閆 鏑

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

2.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

3.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

·基層衛(wèi)生·

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作偏好
——基于三省離散選擇實驗的分析

閆 鏑1，2*

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

2.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

3.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

目的：分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作偏好，為基層吸引與留住衛(wèi)生人才提供政策參考。方法：應(yīng)用離散選擇實驗設(shè)計問卷，抽取山東、安徽、陜西三省共238名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生進行問卷調(diào)查，應(yīng)用條件logit回歸分析醫(yī)生工作偏好。結(jié)果：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生關(guān)注的工作屬性依次為：收入水平、子女教育條件、編制、工作地點、培訓(xùn)機會和晉升年限。月收入8 000元與2 000元相比，OR值為7.0。子女教育條件和編制的貨幣價值分別為3 857元和3 294元。月收入提高至8 000元可將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的離職意愿由35%降至8%左右。提供好的子女教育條件和編制均可以將醫(yī)生的離職意愿降至5%左右。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有編制的崗位與縣城臨時聘用崗位對于醫(yī)生的吸引力相當(dāng)。結(jié)論：收入仍然是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生最關(guān)注的工作屬性，改善基層衛(wèi)生機構(gòu)職工的子女教育條件和提供編制，將有利于吸引與留住衛(wèi)生人才。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院； 工作偏好； 離散選擇實驗

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的骨干，直接為廣大農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔(dān)對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)等任務(wù)，在農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力隊伍建設(shè)是保證其服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，但基層人力資源流失卻很嚴重，2005年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)人員流失率為8.1%。[1]2007年以來，國家與各省、市、自治區(qū)采取了一系列“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師項目”，至2010 年，全國每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)增加到1.3 人，但我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍面臨著人員數(shù)量總體不足的問題。[2]為此，政策制定者有必要了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對工作選擇的想法、需求，有針對性的制定相關(guān)政策，以便盡快解決基層人力資源短缺問題。

本文利用離散選擇實驗的方法研究當(dāng)前我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的工作偏好，為政策制定者制定更有針對性的政策提供依據(jù)。離散選擇實驗是近年來國際上新興的一種研究衛(wèi)生技術(shù)人員工作偏好的定量方法，主要是通過設(shè)計具有不同屬性及水平的多個工作機會提供給衛(wèi)生技術(shù)人員選擇，研究影響其工作選擇的主要因素。[3- 4]作為實驗性研究，離散選擇實驗又模擬了醫(yī)務(wù)人員選擇工作時對權(quán)衡各種工作屬性的心理狀態(tài)[5]，同時此方法通過部分析因設(shè)計可以使各個工作屬性相互獨立，消除實際工作中各個工作屬性的關(guān)聯(lián)。當(dāng)研究中納入工作收入這一屬性時，我們還可以得到其他工作屬性的貨幣評價情況，以及改善某項工作屬性后，衛(wèi)生技術(shù)人員選擇該工作的概率會增加多少[6- 7]，這將有助于政策制定者制定更有效果的干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)地理位置和經(jīng)濟發(fā)展水平，選擇了東部的山東省、中部的安徽省和西部的陜西省作為研究現(xiàn)場，每個省選擇了3個縣，每個縣選擇了5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，總共調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院45家，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院當(dāng)日在崗的所有醫(yī)生進行問卷調(diào)查，共收集問卷238份，其中有效問卷228份。

