，切除病灶及瘢痕組織，連續(xù)全層縫合子宮肌層及膀胱子宮反折腹膜。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

5例手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間分別為50、40、45、35、40 min；術(shù)中出血量分別為30、25、20、10、20 ml。術(shù)后均恢復(fù)良好，病理在切除的子宮肌層瘢痕組織中均可見絨毛。術(shù)后2～4周血hCG降為正常(<3 IU/L)，術(shù)后3～5周月經(jīng)恢復(fù)來潮。5例術(shù)后隨訪3～35個(gè)月，平均20.6月，月經(jīng)規(guī)律，患者均避孕，無妊娠。

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，妊娠的位置相當(dāng)于子宮峽部，也是異位妊娠。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，有關(guān)CSP的報(bào)道逐漸增多[9]。早期妊娠時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重陰道流血，甚至子宮瘢痕部自發(fā)性穿破或刮宮穿孔，發(fā)生大量出血，至中、晚期妊娠可發(fā)生子宮破裂而危及母嬰生命。

CSP時(shí)妊娠囊完全被子宮肌層、瘢痕部纖維組織包繞，與子宮內(nèi)膜分離[10]。受精卵著床在剖宮產(chǎn)瘢痕部位可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜基底層，形成與宮腔相通的竇道或裂隙，受精卵通過竇道或裂隙侵入切口瘢痕處并在肌層內(nèi)種植[11]。Chazotte等[12]對(duì)CSP全子宮切除術(shù)后的病理檢查顯示，絨毛組織不僅穿透肌層，而且種植于子宮肌層中。本研究中，5例子宮瘢痕組織病理檢查結(jié)果與之相同。Vial等[13]將CSP分為兩型：Ⅰ型妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)；Ⅱ型絨毛植入子宮瘢痕較深、穿透肌層，妊娠囊向膀胱方向生長(zhǎng)，甚至侵蝕膀胱，其在早孕期即可發(fā)生子宮破裂。本組病例均為Ⅱ型CSP。

分析本組初次治療失敗原因?yàn)椋喊l(fā)生“不全流產(chǎn)”，未行B超檢查盲目清宮導(dǎo)致大出血；B超誤診“宮內(nèi)早孕”，而行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)刮宮導(dǎo)致大出血。因此，凡有剖宮產(chǎn)史的早期妊娠患者，婦產(chǎn)科醫(yī)師和超聲診斷醫(yī)師都應(yīng)警惕本次妊娠的著床部位，如診斷有疑問，必要時(shí)行MRI檢查，MRI能多個(gè)平面成像，分辨率高，通過多維圖像能清楚地分辨子宮內(nèi)膜腔、剖宮產(chǎn)瘢痕和孕囊的關(guān)系[14]，進(jìn)一步明確診斷，避免盲目刮宮引起大出血。

