陳紅兵 張壽儒 何敬萍 曹生文 蘇發(fā)德 陶積春 張金偉

(甘肅省武威腫瘤醫(yī)院胃腸外科，武威 733000)

·臨床論著·

腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)的臨床研究*

陳紅兵 張壽儒**何敬萍 曹生文 蘇發(fā)德 陶積春 張金偉

(甘肅省武威腫瘤醫(yī)院胃腸外科，武威 733000)

目的探討腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)治療胃癌的可行性、安全性和根治性。方法回顧性分析2011年5月～2012年9月進(jìn)行的112例胃癌根治術(shù)，由患者選擇手術(shù)方式，腹腔鏡組50例，開(kāi)腹組62例。比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果腹腔鏡組均在腹腔鏡輔助下完成根治性胃切除和淋巴結(jié)清掃，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間[(231.8±44.2)min]、清掃淋巴結(jié)數(shù)[(18.4±5.5)枚]與開(kāi)腹組[(223.6±36.9)min、(20.5±5.9)枚]比較，差異無(wú)顯著性(t=1.070，P=0.287；t=-1.930，P=0.056)。腹腔鏡組術(shù)中出血量[(160.5±136.4)ml]、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間[(3.0±1.4)d]、術(shù)后住院時(shí)間[(11.5±2.3)d]均小于開(kāi)腹組[(231.6±121.7)ml、(4.8±2.3)d、(14.3±3.9)d]，差異有顯著性(t=-2.912，P=0.004；t=-4.854，P=0.000；t=-4.484，P=0.000)。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%(6/50)，低于開(kāi)腹組(21.0%，13/62)，但差異無(wú)顯著性(χ2=1.580，P=0.209)。兩組均無(wú)圍手術(shù)期死亡，術(shù)后病理分期差異無(wú)顯著性(χ2=2.064，P=0.356)。結(jié)論熟悉局部解剖與淋巴結(jié)清掃技巧，腹腔鏡輔助下胃癌D2根治手術(shù)是安全可行的，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡； 胃癌D2根治術(shù)； 局部解剖與淋巴結(jié)清掃

胃癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。隨著腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，胃癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯下降，長(zhǎng)期生存率明顯提高。目前我國(guó)腹腔鏡胃癌規(guī)范化根治術(shù)得到快速發(fā)展，達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平，已進(jìn)入推廣階段。武威市是我國(guó)胃癌高發(fā)地區(qū)，我省消化道腫瘤普查的早診早治是國(guó)家的惠民計(jì)劃項(xiàng)目，我們收集我科2011年5月～2012年9月50例腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)患者臨床資料，通過(guò)與同期傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌D2根治手術(shù)臨床效果比較，探討腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)治療胃癌的可行性、安全性和根治性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：電子胃鏡和病理活檢確診病理類(lèi)型、明確病變部位；胸片、腹部彩超、消化道鋇餐及上腹部增強(qiáng)CT檢查，確定無(wú)肝臟及其他部位轉(zhuǎn)移征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：病變侵出漿膜外周?chē)K器浸潤(rùn)，術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病例；急診手術(shù)病例(急性梗阻、出血和穿孔等)；妊娠期患者、危重病患者及有其他手術(shù)禁忌的患者。按第7版UICC分期標(biāo)準(zhǔn)行TNM及病理分期，按第14版日本《胃癌處理規(guī)約》規(guī)定的淋巴結(jié)分組清掃范圍。腹腔鏡組患者均知情同意自愿行微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡組50例，開(kāi)腹組62例。2組手術(shù)方式選取均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，2組性別、年齡、腫瘤部位和術(shù)前T 分期具有可比性(表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)均由同組相對(duì)固定的醫(yī)生組完成，手術(shù)過(guò)程均遵循腫瘤根治原則，強(qiáng)調(diào)腫瘤及周?chē)M織的整塊切除，腫瘤操作的非接觸原則，足夠的切緣；徹底的淋巴清掃。胃竇癌行遠(yuǎn)端胃切除，賁門(mén)及胃體癌行全胃切除術(shù)。

