馬 軍 時(shí) 雨 詹 成 王 琳 王 群△

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科 上海 200032）

30例肺類癌的臨床特征及治療

馬 軍 時(shí) 雨 詹 成 王 琳 王 群△

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科 上海 200032）

目的研究分析肺類癌的臨床生物學(xué)特點(diǎn)，總結(jié)肺類癌的治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析2005年1月至2012年1月我科收治的30例肺類癌患者臨床資料，分別對(duì)性別、年齡、病程、吸煙史、診斷方法、組織類型、腫瘤好發(fā)部位及TNM分期等進(jìn)行分析。結(jié)果比較典型類癌（typical carcinoid，TC）與非典型類癌（atypical carcinoid，AC）病程（12.1個(gè)月vs.0.7個(gè)月，P=0.047）與腫瘤大?。?.3 cmvs.4.06 cm，P=0.005），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；AC發(fā)病率（37%）高于國外文獻(xiàn)報(bào)道且好發(fā)于男性，術(shù)后T分期較高；比較TC與AC年齡組成及吸煙史等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；所有患者均行手術(shù)治療，其中2例患者術(shù)前化療腫塊明顯縮小后行手術(shù)治療，術(shù)中均清掃肺門及縱膈淋巴結(jié)，4例患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后行2～4次輔助次化療；所有患者術(shù)后隨訪16～86個(gè)月，平均33.6個(gè)月，隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及因腫瘤死亡病例。結(jié)論肺類癌中AC惡性程度更高，常發(fā)生于男性，發(fā)病率明顯高于國外文獻(xiàn)報(bào)道；肺類癌的治療主要以手術(shù)為主；對(duì)分期較晚或術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性的患者，應(yīng)探索輔助放、化療或者靶向藥物治療。

肺類癌； 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤； 病理類型； 診斷方法； 預(yù)后

肺類癌是一種肺部原發(fā)性低度惡性腫瘤，來源于Kulchitsky細(xì)胞（嗜銀細(xì)胞）。1972年，Arrigoni等[1]首次通過電鏡觀察，提出將肺類癌分為典型類癌（typical carcinoid，TC）和非典型類癌（atypical carcinoid，AC）兩大類，Travis等[2]在之后提出了修正，并最終在此基礎(chǔ)上確立了肺類癌的WHO組織學(xué)分類（2004）。

肺類癌發(fā)病率較低，約占原發(fā)性支氣管肺癌的1%～2%[3]，近些年隨著病理診斷技術(shù)的進(jìn)步以及人們對(duì)類癌的認(rèn)識(shí)加深，肺類癌的發(fā)病率有所增加[4]。肺類癌生長速度較慢，惡性程度較低，術(shù)前常易誤診為其他類型的肺部腫瘤。手術(shù)方式的選擇以及術(shù)后化療方案也具有其特殊性。因此，分析研究肺類癌的臨床特征、治療經(jīng)驗(yàn)以及預(yù)后情況，具有特殊的臨床意義。我們從2005年1月至2012年1月手術(shù)治療原發(fā)性肺類癌患者30例，占復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院同期肺部手術(shù)病例的0.53%，現(xiàn)總結(jié)分析并報(bào)道如下。

資料和方法

一般資料回顧性分析30例肺類癌患者，資料包括患者性別、年齡、吸煙史、首發(fā)癥狀、病程、肺功能、既往史、病灶部位、腫瘤大小、治療方法及術(shù)后隨訪情況等。

臨床表現(xiàn)21例患者具有臨床癥狀，主要表現(xiàn)為咳嗽咳痰（15例），痰中帶血（7例），發(fā)熱（5例），胸悶胸痛（4例），體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變9例。病程最短1周，最長達(dá)5年。

術(shù)前檢查23例患者術(shù)前行支氣管鏡檢查，管腔狹窄1例，其中21例行支氣管活檢或刷檢，病理提示類癌5例，小細(xì)胞肺癌3例，低分化腺癌2例，漿細(xì)胞瘤1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，難以判斷類型的惡性腫瘤2例，輕度異型增生及炎性改變4例，無陽性發(fā)現(xiàn)者3例。術(shù)前CT提示11例患者伴有阻塞型肺部炎癥及肺不張表現(xiàn)。腫瘤發(fā)生部位見表1。

表1 病變發(fā)生部位Tah 1 Tumor location （n）

治療方法2例患者術(shù)前檢查提示小細(xì)胞肺癌，分別行2次化療待腫瘤縮小后手術(shù)治療，其中1例術(shù)后病理提示伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后繼續(xù)給予2次化療。余29例患者直接行手術(shù)治療，手術(shù)方式見表2。全組患者均作肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，所有患者均順利出院，無手術(shù)期死亡和并發(fā)癥。4例患者術(shù)后病理伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后繼續(xù)行2～4次輔助化療。