過去本病常在人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)不全刮宮時(shí)發(fā)生難以控制的子宮出血，出現(xiàn)失血性休克，不得不做全子宮或次全子宮切除術(shù)。Fglstra[4]認(rèn)為CSP病灶切除同時(shí)進(jìn)行切口縫合而保留子宮是目前治療CSP的最佳辦法。病灶切除不僅可避免妊娠組織殘留，術(shù)后血β-hCG可迅速恢復(fù)正常；而且可有效去除瘢痕部位的微小腔隙，有效避免再次CSP，有利于恢復(fù)正常妊娠[5,15]。由于病灶部位血供豐富，切除過程中易發(fā)生大量出血，CSP病灶切除多經(jīng)開腹途徑完成。近年來，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)逐漸應(yīng)用于CSP的治療，UAE可有效減少病灶處血液供應(yīng)，為腹腔鏡手術(shù)提供安全有效的保證。但由于UAE對(duì)設(shè)備要求高、醫(yī)療費(fèi)用高，難以推廣應(yīng)用，而對(duì)于急性出血患者，很難做到立即止血。張穎等[16]腹腔鏡下先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷再行瘢痕妊娠病灶切除及子宮修補(bǔ)，獲得了良好療效。但腹腔鏡下雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)(60～80 min)，對(duì)急性出血患者來說，可能增加失血量。對(duì)此類患者的處理，我們的體會(huì)：對(duì)于肌層未完全斷裂、仍有一定厚度者，可在B超監(jiān)視下先在宮腔內(nèi)放置水囊暫時(shí)壓迫止血，然后立即行腹腔鏡下病灶切除及縫合修補(bǔ)，其優(yōu)點(diǎn)：①水囊可隨宮腔變形，水容量與宮腔容積相當(dāng)，充盈每個(gè)角落不留死腔；②宮腔內(nèi)放置水囊壓迫出血病灶，暫時(shí)止血，明顯減少手術(shù)準(zhǔn)備過程中的失血；③切除瘢痕妊娠病灶不僅徹底去除瘢痕處妊娠組織，避免持續(xù)妊娠，而且同時(shí)去除具有缺陷的剖宮產(chǎn)瘢痕組織，避免再次CSP；④有利于術(shù)后生理功能恢復(fù)，本組5例均月經(jīng)正常；⑤醫(yī)療費(fèi)用低，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的原則；⑥宮腔放置水囊使病灶突向子宮漿膜層更加明顯，病灶暴露更清晰，有利于腹腔鏡下手術(shù)操作。而對(duì)于肌層菲薄甚至完全斷裂者應(yīng)立即直接行開腹或腹腔鏡手術(shù)，切除妊娠及瘢痕組織，甚至子宮切除。

小結(jié)：①本組均為誤診宮內(nèi)早孕而行刮宮術(shù)，導(dǎo)致初次治療失敗發(fā)生大出血，因此，術(shù)前明確診斷至關(guān)重要。②一旦診斷CSP，若為CSPⅠ型，應(yīng)在B超及腹腔鏡監(jiān)視下實(shí)施刮宮術(shù)，一旦發(fā)生出血，立即行腹腔鏡下病灶切除；若為CSPⅡ型，禁止實(shí)施刮宮術(shù)，直接行腹腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除。③超聲或MRI都有一定誤診率，一旦誤診初治失敗導(dǎo)致出血，應(yīng)立即施行宮腔放置水囊聯(lián)合腹腔鏡下子宮病灶切除術(shù)(若子宮瘢痕處肌層菲薄甚至完全斷裂應(yīng)直接行開腹或腹腔鏡手術(shù))，因?yàn)榇诵g(shù)式具有止血迅速、微創(chuàng)、療效確切、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，是搶救CSP初治出血的較好方法。

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(修回日期：2013-12-23)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ApplicationofWaterSacPlacementinUterineCavityandLaparoscopicEctopicGestationalTissueExcisionforHemorrhageofCesareanScarPregnancyafterInitialTreatmentFailure

LiuQing,ZhangHua,LiuJijuan,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingYouanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

ObjectiveTo investigate the feasibility and the value of water sac placement in uterine cavity and laparoscopic ectopic gestational tissue excision in treating hemorrhage of cesarean scar pregnancy after initial treatment failure.MethodsFrom October 2010 to June 2013, five cesarean-scar-pregnant patients with hemorrhage after initial treatment were re-treated by placing water sac in uterine cavity and laparoscopy in our department. During the operation, the entire lesion was resected and sutured under laparoscopy.ResultsThe procedure was successfully completed under laparoscopy without surgical complications or conversion to open surgery in all the cases. The operation time ranged from 35 min to 50 min (mean, 42 min) and intraoperative blood loss was between 10 ml and 30 ml (mean, 21 ml). Four weeks after the treatment, all the patients achieved normal serum level of β-hCG and regular menstruation.ConclusionsThe placement of water sac in uterine cavity and laparoscopic ectopic gestational tissue excision is minimally invasive and feasible. It is an effective method in treating hemorrhage of cesarean scar pregnancy after initial treatment failure.

Laparoscopy; Water sac; Cesarean scar pregnancy

R713.8

：A

：1009-6604(2014)03-0273-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.025

2013-10-04)