夏敬文 董 樑 龔 益 陳小東

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院呼吸科 上海 200040）

連花清瘟（LHQW）膠囊對慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者誘導(dǎo)痰炎性因子的影響

夏敬文 董 樑 龔 益 陳小東△

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院呼吸科 上海 200040）

目的探討連花清瘟膠囊對慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者的療效和誘導(dǎo)痰炎癥因子的影響。方法將60例AECOPD患者分為連花清瘟治療組和常規(guī)治療組，每組各30例。兩組患者均予以AECOPD基礎(chǔ)治療，對連花清瘟治療組患者加用連花清瘟膠囊，評估CAT量表、肺功能和誘導(dǎo)痰細(xì)胞因子IL-8、TNF-α、IL-17、IL-23水平的變化。結(jié)果治療后所有患者的CAT量表評分均有改善（P＜0.01）。連花清瘟治療組治療后FEV1%預(yù)計值從49.48%±15.66%上升至59.90%±15.82%（P＜0.05），誘導(dǎo)痰各細(xì)胞因子水平下降（P＜0.05），特別是TNF-α、IL-23分別從（54.49±24.93）pg/mL和（27.30±12.11）pg/mL下降至（36.21±21.18）pg/mL和（18.56±8.81）pg/mL（P＜0.01），而常規(guī)治療組則未出現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的變化。結(jié)論連花清瘟膠囊可以顯著改善AECOPD患者的臨床療效，其作用機(jī)制可能是通過抑制AECOPD患者炎癥因子的釋放，從而達(dá)到減輕氣道炎癥反應(yīng)的作用。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）； 連花清瘟（LHQW）； 細(xì)胞因子； 誘導(dǎo)痰

【Ahstract】 OhJectiveTo explore the clinical effect of LianhuaQingwen（LHQW）capsule on inducedsputum cytokine changes in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）patients.MethodsSixty COPD patients with an acute exacerbation were divided into two groups，LHQW therapy group and conventional therapy group with 30 cases each.Both groups were given based treatments，then LHQW therapy group was added LHQW capsule.Meanwhile we evaluated the CAT scale，lung function and the expression of IL-8，TNF-α，IL-17 and IL-23 in induced-sputum.ResultsThe CAT scale of all patients were obviously improved after treatment（P＜0.01）.In LHQW therapy group，the FEV1%Pred was increased from 49.48%±15.66%to 59.90%±15.82% （P＜0.05），and the induced sputum cytokine levels were lower compared with those before treatment（P＜0.05），particularly TNF-αand IL-23 （P＜0.01），but there was no significant change in conventional therapy group.ConclusionsLHQW capsule had a better clinical effect during AECOPD.It may suppress bronchioles inflammatory reaction through controlling the release of inflammatory cytokines.

【Key words】acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）； Lianhua Qingwen（LHQW）； cytokine； induced-sputum

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率均較高的重要疾病，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。根據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)表的研究報告，預(yù)計到2030年COPD將占全球死亡原因的7.8%，成為世界上第4位最常見的致死疾病[1]。最新觀點表明，COPD不僅是一種慢性炎癥疾病[2]，而且是一種自身免疫性疾病[3]，它分為穩(wěn)定期和急性加重期，其中以急性加重期的危害性更大，是臨床治療的重點。既往研究顯示，感染是引起慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的最主要因素，細(xì)菌和病毒混合感染的患者亦不少見[4]。COPD防治全球創(chuàng)議（GOLD）建議以激素、抗菌藥物、支氣管擴(kuò)張劑以及對癥支持治療作為AECOPD的主要治療方案，但是仍未達(dá)到令人滿意的效果，而且大劑量激素的使用可能導(dǎo)致患者的感染機(jī)會增加[5]，因此我們需要尋找更加有效的治療AECOPD的藥物。

連花清瘟膠囊是銀翹散與麻杏石甘湯配伍大黃和紅景天組合而成的中藥復(fù)方制劑，從中醫(yī)組分來看，它兼具抗感染和調(diào)節(jié)免疫的功效。莫紅纓等[6]通過在甲型人流感病毒感染的不同時段給予連花清瘟膠囊，發(fā)現(xiàn)它具有預(yù)防病毒吸附、抑制病毒吸附后的復(fù)制增殖以及直接殺傷病毒等多環(huán)節(jié)的抗甲型人流感病毒作用。我們的研究小組在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，連花清瘟膠囊可以顯著抑制COPD大鼠的氣道炎癥[7]。但對于連花清瘟膠囊對AECOPD患者氣道炎性因子的影響，目前尚無相關(guān)的研究報道。本研究選用代表固有免疫的IL-8、TNF-α和代表獲得性免疫的IL-17、IL-23來探索其作用機(jī)制，從而探討連花清瘟在AECOPD中的應(yīng)用價值。

