凌 晶 章軍輝 狄正林 何志勇 曾智敏 徐榮明

(寧波市第六醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，寧波 315040)

·臨床論著·

微創(chuàng)單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎

凌 晶 章軍輝 狄正林 何志勇 曾智敏 徐榮明

(寧波市第六醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，寧波 315040)

目的探討微創(chuàng)單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法2011年10月～2013年3月，對(duì)51例(54膝)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎采用髓外定位法進(jìn)行脛骨及股骨截骨，骨水泥固定Oxford Ⅲ單髁置換假體并植入移動(dòng)半月板。觀察切口長(zhǎng)度，手術(shù)時(shí)間，手術(shù)前后血紅蛋白下降量，術(shù)后直腿抬高時(shí)間，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，術(shù)后髖膝踝角及并發(fā)癥；采用Oxford評(píng)分法對(duì)術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果2例出現(xiàn)內(nèi)襯脫位并發(fā)癥進(jìn)行翻修。無(wú)感染、下肢深靜脈血栓、假體位置不良，假體松動(dòng)等并發(fā)癥。切口長(zhǎng)度(6.6±0.8)cm(5.5～8 cm)。手術(shù)時(shí)間(59.9±6.6)min(50～80 min)，術(shù)后3 d血紅蛋白下降(13.5±5.0)g/L(7～28 g/L)。術(shù)后自主直腿抬高時(shí)間(3.4±1.6)d(1～8 d)。術(shù)后2～3 d行雙下肢全長(zhǎng)片檢查，髖膝踝178.2°±2.6°(177°～183°)。術(shù)后無(wú)伸直受限，最大屈曲度121.3°±6.6°(110°～130°)。51例術(shù)后隨訪6～23個(gè)月，平均14.5月，無(wú)感染、下肢深靜脈血栓、假體位置不良，假體松動(dòng)等并發(fā)癥。Oxford膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前(24.6±1.9)分，術(shù)后末次隨訪(41.6±3.5)分，術(shù)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=34.313，P=0.000)。結(jié)論微創(chuàng)單髁置換術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎短期效果良好，中遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步隨訪。

關(guān)節(jié)成形術(shù)； 置換； 膝關(guān)節(jié)； 骨關(guān)節(jié)炎

單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎臨床應(yīng)用超過(guò)30年，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、活動(dòng)度大等優(yōu)點(diǎn)。隨著對(duì)膝關(guān)節(jié)病變理解的加深以及假體設(shè)計(jì)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)單髁置換手術(shù)取得了滿意的臨床療效。2011年10月～2013年3月我們采用微創(chuàng)單髁系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎51例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組51例(54膝)，男19例，女32例。年齡46～80歲，平均65.4歲。主要癥狀為膝關(guān)節(jié)行走疼痛，行走跛行，疼痛以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)明顯。右膝23例，左膝28例，其中雙膝3例。病程3～27個(gè)月，平均8.6月。X線、MRI等影像學(xué)診斷證實(shí)為膝關(guān)節(jié)退行性改變，符合膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎診斷。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①前內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，Ahlback X線分級(jí)Ⅰ～Ⅲ期；②可復(fù)性關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)翻畸形；③活動(dòng)度屈曲>100°；④屈曲攣縮<15°；⑤前交叉韌帶功能完好；⑥外側(cè)間室軟骨完好。排除炎性關(guān)節(jié)病及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