1.2 離散選擇模型設(shè)計

本研究通過前期預(yù)調(diào)查和文獻綜述，選定六項工作屬性，即工作地點、收入水平、編制情況、培訓(xùn)機會、子女教育條件和晉升年限(表1)。這樣我們可以得到25×4=128種各不相同的工作機會，為了調(diào)查的可行性，我們利用部分析因設(shè)計，得到16種工作機會，并為每一種工作機會設(shè)置配對工作機會，配對工作機會相應(yīng)屬性的水平為原始工作機會該屬性水平的下一水平，例如原始工作機會月收入屬性的水平為2 000元，則配對工作機會月收入屬性的水平設(shè)置為4 000元。這樣共形成16對工作組合，圖1為其中一個工作組和示例。為了減少被調(diào)查者的負擔(dān)，我們將16對工作組合分配到A、B兩版調(diào)查表中，并設(shè)置邏輯糾錯工作組合以保證調(diào)查質(zhì)量。邏輯糾錯工作組合中“工作1”六項工作屬性的水平都為最優(yōu)水平，而“工作2”六項工作屬性的水平都為最差水平，如果被調(diào)查對象選擇了最差水平組合的“工作2”，則視為無效問卷，不納入統(tǒng)計分析。本研究中邏輯糾錯問題回答錯誤的10份問卷作為無效問卷。

表1 工作屬性及水平設(shè)定

工作屬性工作1工作2工作地點鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣城月收入(元)40008000編制有有培訓(xùn)機會有無子女教育條件好好晉升年限3年5年你會選擇的工作是哪一個?□□

1.3 分析方法

國際上有關(guān)離散選擇實驗的研究大多采用隨機效果logit模型、隨機效果probit 模型或條件logit 模型，近幾年也有一些研究開始采用更復(fù)雜的混合logit 模型。[8]

本研究在分析中，將被調(diào)查者的選擇( 工作1 或工作2) 作為因變量，將研究中納入的工作屬性作為自變量，采用條件logit 模型對數(shù)據(jù)進行回歸分析。用數(shù)學(xué)模型表示，即為:

LogitP(Y=工作1)=α+β1(X1a-X1b)+β2(X2a-X2b)

+…+βn(Xna-Xnb)+βX+ε

上面公式中:Y是結(jié)果變量，y=1表示選擇工作1；y=0表示選擇工作2。α是常數(shù)項。β1-βn是回歸系數(shù)，反映該因素對工作意愿影響程度的方向和大小。X是指除了離散選擇實驗研究因素之外的其它人口學(xué)因素，如性別、年齡、教育水平、婚姻狀況等。ε為誤差項。

在得到回歸系數(shù)后，我們還通過STATA中的nlcom 命令計算其他各工作屬性的系數(shù)與收入的系數(shù)比值，得到被調(diào)查者對其他各工作屬性的貨幣評價。[8]通過各個工作屬性的回歸系數(shù)還可以進一步計算鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對不同工作屬性的選擇概率，將自變量帶入條件logit方程中可以進一步計算出相對于工作條件j，改善為工作條件i后醫(yī)生的選擇意愿Pi，用數(shù)學(xué)模型表示，即為：

分析過程利用STATA12.0軟件進行。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況

本次調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生平均年齡為35.99歲，大部分為男性(61.70%)、已婚(91.98%)、有編制人員(88.94%)。被調(diào)查者職稱水平大部分為初級(62.29%)，文化程度大多為大專(48.52%)和中專(32.07%)。被調(diào)查者的平均月收入為2 457元，其中在編人員為2 525元，非在編人員為1 909元，從醫(yī)年限平均為16.43年。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作偏好

表2的結(jié)果顯示納入研究的六項工作屬性對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的工作選擇具有顯著影響，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生在選擇一項工作時，會考慮工作地點、月收入、編制、培訓(xùn)機會、子女教育條件、晉升年限等工作屬性。從表中結(jié)果可以看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生在選擇工作時，更加偏好工作地點在縣城、月收入較高、有編制、有培訓(xùn)機會、子女教育條件較好并且晉升年限短的工作。

以上分析可見，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生來說，最重要的工作屬性依次是收入、子女教育條件、編制、工作地點、培訓(xùn)機會和晉升年限。相對于工作地點、培訓(xùn)機會和晉升年限來說，月收入、子女教育條件和編制屬性對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的工作選擇有更顯著的影響，從回歸結(jié)果可以看出，相對于月收入為2 000，更高的月收入是留住醫(yī)生的因素，月收入為8 000元、6 000元和4 000元的OR值分別為7.02、4.70和3.43；此外，較好的子女教育條件、有編制、工作地點在縣城、有培訓(xùn)機會和3年晉升一級技術(shù)職稱均是促進因素，其OR值分別為3.41、2.74、1.53、1.36和1.30。