資料和方法

研究對象2012年1月至12月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院呼吸科住院或門診治療的AECOPD患者60例，所有患者均自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）根據(jù)GOLD指南，明確診斷為COPD的患者；（2）伴有呼吸系統(tǒng)癥狀惡化或超出日常的變異，且需要改變藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡＜50或＞85歲；（2）患者血氣分析示呼吸衰竭（平靜呼吸，不吸氧時PaO2＜60 mm Hg和/或PaCO2＞50 mm Hg；1 mm Hg=0.133 k Pa，下同），并需使用機(jī)械通氣；（3）合并心、腦血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，或合并腫瘤、自身免疫性疾病等免疫功能受損者，精神病患者；（4）自研究之日起前2個月內(nèi)有上、下呼吸道感染史者；（5）36 h內(nèi)使用過中藥治療本病者；（6）3個月內(nèi)參加過其他臨床試驗者。

儀器與試劑超聲霧化器（德國PARI公司）；肺功能測定儀Master Screen（德國Jaeger公司）；血氣分析儀（瑞士羅氏公司）；臺式離心機(jī)（型號：TGL-l6B，上海安亭科學(xué)儀器廠）；振蕩器（美國Thermo公司）；酶標(biāo)儀（美國Thermo公司）；數(shù)字顯示隔水式電熱恒溫培養(yǎng)箱（上海躍進(jìn)醫(yī)療器械廠）；二硫蘇糖醇（dithiothreitol，DDT）；萬托林（沙丁胺醇?xì)忪F劑）（葛蘭素史克公司）；人IL-8、TNF-α、IL-17、IL-23定量酶聯(lián)檢測試劑盒（上海森雄科技實業(yè)有限公司）。

研究方法采用隨機(jī)對照的研究方法，隨機(jī)數(shù)字通過隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生。將所有患者分為兩組：連花清瘟治療組（A組）和常規(guī)治療組（B組），每組30例。兩組患者均予以AECOPD的常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括吸入藥物沙美特羅氟替卡松250/50μg；支氣管擴(kuò)張劑茶堿；祛痰解痙劑氨溴索；抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類，如過敏給予氟喹諾酮類；控制性氧療等，A組患者加用連花清瘟膠囊1.4 g/次，3次/日，口服7天。藥物來源：石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司；藥物規(guī)格：0.35 g/粒；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20040063。本研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。

誘導(dǎo)痰標(biāo)本采集和處理配制3%和4.5%的高滲生理鹽水和0.1%的DTT。根據(jù)Sutherland等[8]和Bathoorn等[9]的誘導(dǎo)痰操作方案，制定出一套規(guī)范的操作流程：（1）患者在誘導(dǎo)前測定FEV1，然后吸入沙丁胺醇200μg；（2）15 min后再次測定FEV1作為基礎(chǔ)值，若FEVl%預(yù)計值＜50%，則以0.9%生理鹽水霧化吸入，若FEVl%預(yù)計值≥50%，則以3%生理鹽水霧化吸入；（3）2 min后測FEVl，漱口，擤鼻，將痰咳入無菌容器中；（4）繼續(xù)霧化吸入，每隔2 min測定FEVl，收集痰液，依此類推，直至12 min；（5）若仍未取得足夠量的痰液，可試用更高濃度的高滲鹽水（3%或4.5%）霧化吸入，其間嚴(yán)密監(jiān)測患者癥狀；（6）在誘導(dǎo)過程中，若患者出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難等難以忍受的臨床癥狀或FEVl/基礎(chǔ)值＞20%，則停止誘導(dǎo)，若FEVl/基礎(chǔ)值為10%～20%，吸入沙丁胺醇200μg后恢復(fù)至基礎(chǔ)值的90%以上，則繼續(xù)進(jìn)行痰誘導(dǎo)，如不能恢復(fù)則停止霧化吸入；（7）誘導(dǎo)結(jié)束后，再予沙丁胺醇200 μg，復(fù)查FEVl，直至FEVl恢復(fù)至基礎(chǔ)值90%以上才終止監(jiān)測。