1.2 方法

均選用單髁假體(Oxford Phase Ⅲ，美國(guó)Biomet公司)。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。平臥位，止血帶充氣。取髕骨上緣至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行切口，顯露內(nèi)側(cè)間室，清理脛骨平臺(tái)及股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)緣骨贅，清理髁間窩骨贅，顯露內(nèi)側(cè)間室骨性結(jié)構(gòu)。檢查前交叉韌帶完整性。膝關(guān)節(jié)屈曲90°，髓外定位法固定脛骨導(dǎo)向器，往復(fù)鋸緊貼股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)緣，位于前交叉韌帶止點(diǎn)內(nèi)側(cè)，指向股骨頭中心進(jìn)行脛骨平臺(tái)垂直截骨，緊貼截骨板完成脛骨平臺(tái)截骨。保持膝關(guān)節(jié)屈曲90°，標(biāo)記股骨內(nèi)側(cè)髁冠狀位中線，放置脛骨底板與間隔器，插入股骨鉆孔導(dǎo)向器，髓外定位桿指向股骨頭中心，導(dǎo)向器手柄平行于脛骨長(zhǎng)軸，調(diào)整膝關(guān)節(jié)屈曲角度，使導(dǎo)向器在矢狀面上與股骨長(zhǎng)軸平行，導(dǎo)向孔位于股骨內(nèi)側(cè)髁中線，完成股骨髁鉆孔。放置截骨模板完成股骨后髁截骨，測(cè)量膝關(guān)節(jié)屈曲間隙，根據(jù)屈曲間隙進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨，調(diào)整屈伸間隙平衡，達(dá)到屈曲90°與屈曲20°時(shí)間隙平衡，根據(jù)操作步驟完成后髁骨贅清理，試模，安裝假體，膝關(guān)節(jié)保持屈曲45°，待骨水泥凝固，清理骨水泥，常規(guī)關(guān)閉切口。

術(shù)后24 h拔除引流管，術(shù)后第2天助行器輔助下床行走，自主屈伸活動(dòng)度鍛煉。術(shù)后使用抗生素48 h，術(shù)后1～3 d行血常規(guī)檢查。術(shù)后足底泵及低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓，出院后口服利伐沙班抗凝，藥物抗凝時(shí)間術(shù)后共14 d。術(shù)后拍膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及雙下肢全長(zhǎng)片，分別于術(shù)后4周，3、6個(gè)月，1年隨訪，行患膝正側(cè)位X線片檢查及Oxford膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間，術(shù)后72 h血紅蛋白下降量，術(shù)后直腿抬高時(shí)間，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，采用Oxford膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法對(duì)術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間(59.7±6.6)min(50～80 min)，術(shù)后3 d血紅蛋白下降(13.5±5.0)g/L(7～28 g/L)。術(shù)后自主直腿抬高時(shí)間(3.4±1.6)d(1～8 d)，手術(shù)切口長(zhǎng)(6.6±0.8)cm(5.5～8 cm)。術(shù)后2～3 d行雙下肢全長(zhǎng)片檢查，髖膝踝角178.2°±2.6°(177°～183°)。術(shù)后所有患者均無(wú)伸直受限，最大屈曲度121.3°±6.6°(110°～130°)。典型病例見(jiàn)圖1。51例術(shù)后隨訪6～23個(gè)月，平均14.5月，無(wú)感染、下肢深靜脈血栓、假體位置不良、假體松動(dòng)等并發(fā)癥。2例出現(xiàn)內(nèi)襯脫位(1例發(fā)生在術(shù)后4個(gè)月，1例為術(shù)后8個(gè)月)，再次入院行手術(shù)探查，術(shù)中清理殘余后髁骨贅及骨水泥，更換半月板墊片，至末次隨訪，均未再次脫位，膝關(guān)節(jié)功能良好。術(shù)前與術(shù)后末次隨訪膝關(guān)節(jié)Oxford膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較見(jiàn)表1。

圖1 A. 男，67歲，術(shù)前X線片提示雙側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎 B.行左膝微創(chuàng)單髁置換術(shù)，術(shù)后X線片提示假體位置良好 C.術(shù)后雙下肢立位全長(zhǎng)片提示下肢力線糾正，髖膝踝角179° D．術(shù)后4 d膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度 E．術(shù)后4 d可自主直腿抬高，提示股四頭肌肌力恢復(fù)良好

時(shí)間Oxford評(píng)分(分)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)術(shù)前24.6±1.9118.3±8.8末次隨訪41.6±3.5121.3±6.6t值34.3133.439P值0.0000.001