表2 手術(shù)治療方法Tah 2 Surgical approach [n（%）]

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。用χ2檢驗(yàn)比較典型和非典型類癌患者的性別、吸煙狀況、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，用t檢驗(yàn)比較兩組患者年齡、病程、腫瘤大小，用Wilcixon W檢驗(yàn)比較術(shù)后分期。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況根據(jù)肺腫瘤的WHO組織學(xué)分類（2004）及國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM 分期（2009），30例患者術(shù)后病理診斷為典型類癌（typical carcinoid，TC）19（63%）例，Ⅰ期17例，Ⅱ期2例；非典型類癌（atypical carcinoid，AC）11（37%）例，Ⅰ期8例，Ⅱ期2例，Ⅲ期1例。右上肺腺癌并右中肺類癌1例，胸腺瘤（A型）合并肺類癌2例，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者共4例，其中TC 2例，AC 2例。

臨床特征比較比較TC與AC臨床特征，結(jié)果見表3。本組患者中男12例，女18例，男女之比為1∶1.5，采用Fisher檢驗(yàn)法比較TC與AC的性別組成比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中TC女性（79%）居多，AC男性（73%）居多?；颊吣挲g20～81歲，中位年齡54歲，AC平均年齡55歲，TC平均年齡47.7歲，患者病程最短4天，最長達(dá)5年，平均16個(gè)月。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較TC與AC病程，結(jié)果TC平均病程12.1個(gè)月，AC平均病程0.7個(gè)月（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TC病程長于AC病程。采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)比較TC與AC腫瘤大小，TC最大直徑平均2.3 cm，AC最大直徑平均4.1 cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用Wilcoxon W檢驗(yàn)比較TC與AC的TNM的分期，AC患者T分期高于TC患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 典型類癌與非典型類癌的比較Tah 3 The clinical characteristics hetween TC and AC

隨訪結(jié)果30例患者均術(shù)后隨訪，隨訪截止至2013年3月，隨訪16～86個(gè)月，平均33.6個(gè)月，6例分別于隨訪2～4年后失訪，隨訪期內(nèi)均無轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)以及因腫瘤死亡病例。

討 論

類癌是一種低度惡性腫瘤，可發(fā)生于全身各處，常見部位為胃腸道（67.5%），其次為肺支氣管（25.3%）[5]。肺類癌起源于支氣管肺黏膜的Kulchitsky細(xì)胞，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌癌。根據(jù)肺腫瘤的WHO組織學(xué)分類（2004）神經(jīng)內(nèi)分泌癌包括：典型類癌（TC）、非典型類癌（AC），大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC）、小細(xì)胞癌（small cell lung carcinoma，SCLC）。其鑒別診斷依據(jù)電鏡表現(xiàn)不同，典型類癌電鏡下可見有絲分裂t＜2/10 hpf，無壞死灶，罕見核多形現(xiàn)象和著色過度；非典型類癌有絲分裂像（2～10）/10 hpf，鏡下常見點(diǎn)狀壞死灶，偶見核多形現(xiàn)象和著色過度。

根據(jù)監(jiān)測(cè)，流行病學(xué)及預(yù)后（SEER）計(jì)劃的數(shù)據(jù)顯示肺類癌中AC的發(fā)病率為10%～20%，在本組中AC占11（37%）例。據(jù)國內(nèi)多篇文獻(xiàn)報(bào)道AC的發(fā)病率為32%～76%[7-9]，考慮可能為人種或生活環(huán)境不同，國人中AC發(fā)病率明顯高于歐美等國家。具體原因尚需做大樣本量的流行病學(xué)調(diào)查分析。女性肺類癌的發(fā)病率一般高于男性[10-11]，本組患者中男女之比為1∶1.5，但AC男性居多（73%）。與其他類型肺癌相比，肺類癌的發(fā)病年齡較早，Schrevense等[12]報(bào)道AC平均發(fā)病年齡51歲，TC為43歲，本組AC平均年齡55歲，TC平均年齡47.7歲，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

