王 凱 劉仲奇 馬芙蓉 潘勝發(fā) 李 濤 曾 進

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100191)

·新技術(shù)·新方法·

顯微鏡下CO2激光手術(shù)修復(fù)頸椎術(shù)后難治性咽瘺1例報告

王 凱 劉仲奇*馬芙蓉 潘勝發(fā) 李 濤 曾 進

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100191)

咽瘺是指咽腔、食管完整性破壞后，唾液貯積于皮下或切口下組織，繼而形成膿腔破潰至皮膚或切口緣，使咽腔、食管腔與皮膚相通形成竇道[1]，是頭頸部手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，國外報道發(fā)生率為9%～23%[2]，其發(fā)生與病變性質(zhì)、部位、侵蝕范圍、手術(shù)方式、技術(shù)、局部引流、全身營養(yǎng)狀況、術(shù)后感染等多種因素相關(guān)[3～5]。咽瘺一旦發(fā)生，竇道傷口愈合緩慢，病人無法經(jīng)口進食，多以鼻飼維持，影響了營養(yǎng)攝取，漏口部位常接近頸部重要血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，局部感染常遷延不愈，臨床處理比較棘手[4]。激光咽喉顯微外科多用于治療咽喉部各種良惡性占位性病變，隨著技術(shù)的日益改進，臨床應(yīng)用范圍也在逐步擴展[6]。2013年3月我科采用CO2激光顯微手術(shù)修復(fù)1例頸椎術(shù)后難治性咽瘺，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，29歲。7年前因外傷致第4頸椎骨折伴不全癱于外院骨科行“第四頸椎次全切除，頸前徑路全脊髓減壓及鈦網(wǎng)植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后患者恢復(fù)良好，感覺及運動功能逐步恢復(fù)。術(shù)后6年無明顯誘因出現(xiàn)左頸部腫脹破潰，反復(fù)有膿液流出，項部亦偶有破潰及流膿，形成竇道，抗炎及局部換藥后好轉(zhuǎn)。MRI提示左側(cè)頸后部膿腫。頸部X線檢查提示：從項部竇道注入造影劑后少量造影劑進入咽喉，考慮存在咽瘺(圖1)。2013年2月28日于我院骨科行“頸側(cè)后聯(lián)合徑路頸椎內(nèi)固定取出、竇道切除及左髂骨頸椎植骨融合術(shù)、外固定架頸椎固定術(shù)”，術(shù)中見頸椎椎體內(nèi)固定鈦質(zhì)植入體周圍有明顯感染征象，存在大量肉芽及黏稠膿性分泌物。去除植入體，清除局部肉芽及膿性分泌物，取部分髂骨行頸椎椎體植骨，術(shù)中探查未能明確咽后壁瘺口，遂沖洗并放置引流后關(guān)閉術(shù)腔。術(shù)后頸項部皮膚瘺口愈合，纖維喉鏡檢查提示下咽后壁仍可見瘺口，并持續(xù)有貯積唾液漏出(圖2)。

因病人頸項部多次手術(shù)，頸外徑路未能明確咽后壁瘺口，并且未進行咽瘺修補，多次會診后確定由我科行“經(jīng)口徑路CO2激光顯微咽瘺修補術(shù)”。于2013年3月29日收入我科，就診時患者生命體征平穩(wěn)，一般情況可，持續(xù)胃管鼻飼，Halo-vest架固定頸椎，張口容2指，項部及頸側(cè)部切口愈合良好。靜脈應(yīng)用復(fù)達欣1 g,每12小時1次，甲硝唑0.4 g每天2次。2 d后行“CO2激光顯微咽瘺修補術(shù)”。術(shù)中將頸椎外固定架調(diào)整至輕度仰頭位，置入開口器，在喉咽后壁正中偏右發(fā)現(xiàn)瘺口，充分暴露后見咽后壁瘺口略呈圓形，直徑約2 cm，瘺口瘢痕增生并有球形帶蒂肉芽，經(jīng)瘺口可見貯積唾液及髂骨頸椎植骨骨質(zhì)。先行CO2激光(美國科醫(yī)人公司，LUMENIS 40C CO2激光器，ENT模式下2～4 W連續(xù)模式，光斑最小直徑0.16 mm)切除瘺口中肉芽組織及其周圍瘢痕組織，在瘺口雙側(cè)1.5 cm處黏膜面分別做長約3 cm縱行切口，切口達咽黏膜下肌肉，形成左右2個肌黏膜瓣，將兩側(cè)肌黏膜瓣翻轉(zhuǎn)，肌肉面朝向咽腔，對位縫合黏膜瓣內(nèi)側(cè)切緣，最終以肌黏膜瓣肌肉面朝向咽腔，黏膜面朝向瘺道封閉瘺口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后復(fù)達欣和甲硝唑靜脈點滴，用法同前，持續(xù)1周。