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是困擾中老年患者常見(jiàn)疾病。文獻(xiàn)[1]報(bào)道接受人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中，25%～36%患者為單髁置換適應(yīng)證。單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎取得了滿意的臨床療效，中遠(yuǎn)期假體生存率滿意[2～4]，15年假體生存率93%[5]。

對(duì)于內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，通常的治療選擇有全膝置換術(shù)、單髁置換術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)。相對(duì)于全膝而言，單髁置換術(shù)保留了前后交叉韌帶，截骨量少，與正常膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)更接近[6]，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，本體感覺(jué)如關(guān)節(jié)活動(dòng)覺(jué)較好[7]。傳統(tǒng)全膝置換術(shù)與單髁置換術(shù)對(duì)比研究結(jié)果顯示，單髁置換術(shù)側(cè)術(shù)后效果優(yōu)于全膝置換術(shù)側(cè)[8]。與脛骨高位截骨術(shù)相比，Spahn等[9]薈萃分析認(rèn)為單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨2種術(shù)式術(shù)后12年生存率相仿。Weale等[10]報(bào)道術(shù)后17年脛骨高位截骨生存率65%，單髁置換術(shù)后17年生存率88%。脛骨高位截骨術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后無(wú)法早期負(fù)重，術(shù)后翻修手術(shù)較單髁置換困難，且圍手術(shù)期并發(fā)癥幾率更高。

傳統(tǒng)單髁置換手術(shù)采用膝正中切口，向外脫位髕骨，創(chuàng)傷較大。微創(chuàng)單髁系統(tǒng)僅需暴露膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，不脫位髕骨，切口較全膝置換手術(shù)明顯減少，同時(shí)使用移動(dòng)窗口技術(shù)，避免皮下切口延長(zhǎng)，不干擾股四頭肌，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后股四頭肌肌力恢復(fù)快，本組術(shù)后直腿抬高時(shí)間平均3.4 d(1～8 d)。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)將髕股間室退變作為單髁置換手術(shù)禁忌證，但Beard等[11]對(duì)術(shù)前存在髕股關(guān)節(jié)軟骨缺損的患者隨訪結(jié)果顯示，術(shù)前存在的髕股關(guān)節(jié)退變對(duì)單髁置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及假體生存率無(wú)影響，在對(duì)Oxford評(píng)分中遠(yuǎn)期隨訪中，無(wú)一例因髕股關(guān)節(jié)問(wèn)題而進(jìn)行翻修。對(duì)于外側(cè)間室及髕股間室存在退變的患者，Emerson等[12]隨訪結(jié)果顯示對(duì)一些低活動(dòng)量要求的患者，即使存在三間室的骨性關(guān)節(jié)炎，單髁置換仍可以獲得滿意的效果。本組髕股關(guān)節(jié)退變、年齡、體重指數(shù)不作為手術(shù)禁忌證。

術(shù)中操作時(shí)需要時(shí)刻警惕保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷通常發(fā)生在脛骨截骨及清理骨贅過(guò)程中，如進(jìn)行內(nèi)側(cè)副韌帶松解會(huì)導(dǎo)致過(guò)度糾正力線，影響手術(shù)效果[13]，并導(dǎo)致聚乙烯內(nèi)襯脫位[14]。股骨髁截骨是手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)，在Oxford Phase Ⅲ操作手冊(cè)中，推薦使用髓內(nèi)定位方法，但由于髓內(nèi)開(kāi)口位置不同患者存在較大變異、術(shù)中可能存在髕骨遮擋、髓內(nèi)桿過(guò)細(xì)晃動(dòng)等原因，髓內(nèi)定位方法存在誤差幾率。我們使用髓外定位方法進(jìn)行股骨髁遠(yuǎn)端截骨，術(shù)中采用多種方法進(jìn)行效驗(yàn)。本組術(shù)后髖膝踝角度平均為178.2°(177°～183°)，證實(shí)髓外定位法具有良好準(zhǔn)確率與可重復(fù)性。由于避免股骨開(kāi)髓，有助于減少圍手術(shù)期出血，本組術(shù)后72 h血紅蛋白下降(13.5±5.0)g/L，無(wú)一例需要輸血。

