劉曉琴 皮凌云

硬膜外鎮(zhèn)痛分娩與正常分娩的對(duì)照研究

劉曉琴 皮凌云

目的 觀察對(duì)正常足月分娩初產(chǎn)婦應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛的分娩效果。方法 將100例正常足月分娩初產(chǎn)婦隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組整個(gè)產(chǎn)程不行任何鎮(zhèn)痛處理，鎮(zhèn)痛組應(yīng)用羅哌卡因硬膜外給藥鎮(zhèn)痛，觀察2組活躍期和各產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、產(chǎn)程中處理方式、各組中發(fā)生產(chǎn)后出血、胎兒窘迫和新生兒窒息的例數(shù)等指標(biāo)。結(jié)果 觀察組孕婦活躍期時(shí)間明顯短于對(duì)照組，而第二產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異顯著（P＜0．05）；2組孕婦第一產(chǎn)和第三產(chǎn)程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組孕婦陰道順產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；觀察組胎兒窘迫發(fā)生例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；2組孕婦產(chǎn)后出血量、新生兒窒息及新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病例視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)：0分48例，＜3分39例，3～5分6例，＞5分4例，可疑3例，鎮(zhèn)痛滿意率達(dá)93%。結(jié)論 應(yīng)用羅哌卡因進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，不影響產(chǎn)程及新生兒，可減輕產(chǎn)婦的痛苦，降低剖宮產(chǎn)率，社會(huì)效益顯著，值得推廣。

硬膜外；鎮(zhèn)痛；分娩；羅哌卡因

決定分娩的因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素等。由于分娩的強(qiáng)烈疼痛，產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)常情緒高度緊張，處于焦慮、不安和恐懼的心理狀態(tài)中，容易對(duì)自然分娩喪失信心，造成非醫(yī)療指征剖宮產(chǎn)率逐漸上升。本研究旨在觀察對(duì)正常足月分娩初產(chǎn)婦采用硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月高安市婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的正常足月分娩的初產(chǎn)婦100例作為研究對(duì)象，并隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。所有產(chǎn)婦均為初產(chǎn)，產(chǎn)婦各項(xiàng)生理指標(biāo)（如骨盆、胎位等）均正常，均無(wú)明顯的高危因素與伴發(fā)疾病，均為單胎頭位，無(wú)妊娠合并癥、并發(fā)癥等。觀察組產(chǎn)婦年齡18～30歲，平均（24.62±2.53）歲；身高1.56～1.68m，平均（1.61±0.04）m；體質(zhì)量56～71kg，平均（66.98±15.16）kg；妊娠時(shí)間37～40周，平均（38.78±2.56）周。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡19～31歲，平均（25.65±2.47）歲，身高1.58～1.70m，平均（1.62±0.03）m，體質(zhì)量55～73 kg，平均（68.42±14.86）kg，妊娠時(shí)間38～41周，平均（38.89±1.92）周。產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量、妊娠時(shí)間等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性

1.2 方法 2組孕婦入院后由產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況。對(duì)照組孕婦整個(gè)產(chǎn)程不行任何鎮(zhèn)痛處理；觀察組孕婦在宮口開(kāi)大于3 cm，產(chǎn)程進(jìn)入活躍期時(shí)，用局麻藥做好浸潤(rùn)，在腰2～3處置入硬膜外管，用0.8%～1%的利多卡因5～8 mL從硬膜外導(dǎo)管內(nèi)注入，并配制鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物為0.15%的羅哌卡因注射液50 mL加0.1 mg的芬太尼1/2～1支。根據(jù)宮縮及胎心音情況將鎮(zhèn)痛泵調(diào)速為2～5 mL/h。行硬膜外鎮(zhèn)痛分娩期間，密切觀察宮縮、胎心音及宮口開(kāi)大情況，當(dāng)宮口已開(kāi)大至10 cm時(shí)，停用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄2組產(chǎn)婦宮口從3 cm開(kāi)大至10 cm所需時(shí)間、胎心音情況、分娩方式、產(chǎn)后出血、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒窒息及新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組活躍期和各產(chǎn)程時(shí)間比較 觀察組孕婦活躍期時(shí)間明顯短于對(duì)照組，而第二產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組孕婦第一產(chǎn)和第三產(chǎn)程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 2組活躍期和各產(chǎn)程時(shí)間比較（min）

2.2 2組分娩方式的比較 觀察組孕婦陰道順產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 2組剖宮產(chǎn)率比較（n）

2.3 2組母兒并發(fā)癥比較 觀察組胎兒窘迫發(fā)生例數(shù)少于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組孕婦產(chǎn)后出血量、新生兒窒息及新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表3）。

表3 2組并發(fā)癥比較

2.4 鎮(zhèn)痛效果評(píng)估 病例視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)：0分48例，＜3分39例，3～5分6例，＞5分4例，可疑3例，鎮(zhèn)痛滿意率達(dá)93%。