1.2.1 腹腔鏡組 手術(shù)方式包括腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)和腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)。氣管插管全身麻醉，頭高足低改良截石位，術(shù)者在左側(cè)，五孔法完成。氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，臍下部為觀察孔，左腋前線(xiàn)肋緣下置10 mm trocar為主操作孔，臍左置入5 mm trocar為輔操作孔，右側(cè)相對(duì)應(yīng)位置分別置入2個(gè)5 mm trocar作為助手操作孔。

遠(yuǎn)端胃切除術(shù)手術(shù)操作要點(diǎn)：①網(wǎng)膜右血管的處理：用超聲刀或電刀從橫結(jié)腸上緣中部偏左側(cè)開(kāi)始剝離大網(wǎng)膜，游離至結(jié)腸肝曲并剝除結(jié)腸系膜前葉，循結(jié)腸中血管解剖，在胰頸下緣逐步顯露腸系膜上靜脈和胃結(jié)腸干，辨認(rèn)并脈絡(luò)化胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，在其根部分別夾閉切斷，清掃No.14v和No.6組淋巴結(jié)。②胃左血管的解剖：將胃體向頭側(cè)翻轉(zhuǎn)，下壓胰腺并向右下?tīng)恳?，觀察緊繃的胃胰襞及其內(nèi)胃左血管的位置，打開(kāi)胃胰襞進(jìn)入其周?chē)g隙，解剖胃左血管，根部夾閉切斷，并在同一間隙內(nèi)在其根部及左右兩側(cè)游離，顯露肝總動(dòng)脈和脾動(dòng)脈近端，清掃No.7、8a、11p和No.9組淋巴結(jié)。③胃右動(dòng)脈的分離：沿肝總動(dòng)脈表面向右游離找到胃右和胃十二指腸及肝固有動(dòng)脈，根部夾閉切斷胃右血管，清掃No.5組淋巴結(jié)。④清掃No.12a組淋巴結(jié)：沿肝固有動(dòng)脈向上清掃淋巴脂肪組織；于肝下緣向右游離小網(wǎng)膜至肝門(mén)左側(cè)，用超聲刀向右游離于肝門(mén)部切斷肝十二指腸韌帶，清掃No.12a組淋巴結(jié)。⑤清掃No.1、3組淋巴結(jié)：游離小網(wǎng)膜至賁門(mén)右，清掃No. 1、3組淋巴結(jié)。⑥胃網(wǎng)膜左血管的分離：游離切斷胃網(wǎng)膜左血管，裸化大彎側(cè)至預(yù)定切除位置，清掃No.4sb組淋巴結(jié)。此時(shí)所有游離及淋巴清掃結(jié)束。⑦切除與吻合：上腹正中做4～5 cm切口并妥善保護(hù)，移除標(biāo)本，行遠(yuǎn)端胃次全切除與吻合。

全胃切除術(shù)：①～⑤操作同遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。⑥脾門(mén)及賁門(mén)部的處理區(qū)：顯露胃網(wǎng)膜左血管，根部離斷結(jié)扎，沿胃網(wǎng)膜左血管根部顯露脾動(dòng)靜脈，清掃No．10、11組淋巴結(jié)。繼續(xù)向上游離胃膈韌帶達(dá)賁門(mén)左側(cè)，清掃No.2組淋巴結(jié)。顯露膈肌食管裂孔，游離食管下段約4～5 cm。⑦切除與吻合：上腹正中做4～5 cm切口并妥善保護(hù)，離斷食管，移除標(biāo)本，常規(guī)行食管空腸Roux-Y吻合。