痰液收集后應(yīng)于2 h內(nèi)處理，具體步驟如下：（1）選擇比較黏稠的痰標(biāo)本，稱重，加入4倍體積的0.1%DTT，以巴氏滴管反復(fù)吹打15 s后，振蕩器振蕩2 min，然后置于37℃恒溫水浴孵育15 min（期間反復(fù)顛倒混勻），最后以48μm尼龍網(wǎng)過濾；（2）取少許濾液涂片，使用革蘭氏染色法確定為合格痰標(biāo)本；（3）將濾液離心（3 000 r/min，10 min，離心半徑6 cm），收集上清液于-80℃儲存，以待后續(xù)的細(xì)胞因子檢測。

觀測指標(biāo)所有患者均在治療第1天和第7天行以下各項評分和檢測：（1）CAT （COPD assessment test）評分；（2）肺功能測定：使用肺功能儀測定研究對象第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比（FEVl%預(yù)計值）和第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEVl/FVC）；（3）誘導(dǎo)痰細(xì)胞因子濃度檢測：使用人IL-8、TNF-α、IL-17、IL-23定量酶聯(lián)檢測試劑盒測定誘導(dǎo)痰內(nèi)各細(xì)胞因子的濃度，嚴(yán)格按照試劑說明書操作。

統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計學(xué)軟件使用Windows SPSS 19.0，正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析 （One-Way ANOVA），如組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則使用最小顯著差數(shù)法（LSD）進(jìn)行兩組間比較。假設(shè)檢驗統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

患者基本資料和評估本研究共納入60名AECOPD患者，其中連花清瘟治療組（A組）30例，常規(guī)治療組（B組）30例，兩組之間年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、肺功能和血氣分析指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。在治療過程中，所有患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

表1 患者基線情況比較Tah 1 Comparison of patiens＇haselines

臨床療效比較對兩組患者在治療前后分別行CAT量表評分和肺功能檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組的臨床表現(xiàn)均有改善，CAT量表評分下降顯著（P＜0.01）。但在肺功能的檢測中發(fā)現(xiàn)，A組患者治療后FEV1%預(yù)計值較治療前有所升高（P＜0.05），而B組則未出現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的變化（P＞0.05，表2）。

表2 兩組治療前后CAT量表和FEV1%預(yù)計值比較Tah 2 Comparison of CAT scale and FEV1%Pred in two groups hefore and after treatment ±s）

表2 兩組治療前后CAT量表和FEV1%預(yù)計值比較Tah 2 Comparison of CAT scale and FEV1%Pred in two groups hefore and after treatment ±s）

IndexLHQW therapy groupConventional therapy group After BeforePvalue Before AfterPvalueCAT scale（point）25.27±8.2019.77±7.210.00625.13±7.2519.8±7.590.007FEV1%Pred50.28±15.7358.91±16.310.04349.71±18.6654.22±14.320.296

誘導(dǎo)痰細(xì)胞因子比較治療前兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后A組各細(xì)胞因子IL-8、TNF-α、IL-17、IL-23均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而B組則無顯著變化（P＞0.05，圖1）。

圖1 兩組治療前后誘導(dǎo)痰細(xì)胞因子水平比較 （±s）Fig.1 Comparison of cytokines in induced-sputum in two groups hefore and after treatment（±s）（1）vs.before treatment，P＜0.05.

討 論

連花清瘟的主要成分為連翹、金銀花、炙麻黃、炒杏仁、石膏、板藍(lán)根、綿馬貫眾、魚腥草、廣藿香、大黃、紅景天、薄荷腦、甘草。其中連翹、薄荷、麻黃外散風(fēng)寒，石膏、銀花、板藍(lán)根內(nèi)清氣熱，杏仁、魚腥草解毒排癰，大黃通腑泄肺，紅景天益氣養(yǎng)陰、調(diào)節(jié)免疫、扶正祛邪。既往研究發(fā)現(xiàn)連花清瘟具有中醫(yī)藥多靶點、多環(huán)節(jié)、多途徑和整體治療的優(yōu)勢，不僅能夠抗病毒抗細(xì)菌，同時可以調(diào)節(jié)免疫。本研究中，我們對60例AECOPD患者分別采用連花清瘟膠囊加常規(guī)西藥治療與單獨常規(guī)西藥治療，通過對患者CAT量表評分和肺功能的比較，發(fā)現(xiàn)連花清瘟膠囊可以顯著改善AECOPD患者的臨床療效。