3 討論

決定分娩的因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素等。分娩對(duì)孕產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)是一種強(qiáng)烈的軀體和情感體驗(yàn)，其生理、心理均要承受強(qiáng)烈的應(yīng)激。對(duì)大多數(shù)婦女來(lái)說(shuō)，產(chǎn)痛是她們一生中經(jīng)歷的最劇烈的疼痛[1]，導(dǎo)致多數(shù)孕產(chǎn)婦對(duì)分娩存在恐懼心理，對(duì)自然分娩缺乏信心，所以在分娩方式的選擇上，越來(lái)越多的孕產(chǎn)婦過(guò)分依賴剖宮產(chǎn)術(shù)，導(dǎo)致出現(xiàn)剖宮產(chǎn)率逐年上升的趨勢(shì)。但輕率施行剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)孕婦及（或）胎兒并非無(wú)害，臨床已證實(shí)，圍產(chǎn)兒死亡率的下降與剖宮產(chǎn)率升高并不呈正相關(guān)，剖宮產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥比陰道產(chǎn)兒多[2]，并且剖宮產(chǎn)增加了產(chǎn)婦近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如子宮內(nèi)膜炎、子宮或腹部切口感染、切口妊娠、胎盤粘連及植入、血栓性靜脈炎、術(shù)中出血等。國(guó)外報(bào)道術(shù)后總并發(fā)癥可高達(dá)28.3%，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道剖宮產(chǎn)近遠(yuǎn)期出血可達(dá)5%～6%，感染率達(dá)3.6%～8.31%[3]。而自然分娩是人類繁衍過(guò)程中一個(gè)正常、生理的過(guò)程，產(chǎn)婦和胎兒都具有潛在的能力主動(dòng)參與并完成分娩過(guò)程。

在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中，產(chǎn)痛僅次于燒灼傷痛而位居第2，產(chǎn)痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、進(jìn)食減少、宮縮乏力引起產(chǎn)程延長(zhǎng)；產(chǎn)婦過(guò)度通氣、耗氧量增加，引起胎兒低氧血癥和酸中毒；產(chǎn)痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦兒茶酚胺釋放增加、抑制子宮收縮、導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、子宮動(dòng)脈收縮性胎兒窘迫等[4]，因此良好的分娩鎮(zhèn)痛非常有意義。分娩鎮(zhèn)痛率美國(guó)、英國(guó)達(dá)85%以上，剖宮產(chǎn)率為10%～20%，目前，我國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，但剖宮產(chǎn)率卻高達(dá)50%。2013年本院的剖宮產(chǎn)率為46.2%，其中剖宮產(chǎn)史約占38.7%，社會(huì)因素約占20%，胎兒窘迫約占13%，因?yàn)樘ノ划惓?、產(chǎn)程異常、妊娠合并癥或并發(fā)癥約占28%。徐家麗等[5]觀察行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛和正常分娩產(chǎn)婦各個(gè)時(shí)點(diǎn)皮質(zhì)醇（Cortisol）、前列腺素E 2（PGE 2）等的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛降低了產(chǎn)婦外周血中Cortisol的水平，但不影響胎盤組織中Cortisol、PGE 2的水平，對(duì)產(chǎn)程、分娩方式無(wú)明顯影響，是一項(xiàng)安全有效的鎮(zhèn)痛方式[6]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用硬膜外給藥羅哌卡因，鎮(zhèn)痛效果確切，鎮(zhèn)痛組活躍期縮短了，除第二產(chǎn)程延長(zhǎng)外，第一、第三產(chǎn)程不受影響；2組在產(chǎn)后出血量、麻醉副作用方面無(wú)差異；但鎮(zhèn)痛組剖宮產(chǎn)率下降(14%)，表明鎮(zhèn)痛分娩可以降低剖宮產(chǎn)率。2組胎兒窘迫發(fā)生率比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組新生兒窒息、新生兒呼吸系統(tǒng)疾病及孕婦產(chǎn)后出血量比較，均無(wú)顯著差異，表明硬膜鎮(zhèn)痛效果確切，能為產(chǎn)婦提供滿意的鎮(zhèn)痛，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯輕微，不影響新生兒。這與李瓊等[7]的研究較為一致。

總之，應(yīng)用羅哌卡因進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，不影響產(chǎn)程及新生兒，可減輕產(chǎn)婦的痛苦，降低剖宮產(chǎn)率，社會(huì)效益顯著，值得推廣。

[1] Kuczkowski KM,Chandra S．Maternal satisfaction with single-dose spinal analgesia for labor pain in Indoneria：a landmark study[J]．Anesth,2008,22(1)：55-58．

[2] 劉新民．婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M]．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：879．

[3] 孫麗洲,曹曉輝．手術(shù)產(chǎn)及指征[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(3)：166．

[4] 徐銘軍,吳新民．分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用[J]．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006,22(7)：548-550．

[5] 徐家麗,馮丹．硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎盤組織中皮質(zhì)醇、前列腺素E 2水平的影響[J]．華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2013,42(3)：327-329．

[6] 徐世琴，沈曉鳳，袁紅梅．分娩潛伏期應(yīng)用羅哌卡因進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛的研究[J]．中國(guó)婦幼保健,2006,21(21)：3035-3036．

[7] 李瓊,李傳翔,劉艷，等．羅哌卡因配伍芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和母兒預(yù)后的影響[J]．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,28(6)：1071-1072．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.013

宜春市科技局課題（20132064）

江西 330800 江西省高安市婦幼保健院（劉曉琴 皮凌云）