1.2.2 開(kāi)腹組 行傳統(tǒng)胃癌手術(shù)[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間為開(kāi)始切皮至關(guān)腹結(jié)束時(shí)間；術(shù)中出血量通過(guò)術(shù)后所有紗布稱(chēng)重后與術(shù)前紗布稱(chēng)重相減，外加吸引瓶吸引量測(cè)得；淋巴結(jié)數(shù)為術(shù)后病理報(bào)告單統(tǒng)計(jì)數(shù)目。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組術(shù)后病理檢查殘端均無(wú)癌殘留。腹腔鏡組50例均在腹腔鏡輔助下完成胃切除和淋巴結(jié)清掃，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。2組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后病理分期差異無(wú)顯著性(P>0.05)；腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間少于開(kāi)腹組(P<0.05)(表2)。2組均無(wú)死亡，無(wú)吻合口漏及吻合口出血。2組術(shù)后并發(fā)癥共19例，開(kāi)腹組膈下積液2例、麻痹性腸梗阻2例、胃潴留4例、切口感染3例、肺部感染2例，腹腔鏡組上述并發(fā)癥分別為0、1、3、1、1例，對(duì)癥治療后均治愈，并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P>0.05)(表2)。腹腔鏡組隨訪47例，開(kāi)腹組隨訪56例，隨訪時(shí)間均為3～15個(gè)月，平均8個(gè)月，腹腔鏡組無(wú)死亡病例，開(kāi)腹組1例術(shù)后14個(gè)月死于腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移。

表2 2組術(shù)中和術(shù)后情況比較

3 討論

胃癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，近年發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)每年約有17萬(wàn)人死于胃癌，約占腫瘤性疾病的10%左右，治療手段目前仍為以手術(shù)為主的綜合治療[2]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短及切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)治療胃癌已成為胃腸道腫瘤外科發(fā)展的趨勢(shì)[3]。我科于2011年5月率先在我市開(kāi)展腹腔鏡胃癌根治術(shù)，取得良好的效果。本研究旨在對(duì)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的手術(shù)安全性、可行性和腫瘤根治性進(jìn)行初步探討。

日本學(xué)者Kitano等[4]于2007年報(bào)道1294例腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)，顯示腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)具有相同的安全性。胃腸道手術(shù)相對(duì)于其他清潔手術(shù)而言，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是不可避免的，手術(shù)的成功很大程度取決于術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及其轉(zhuǎn)歸。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)小，由于腹腔鏡的視野放大作用，術(shù)中創(chuàng)面出血較容易觀察，且超聲刀止血效果相對(duì)較好，術(shù)中腹腔滲出較少，腹腔及切口污染相對(duì)較輕，對(duì)機(jī)體侵?jǐn)_打擊較小，能縮短術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，某種程度上減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，Ohno等[5]認(rèn)為腹腔鏡的并發(fā)癥發(fā)生率與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，甚至低于開(kāi)腹手術(shù)。本研究2組均無(wú)死亡，無(wú)吻合口漏及吻合口出血，腹腔鏡組膈下積液、麻痹性腸梗阻、胃潴留、切口感染及肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.0%(6/50)，低于開(kāi)腹組的21.0%(13/62)，但差異無(wú)顯著性(P>0.05)。腹腔鏡手術(shù)操作由于較小的手術(shù)視野和二維圖像，缺乏器官整體解剖方位及距離感，術(shù)者容易迷失方向而進(jìn)入錯(cuò)誤的解剖層面導(dǎo)致不必要的損傷，操作人為因素較大，對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，加之手術(shù)團(tuán)隊(duì)的配合一定程度上也影響了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)者具備良好的腹腔鏡操作技巧及術(shù)中對(duì)周?chē)馄蕵?biāo)志的正確識(shí)別是手術(shù)成功及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