術(shù)后2 d復(fù)查纖維喉鏡示：咽后壁瘺口封閉，可見一凹陷的創(chuàng)面，局部見偽膜及縫線(圖3)。術(shù)后6 d纖維喉鏡見創(chuàng)面水腫，白膜覆蓋。術(shù)后2周創(chuàng)面基本愈合、光滑，拔除胃管經(jīng)口進食，從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過渡到普通飲食，咽后壁創(chuàng)面縫線逐步吸收、脫落，下咽后壁黏膜光滑(圖4)。隨訪2個月，多次纖維喉鏡檢查未再次出現(xiàn)下咽后壁黏膜破損(圖5)，頸椎病情恢復(fù)良好，拆除外固定架。

圖1 術(shù)前頸部側(cè)位片示鈦板植入體與下咽緊鄰 圖2 術(shù)前纖維喉鏡示下咽后壁黏膜可見瘺口末端瘢痕及肉芽 圖3 術(shù)后2 d纖維喉鏡示手術(shù)已經(jīng)切除瘺口周圍瘢痕及肉芽，并用肌黏膜瓣將瘺口封閉，創(chuàng)面略凹陷，周圍已有新生白膜 圖4 術(shù)后第14天纖維喉鏡示下咽后壁新生黏膜覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，手術(shù)區(qū)域基本愈合(實心箭頭為愈合瘺口，空心箭頭為胃管) 圖5 術(shù)后2個月纖維喉鏡示手術(shù)創(chuàng)面完全愈合，下咽后壁縫線脫落，黏膜光滑，未見缺損及膿液溢出

2 討論

2.1 本例患者的特點

①形成咽瘺的原因特殊：患者多年來反復(fù)形成頸部、項部感染漏膿，原因為頸椎植入體周圍感染后，因下咽緊鄰鈦質(zhì)植入體，分隔的軟組織層較薄，僅為咽黏膜，咽縮肌，頰咽筋膜，咽后間隙及椎前筋膜，膿液容易突破咽后壁進入下咽腔形成咽瘺。②瘺管部位隱蔽：本例患者瘺口位于下咽部，位置隱蔽、深在，無法進行常規(guī)清潔、換藥，下咽受吞咽、飲食影響明顯，局部環(huán)境富含細菌，可能引起或加重局部炎性反應(yīng)，且常規(guī)治療措施受到限制，保守治療很難控制感染。③咽瘺持續(xù)時間較長：從X線造影確定有咽瘺到我科手術(shù)治療前已經(jīng)有41 d，患者咽瘺形成時間較長，瘺口周圍形成瘢痕并有肉芽組織增生，自行愈合困難。④咽瘺持續(xù)可能導(dǎo)致頸椎植入體壞死：咽瘺導(dǎo)致下咽腔與后方頸椎植骨術(shù)腔直接相通，可能導(dǎo)致術(shù)腔反復(fù)感染，如果遷延不愈可能影響髂骨植入體存活，后果嚴重?；颊哳i部已經(jīng)歷2次頸外徑路手術(shù)，反復(fù)化膿感染換藥，頸部瘢痕增生明顯，加之患者頸椎活動受限，椎體通過外固定架固定，頸側(cè)或頸后開放入路探查，治療咽瘺難度大。

2.2 顯微鏡下CO2激光治療咽瘺的經(jīng)驗

控制局部感染是治療咽瘺的先決條件[7]，該病例頸椎感染灶清除后，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用足量抗生素控制局部感染，初步具備激光修復(fù)咽瘺的基本條件。由于本例咽瘺口較大，經(jīng)口進食可能導(dǎo)致食物在瘺口頸椎術(shù)腔內(nèi)殘留，誘發(fā)或加重感染。本例發(fā)現(xiàn)咽瘺后及手術(shù)前后采用鼻飼營養(yǎng)，盡量控制唾液下咽，術(shù)前、術(shù)后漱口對維持咽瘺瘺口及植入體術(shù)腔的清潔、控制感染至關(guān)重要。

CO2激光在切割的同時具有良好的止血效果，且方向性好，光斑可調(diào)，在操作中組織穿透深度不超過0.3 mm，在切割過程中能有效減少對周圍正常組織的損傷[6]。CO2激光結(jié)合顯微微創(chuàng)外科器材的應(yīng)用，使普通手術(shù)方式難以達到的深在瘺口進入了手術(shù)操作可及的范圍，顯微鏡下的激光手術(shù)操作準確性高，是近年來咽喉微創(chuàng)外科發(fā)展的重要方向之一。本例咽瘺位于下咽后壁，開口器即可良好暴露，是CO2激光顯微微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證。手術(shù)對正常咽黏膜影響極少，在切除肉芽組織及瘺口周圍瘢痕組織的過程中，最大限度地保持瘺口周圍的血液供應(yīng)，并根據(jù)瘺口位置和大小，可以精確選擇肌黏膜瓣的方位、大小及轉(zhuǎn)位方向，是該手術(shù)成功的關(guān)鍵。經(jīng)口徑路有效避免了開放術(shù)式創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥多等問題，在減輕患者痛苦的同時，節(jié)約了醫(yī)療成本和醫(yī)療資源。

本例手術(shù)的成功拓展了CO2激光微創(chuàng)手術(shù)的適用范圍，提供了頸椎術(shù)后咽瘺治療的新思路、新方式。

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(修回日期：2013-12-14)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

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：1009-6604(2014)03-0259-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.020

2013-07-29)

*通訊作者，E-mail：zhongqiliu@126.com