表2 回歸結(jié)果

2.3 各個工作屬性的貨幣評價

各個工作屬性的回歸系數(shù)比值表示其邊際替代率，因此可以通過其他屬性的回歸系數(shù)及月收入的回歸系數(shù)計算得到被調(diào)查者對其他各屬性的貨幣評價(表3)。[2]對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生來說，最重要的工作屬性是子女教育條件， 要將醫(yī)生從子女教育條件好的單位吸引到子女教育條件差的單位，需要多支付3 800多元的工資；將醫(yī)生從有編制的單位吸引到無編制的單位，需要多支付將近3 300元工資；將醫(yī)生從縣城吸引到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，需要多支付1 300多元的工資；將醫(yī)生從有培訓(xùn)機會的單位吸引到無培訓(xùn)機會的單位，需要多支付1 100多元的工資；將醫(yī)生從3年晉升一級技術(shù)職稱的單位吸引到5年晉升一級技術(shù)職稱的單位，需要多支付800多元的工資。

表3 各個工作屬性貨幣價值

2.4 不同工作條件下醫(yī)生工作意愿

通過各個工作屬性的回歸系數(shù)可以進一步計算鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對于不同工作條件的工作選擇情況(表4)，如果所有工作條件均為較差水平(月收入2 000元、工作地點在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、無編制、無培訓(xùn)機會、子女教育條件差、5年晉升一級技術(shù)職稱)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生中35.06%會產(chǎn)生離職意愿。在此基礎(chǔ)上，將月收入提高到8 000元，有離職意愿的醫(yī)生將下降至7.82%；把工作地點變?yōu)榭h城，有離職意愿的醫(yī)生下降為9.34%；提供編制，有離職意愿的醫(yī)生下降為5.38%；提供培訓(xùn)機會，有離職意愿的醫(yī)生下降為9.97%；改善子女教育條件，有離職意愿的醫(yī)生下降為4.56%；縮短晉升年限，有離職意愿的醫(yī)生下降為10.83%。

表4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對于不同工作的選擇意愿

3 討論與建議

3.1 除了經(jīng)濟激勵外，改善非經(jīng)濟激勵因素同樣可以提高基層醫(yī)生留下的意愿

本研究發(fā)現(xiàn)，與很多發(fā)展中國家一樣，收入是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生最看重的工作屬性。[7-10]此外，子女教育條件和編制也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生非?？粗氐墓ぷ鲗傩?，要彌補子女教育條件和編制的差距，工作單位需要將月收入提高超過3 000元才能吸引醫(yī)生來本單位工作，而提供編制或改善子女教育條件，可以將醫(yī)生的離職意愿降低到5%左右。有研究發(fā)現(xiàn)，城市工作的吸引力是農(nóng)村工作的5倍以上[11-12]，本研究中排除了縣城和鄉(xiāng)鎮(zhèn)子女教育條件的差異，縣城工作相比于農(nóng)村工作其他的有利條件，如交通便利、信息資源發(fā)達等對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的吸引力相比子女教育條件要弱很多。自從2009年醫(yī)改以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生基本保證了編制的問題，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)的教育條件依然與縣城有一定差距，如果能保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的子女教育質(zhì)量，將更有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院留住現(xiàn)有的醫(yī)生和吸引年輕人才。

3.2 現(xiàn)行衛(wèi)生人力政策對于基層醫(yī)生工作意愿有積極影響

為推動農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，解決部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏執(zhí)業(yè)醫(yī)師的實際困難，2007 年衛(wèi)生部和財政部共同開展了“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師項目”試點工作，各省也開展了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的社會招聘，居民對受聘醫(yī)生的評價較高，受聘醫(yī)生因為解決了編制，工作滿意度也較高。[13-14]本研究的結(jié)果也證實在其他工作屬性相同的情況下，有編制的工作比工作地點在縣城的工作更具有吸引力。除了吸引醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作以外，吸引縣級醫(yī)療機構(gòu)的臨時聘用人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作也可以改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員不足的問題，壯大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員隊伍。