IL-8和TNF-α均是重要的炎癥介質(zhì)，具有趨化中性粒細(xì)胞、誘導(dǎo)呼吸爆發(fā)、活化內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)白細(xì)胞黏附等作用[10-11]。當(dāng)COPD急性加重時，呼吸道受到病毒和/或細(xì)菌感染，它們所含的某些抗原成分或代謝產(chǎn)物如脂多糖、內(nèi)毒素等可以激活巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生IL-8、TNF-α等炎性因子。IL-8和TNF-α相互促進(jìn)，不斷誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞趨化，進(jìn)一步導(dǎo)致了肺泡彈性纖維破壞，氣道重塑狹窄，慢性炎癥反應(yīng)加重，COPD病情進(jìn)展。本研究通過臨床癥狀體征的比較，已經(jīng)明確了連花清瘟膠囊對AECOPD患者的臨床療效，為了進(jìn)一步研究其抗炎機(jī)制，對兩組患者的誘導(dǎo)痰進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)連花清瘟治療后IL-8和TNF-α水平分別從（576.90±198.93）pg/m L和（54.49±24.93）pg/m L降低至（473.88±204.69）pg/m L（P＜0.05）和（36.21±21.18）pg/m L（P＜0.01），而常規(guī)治療組則未出現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的變化，說明連花清瘟膠囊可以通過抑制IL-8和TNF-α達(dá)到針對AECOPD患者的抗炎作用。

IL-17是一種主要由輔助性T細(xì)胞17（Th17細(xì)胞）分泌的細(xì)胞因子，它在IL-23誘導(dǎo)下分化成熟。IL-23/IL-17軸在許多慢性炎癥性疾病及自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展中均發(fā)揮了重要的作用[12]。在發(fā)生AECOPD時，氣道抗原呈遞細(xì)胞活化，分泌IL-23，它與Th17細(xì)胞表面的IL-23受體結(jié)合促使該細(xì)胞分泌IL-17。IL-17進(jìn)一步刺激GM-CSF與G-CSF等粒細(xì)胞刺激因子的產(chǎn)生，從而募集大量的中性粒細(xì)胞到氣道并增強(qiáng)局部炎癥，導(dǎo)致上皮纖維化；同時誘導(dǎo)其他致炎細(xì)胞因子（包括IL-1β和TNF-α）進(jìn)入炎性組織，增加CD8+T細(xì)胞在氣道壁的表達(dá)，引起組織損害，造成氣道重構(gòu)，發(fā)生肺氣腫[13]。本研究結(jié)果顯示，在AECOPD患者中，連花清瘟治療組治療前后誘導(dǎo)痰中IL-17和IL-23的表達(dá)水平分別從（49.63±21.64）pg/m L和（27.30±12.11）pg/m L下降至（36.63±17.78）pg/m L（P＜0.05）和（18.56±8.81）pg/m L（P＜0.01），而常規(guī)治療組未出現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的變化，說明連花清瘟膠囊可以通過調(diào)節(jié)獲得性免疫來發(fā)揮治療作用。目前認(rèn)為COPD是一種自身免疫性疾病，連花清瘟是否對COPD穩(wěn)定期患者有類似作用，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，連花清瘟膠囊可以顯著改善AECOPD患者的臨床療效，為AECOPD的中醫(yī)中藥治療提供了一種新的選擇和補(bǔ)充。其作用機(jī)制可能為通過抑制AECOPD患者炎性因子的釋放，從而達(dá)到減輕氣道炎癥反應(yīng)的作用。

致謝本研究受石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司資助。

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Effects of LianhuaQingwen（LHQW）capsule on induced-sputum cytokines in acute exacerhation of COPD（AECOPD）patients

XIA Jing-wen，DONG Liang，GONG Yi，CHEN Xiao-dong△
（Department of Respiratory，Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai200040，China）

R 562.2

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2014.02.018

2013-06-05；編輯：張秀峰）

△Corresponding author E-mail：xdchen8@hotmail.com