毛團(tuán)員 易倩婷

髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的臨床療效

毛團(tuán)員 易倩婷

目的 觀察采用髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者的臨床療效，探討這一治療的安全性和有效性。方法 制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，在江西省上高縣中醫(yī)院2008年1月～2013年1月收治的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者中按自愿原則篩選76例，將入選患者隨機(jī)均分為髓內(nèi)釘組和鋼板內(nèi)固定組（n=38）。2組除常規(guī)治療外分別給予髓內(nèi)釘手術(shù)治療和鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。比較2組的平均愈合時間、感染率、AOFAS評分以及切口并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 髓內(nèi)釘組AOFAS評分高于鋼板內(nèi)固定組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。髓內(nèi)釘組平均愈合時間（19．2±5．8）周、切口并發(fā)癥的發(fā)生率（5．2%）、感染率（4．7%）皆低于鋼板內(nèi)固定組（21．9±7．1）周、16．3%、15．2%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 髓內(nèi)釘手術(shù)較鋼板內(nèi)固定手術(shù)是臨床上治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者相對安全、有效的方案，值得廣泛推廣使用。

髓內(nèi)釘；鋼板內(nèi)固定；脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折；臨床療效

在臨床上脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折較為常見，一般情況下?lián)p傷嚴(yán)重，治療手段雖然多種多樣，包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，常見的手術(shù)治療有髓內(nèi)釘、鋼板內(nèi)固定及外固定等[1]。然而每種方法都有其局限性，由此引發(fā)的感染以及出現(xiàn)的畸形愈合和復(fù)位丟失問題一直困擾著骨科醫(yī)生[2]。因此，選擇治療效果相對優(yōu)越的方案尤其重要。在此，本研究采用髓內(nèi)釘手術(shù)治療對脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者所產(chǎn)生的臨床療效較鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療相對顯著，并且安全性較高，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象均為自愿受試者，所納入研究的76例病例皆為江西省上高縣中醫(yī)院2008年1月～2013年1月收治的經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查和詳細(xì)地體格檢查確診的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者。受試對象納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18～65歲，男36例，女40例。髓內(nèi)釘組：左側(cè)骨折18例，右側(cè)骨折20例；閉合性骨折28例，開放性骨折10例，合并同側(cè)腓骨骨折29例。鋼板內(nèi)固定組：左側(cè)骨折18例，右側(cè)骨折20例；閉合性骨折26例，開放性骨折12例，合并同側(cè)腓骨骨折33例。排除伴有嚴(yán)重腎、肝等其他器官疾病的患者、腫瘤患者。

1.2 方法 按照隨機(jī)抽樣原則將所納入的病例分為髓內(nèi)釘組和鋼板內(nèi)固定組（n=38）。2組病例的發(fā)病時間、骨折程度及類型、性別、年齡、并發(fā)癥等因素比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組皆給予常規(guī)治療，內(nèi)容包括對血糖、血脂、血壓進(jìn)行常規(guī)控制，進(jìn)行感染的防治以及電解質(zhì)平衡的維持的治療，手術(shù)前均需對患者給予踝關(guān)節(jié)和脛腓骨的一系列影像學(xué)檢查。另外，髓內(nèi)釘組給予髓內(nèi)釘手術(shù)治療，鋼板內(nèi)固定組鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。手術(shù)均在創(chuàng)口穩(wěn)定、腫脹減輕的情況下考慮進(jìn)行；手術(shù)麻醉方式均為連續(xù)硬膜外麻醉；手術(shù)結(jié)束后給予同樣適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，將患肢抬高以及后期對患肢功能恢復(fù)的鍛煉。每月隨訪，臨床檢查和放射學(xué)檢查，直到骨折愈合。

1.3 觀察指標(biāo) 評價2組治療效果的指標(biāo)：平均愈合時間、感染率、AOFAS評分以及切口并發(fā)癥的發(fā)生率。評估均在術(shù)后的3、6、12個月進(jìn)行；美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）后足評分需在術(shù)后12個月的末次隨訪時進(jìn)行。優(yōu)：＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕度腫痛，步態(tài)正常，活動度可達(dá)正常的3/4；可：65～86分，活動時有疼痛感，步態(tài)正常，活動度為正常的1/2，需服用非甾體類抗炎藥；差：＜65分，踝關(guān)節(jié)腫脹，行走或靜息時有痛感，跛行，活動度為正常的1/2[3]。同時，還需要進(jìn)行不良反應(yīng)情況的觀察以及記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有獲得數(shù)據(jù)均由SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果的分析 隨訪滿1年時剩余74例患者，髓內(nèi)釘組和鋼板內(nèi)固定組病例分別為36、38例。通過對2組病例的對比分析可以看出，髓內(nèi)釘組AOFAS 評分高于鋼板內(nèi)固定組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。髓內(nèi)釘組骨折平均愈合時間、切口并發(fā)癥的發(fā)生率、感染率皆低于鋼板內(nèi)固定組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 2組發(fā)生心臟缺血的概率比較[n（%）]

2.2 不良反應(yīng) 2組均有一定不良反應(yīng)的發(fā)生，隨著術(shù)后的康復(fù)治療可逐漸好轉(zhuǎn)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

骨折一般是由強(qiáng)大的外力沖擊或者從高處墜落傷等引起的高能量損傷，開放性骨折少見[4]。脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床實(shí)踐中會經(jīng)常遇到的骨科疾病，因其自身的解剖特點(diǎn)，決定了其治療是創(chuàng)傷骨科的研究重點(diǎn)和熱點(diǎn)[5]。脛骨遠(yuǎn)端骨折多是由于脛骨遠(yuǎn)端受軸向、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)的力量共同引起。因?yàn)槠湮挥诟慎慷?，此處易發(fā)生骨折，并且脛骨嵴及前內(nèi)側(cè)無肌肉附著，僅由皮膚附著，遭受暴力較大時易成為開放骨折，增加感染的機(jī)會[6]。目前可以采用交鎖髓內(nèi)釘、鎖定鋼板、外固定架來治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折。按照解剖學(xué)的劃分，脛骨遠(yuǎn)端骨折包括不經(jīng)過踝關(guān)節(jié)的脛骨干骨折和累及踝關(guān)節(jié)的Pilon骨折[7]。

在對骨折的影像學(xué)評估過程中，X片應(yīng)包括后位、側(cè)位和內(nèi)外側(cè)斜位，CT的三維重建可獲得骨折立體圖像，二維重建可更好的顯示復(fù)雜的骨折線和骨塊在多維方向上的移位[8]，進(jìn)而能夠很好地輔助醫(yī)生的手術(shù)治療和了解術(shù)后的恢復(fù)情況。

脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療臥床時間長，護(hù)理難度大，傷后并發(fā)癥多[9]，因此手術(shù)治療引起了人們的廣泛關(guān)注，內(nèi)固定技術(shù)更勝。研究中這兩種內(nèi)固定方法皆具有術(shù)中出血較少、手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后骨折平均愈合時間相對較短的特點(diǎn)。其中髓內(nèi)釘又包括靜力、動力2種類型，對于粉碎性骨折的病人，不論粉碎程度，髓內(nèi)釘都可穩(wěn)固固定。

本研究結(jié)果表明，髓內(nèi)釘手術(shù)對脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者較鋼板內(nèi)固定手術(shù)具有顯著的臨床療效，而且出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)較少，安全性相對較高，值得臨床上積極采用。在今后的研究中應(yīng)該進(jìn)一步探索其局限性，不斷完善，不斷改進(jìn)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.032

江西 336400 江西省上高縣中醫(yī)院骨科（毛團(tuán)員 易倩婷）