近年來，全國各地的基層衛(wèi)生綜合改革普遍實行績效工資制度和針對衛(wèi)生人力的“定崗定編、全員聘任、競爭上崗、落聘分流”等一系列措施。在一定程度上提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的工資水平，增加了接受培訓(xùn)的機會，也給編外人員提供了獲得編制的機會[15-16]，從而增加了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作機會對衛(wèi)生人才的吸引力。在醫(yī)改和基層衛(wèi)生綜合改革的背景下，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生收入、解決衛(wèi)生人才的編制、增加培訓(xùn)機會是基層衛(wèi)生機構(gòu)吸引人才的主要因素，而在改善基層衛(wèi)生人員子女教育條件和職業(yè)發(fā)展機會方面還需要給予更多關(guān)注和政策支持。

3.3 離散選擇實驗研究可以為政策制定者提供更為直接的參考證據(jù)

離散選擇實驗是分析不同工作屬性對衛(wèi)生服務(wù)人員工作選擇影響的一種很有價值的定量研究方法。本研究參照國外相關(guān)研究綜述，設(shè)計離散選擇實驗問卷前對研究對象的工作意愿做了前期的調(diào)研，保證了納入研究工作屬性的合理性，并設(shè)計了邏輯糾錯問題，保證問卷質(zhì)量。通過定量的方法測量了各個工作屬性的重要程度，并預(yù)測了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對于不同工作條件崗位的選擇意愿，希望可以為政策制定者提供證據(jù)。

基層衛(wèi)生人力的吸引與保留是國際上近些年來越來越重視的問題，本研究對于留住鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生提供了依據(jù)，但是缺乏關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院吸引人才，尤其是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的研究證據(jù)，將來的研究可以對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和縣級醫(yī)療機構(gòu)的臨時聘用醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)研究，進一步充實完善基層衛(wèi)生人才吸引與保留研究領(lǐng)域的科研證據(jù)。

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(編輯 薛 云)

Jobpreferencesofdoctorsattownshiphealthcenter:AdiscretechoiceexperimentinthreeprovincesofChina

YANDi1,2,ZHANGHuan2,CHANGJie3,ZHAOYang2，LIUXiao-yun2

1.SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China

2.ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China

3.CentreforHealthManagementandPolicy,ShandongUniversity,ShandongJinan250012,China

Objective:To analyze the job preference of doctors at township health center (THC) and provide references for formulating effective policy. Methods:238 cases of doctors were sampled from Shandong, Anhui and Shaanxi provinces. Using a discrete choice experiment, we analyzed the data with a conditional logit model. Results:The most important job attribution was salary, followed by education for children, permanent post, work location, training opportunity, and years before promotion. The OR value of the monthly income of 8 000 yuan is 7.0 compared to 2 000 yuan. Doctors will pay 3 857 yuan and 3 294 yuan respectively for better education for children and permanent posts. Monthly income increasing to 8 000 yuan will reduce the quitting rate from 35% to 8%, and providing better education for children and permanent posts will reduce 5%. The permanent posts at township health center and non-permanent posts in county hospital have the same appeal to the doctor. Conclusion:When choosing a job, doctors at THCs valued salary the most. Improving the education level for children can be beneficial for attracting and retaining doctors at THCs. A permanent post is more attractive to doctors than non-permanent posts at THCs.

Township health center; Job preferences; Discrete choice experiment

中華醫(yī)學(xué)基金會項目(CMB 991)

閆鏑,男(1989年—),碩士研究生,主要研究方向為衛(wèi)生人力資源、衛(wèi)生服務(wù)研究。E-mail:yandi@bjmu.edu.cn

劉曉云。E-mail:xliu@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.04.008

2013-12-05

2014-02-28