近年來(lái)，越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)在技術(shù)上是安全可行的[6]。我們認(rèn)為，可以將患者手術(shù)的適應(yīng)證放寬至ⅠB期、Ⅱ期及部分Ⅲ期患者，通過(guò)相對(duì)固定的醫(yī)生相互配合，腹腔鏡組不增加手術(shù)時(shí)間，而其術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間少于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。我們認(rèn)為腹腔鏡下胃癌手術(shù)遵循的基本原則與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)一樣，都必須遵循腫瘤外科的根治原則，嚴(yán)格遵守?zé)o瘤操作原則、重視解剖學(xué)基礎(chǔ)、根部切斷主要血管、足夠的切緣、徹底清除區(qū)域淋巴結(jié)和整塊切除，要求做到規(guī)范的D2根治[7，8]。胃癌手術(shù)由于解剖相對(duì)復(fù)雜、胃周血管及淋巴豐富，淋巴清掃范圍要求較廣，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)對(duì)淋巴結(jié)的清掃有一定的局限和難度。腹腔鏡下手術(shù)視野有放大效果，鏡下能清晰地觀察病灶范圍以及血管走向，病灶切除及淋巴結(jié)的清掃較開(kāi)腹徹底，并可以避免不必要的損傷[9，10]。本研究2組術(shù)后病理分期以Ⅱ期居多，這與我市開(kāi)展胃癌普查及早診早治項(xiàng)目有關(guān)，腹腔鏡組術(shù)后平均清掃淋巴結(jié)數(shù)與開(kāi)腹組均達(dá)到D2根治術(shù)的要求，2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后病理分期比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。崔明等[11]回顧性比較腹腔鏡和開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目，其結(jié)果和開(kāi)腹類(lèi)似，可見(jiàn)腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)淋巴結(jié)的清掃能夠達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)同樣的效果，符合胃癌根治要求。我們認(rèn)為，了解和熟練掌握鏡下淋巴結(jié)清掃的解剖標(biāo)志和淋巴結(jié)清掃技巧是保證腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)效果的基礎(chǔ)。

綜上所述，我們認(rèn)為腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得積極開(kāi)展及推廣，但術(shù)后長(zhǎng)期療效值得進(jìn)一步臨床研究。

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(修回日期：2013-11-02)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ClinicalStudyofLaparoscopic-assistedD2RadicalGastrectomyforGastricCarcinoma

ChenHongbing,ZhangShouru,HeJingping,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,WuweiTumorHospital,Wuwei733000,China

ObjectiveTo evaluate the feasibility, safety and cancer clearance effect of laparoscopic-assisted D2radical gastrectomy for gastric carcinoma.MethodsThe clinical data of 112 gastric cancer patients undergoing radical gastrectomy from May 2011 to September 2012 were retrospectively reviewed and analyzed. Based on patients’ will, they were divided into laparoscopic group (50 cases) and open group (62 cases). The operative time, intraoperative blood loss, number of lymph nodes dissected, time for the passage of flatus, postoperative hospital stay and postoperative complications between the two groups were compared.ResultsIn the laparoscopic group, all the surgeries were completed successfully without conversion to open surgery. No significant difference was found between the two groups in operative time [(231.8±44.2) min vs. (223.6±36.9) min,t=1.070,P=0.287)] and the number of lymph nodes dissected (18.4±5.5 vs. 20.5±5.9,t=-1.930,P=0.056). The blood loss was less, the time for the passage of flatus was shorter and postoperative hospital stay was shorter in the laparoscopic group than in the open group with statistical difference[(160.5±136.4) ml vs. (231.6±121.7) ml,t=-2.912,P=0.004; (3.0±1.4) d vs. (4.8±2.3) d,t=-4.854,P=0.000; (11.5±2.3) d vs. (14.3±3.9) d,t=-4.484,P=0.000]. The postoperative complication rates of the laparoscopic group were lower than that of the open group with no statistical difference [12.0%(6/50) vs. 21.0%(13/62),χ2=1.580,P=0.209]. No death occurred during the perioperative period in both groups, and no statistical difference was found in the postoperative pathological stages between the two groups (χ2=2.064,P=0.356).ConclusionsLaparoscopic-assisted D2radical gastrectomy for gastric carcinoma is feasible and safe if the anatomical structure and the techniques of lymph node dissection were mastered. Laparoscopic-assisted D2radical gastrectomy for gastric carcinoma has the advantages of smaller trauma, fewer complications, and quicker recovery.

Laparoscopy; D2gastrectomy; Anatomy and lymph node dissection

武威市2011年度第七批科技計(jì)劃項(xiàng)目(ww110705)

R735.2

：A

：1009-6604(2014)02-0112-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.005

2013-04-10)

**通訊作者，E-mail：zsrhjp@126.com