Oxford單髁系統(tǒng)使用移動(dòng)半月板平臺(tái)，該設(shè)計(jì)可以更好地恢復(fù)下肢生物力學(xué)，增大股骨髁假體與半月板接觸面積，降低局部應(yīng)力，減少聚乙烯磨損[15]。與固定平臺(tái)設(shè)計(jì)比較，聚乙烯墊片脫位為其特有并發(fā)癥，本組2例出現(xiàn)聚乙烯墊片脫位，并進(jìn)行翻修手術(shù)，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨后髁骨贅與移動(dòng)半月板發(fā)生撞擊，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶延長(zhǎng)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)松弛，并有骨水泥殘留，清理骨水泥后增加2 mm厚度聚乙烯內(nèi)襯，由于下肢力線仍保持良好，未翻修全膝。2例術(shù)后隨訪未再次發(fā)生脫位，膝關(guān)節(jié)功能良好。聚乙烯內(nèi)襯脫位與殘余股骨后髁骨贅、骨水泥發(fā)生撞擊、內(nèi)側(cè)韌帶松解、屈伸間隙不穩(wěn)等因素有關(guān)。我們認(rèn)為術(shù)中保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶，清理后髁骨贅及殘余骨水泥，平衡屈伸間隙，避免假體位置不良是避免內(nèi)襯脫位的關(guān)鍵。

綜上，微創(chuàng)單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎效果短期效果良好，中遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步隨訪。

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(修回日期：2013-11-25)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

MinimallyInvasiveUnicompartmentKneeArthroplastyforUnicompartmentKneeOsteoarthritis

LingJing，ZhangJunhui，DiZhenglin，etal.

DepartmentofJointSurgery，NingboNo. 6thHospital，Ningbo315040，China

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of minimally invasive unicompartment knee arthroplasty(MI-UKA) for unicompartment knee osteoarthritis.MethodsFrom October 2011 to March 2013，51 patients (54 knees) with unicompartment knee osteoarthritis were treated with MI-UKA. Tibia and femur osteotomy were performed via extramedullary alignment guidance, and then meniscal-bearing unicompartment prosthesis (Oxford Phase Ⅲ) was fixed with bone cement. Incision length，operative time, decreased hemoglobin values before and after surgery, time to straight leg raise， range of motion， postoperative hip-knee-ankle angle and complications were observed. The function results were assessed preoperatively and postoperatively by Oxford scores.ResultsTwo patients underwent revision surgery due to bearing dislocation. The mean incision length was (6.6±0.8) cm(range, 5.5-8 cm); the mean operative time was (59.9±6.6) min(range, 50-80 min); the mean decreased hemoglobin values was (13.5±5.0) g/L(range, 7-28 g/L) 72 h postoperatively; the mean time to straight leg raise was (3.4±1.6) d(range, 1-8 d) after the surgery; and the mean postoperative hip-knee-ankle angle measured by lower limbs X-ray was 178.2°±2.6° (range, 177°-183°). The range of motion of knee reached a mean of 121.3° (range, 110°-130°). There was a statistical difference in Oxford scores between before and after the surgery [(24.6±1.9) points vs. (41.6±3.5) points,t=34.313,P=0.000]. Fifty-one cases were followed up for 6 to 23 months (mean, 14.5 months), and no infection, deep venous thrombosis or prosthesis mal-position and loosening were observed.ConclusionMinimally invasive unicompartment knee arthroplasty is an effective alternative for the treatment of unicompartment knee osteoarthritis, however, mid- and long-term studies are still required.

Arthroplasty; Replacement; Knee joint; Osteoarthritis

R687.4+2

：A

：1009-6604(2014)03-0243-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.015

2013-08-26)