大部分肺類癌患者伴有臨床癥狀，其發(fā)生率為77%～80%[13-14]，本組21（71%）例患者具有臨床癥狀，主要表現(xiàn)為咳嗽咳痰，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，比較TC與AC的臨床表現(xiàn)發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。類癌綜合征在臨床上比較罕見，其發(fā)生與腫瘤所在部位、大小及肝臟滅活功能有關(guān)，常發(fā)生于肝轉(zhuǎn)移或肝功能異常者。本組患者術(shù)前肝功能異常者3例，既往肝炎病史2例，均無類癌綜合征表現(xiàn)。肺類癌病情進(jìn)展較慢，文獻(xiàn)報(bào)道肺類癌平均病程可達(dá)29～37個(gè)月，甚至長達(dá)14年[15]，本組患者平均病程16個(gè)月，其中TC平均病程12.1個(gè)月，AC平均病程0.7個(gè)月，TC病程長于明顯長于AC病程。雖然AC患者病程較短，但腫瘤大小及術(shù)后T分期均高于TC患者，表明AC具有更高的惡性度，病情進(jìn)展也更快。

影像學(xué)檢查仍然是肺類癌的主要診斷依據(jù)。特征性的表現(xiàn)是孤立的、邊界清楚的腫物，可有分葉，部分腫瘤內(nèi)可見鈣化灶。CT及PET對(duì)于肺類癌的診斷以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的評(píng)估具有非常重要的價(jià)值。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約59%的肺類癌發(fā)生于右肺[4]，本組患者病變發(fā)生于右肺20例（64.5%），其中9例發(fā)生于右肺中葉，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。比較TC與AC腫瘤發(fā)生部位，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺類癌患者術(shù)前均應(yīng)常規(guī)行支氣管鏡檢查，一方面能夠行支氣管鏡活檢，另一方能在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估呼吸道狀況。由于肺類癌具有豐富的血供，因此支氣管鏡活檢時(shí)較易引起出血。但Fink等[16]對(duì)72名患者行術(shù)前行支氣管鏡活檢后未見明顯出血，說明支氣管鏡活檢是比較安全有效的方法。本組21例患者行支氣管活檢或刷檢，亦未見明顯出血征象；支氣管鏡檢查對(duì)于中央型肺癌能夠很好的明確診斷，國外文獻(xiàn)報(bào)道肺類癌支氣管鏡活檢準(zhǔn)確率達(dá)84%[11]，但我國文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)存在較高的誤診率，常誤診為鱗癌、腺癌及小細(xì)胞癌等[7-8]。本組中通過支氣管鏡確診肺類癌者5例，誤診為腺癌2例，小細(xì)胞癌3例。類癌與小細(xì)胞癌都屬神經(jīng)內(nèi)分泌癌，共同來源于Kulchitsky細(xì)胞，具有一定的相似性，而腫瘤在向支氣管腔內(nèi)生長時(shí)，往往有完整的未受侵的上皮，纖維支氣管鏡活檢只作淺表取材，往往未達(dá)到腫瘤組織[16]，因此，依靠支氣管鏡檢查明確診斷仍有難度，必要時(shí)可重復(fù)檢查。

目前手術(shù)治療仍然是肺類癌首選的有效治療手段，術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、與周邊組織器官的關(guān)系以及患者的體力狀況決定。主要的手術(shù)方式包括：肺葉切除術(shù)，雙肺葉切除術(shù)、肺段或肺楔形切除術(shù)、支氣管重建術(shù)、全肺切除術(shù)等，而隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)以及肺葉袖式切除術(shù)的應(yīng)用也越來越廣泛，較大地保護(hù)了肺功能、提高了患者術(shù)后生活水平。本組5例（16%）行肺段或肺楔形切除，4例（13%）行袖式肺葉切除術(shù)，極大程度地保留了患者的肺功能。而通過對(duì)各術(shù)式生存狀況的研究發(fā)現(xiàn)，影響預(yù)后的主要因素為組織學(xué)類型和是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[17-18]。因此，肺類癌術(shù)中應(yīng)和其他非小細(xì)胞肺癌一樣進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。TC惡性程度低、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，故手術(shù)范圍可相對(duì)保守，盡可能保護(hù)肺功能。對(duì)于術(shù)前明確診斷的AC，無論何種類型都至少行肺葉切除術(shù)，原因是肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)有時(shí)不能完全切除淋巴管或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶。本組11類AC患者，除1例因胸腺瘤伴肺部占位行肺楔形切除外，其余均行肺葉或雙肺葉切除術(shù)。放化療能否改善肺類癌患者特別是不能手術(shù)切除的患者的預(yù)后問題，臨床上仍存在爭(zhēng)議。伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AC患者如果單純行手術(shù)切除，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較高，術(shù)后應(yīng)輔助放化療[19]。目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，常用的化療藥物有：順鉑、依托泊苷、5-FU、多柔比星、鏈脲霉素等[4]。我們認(rèn)為對(duì)術(shù)前分期較晚、不能手術(shù)以及術(shù)后伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)給予輔助化療，但對(duì)于采用哪種化療方案等問題，尚需做進(jìn)一步的大樣本臨床試驗(yàn)。本組有2例患者因誤診為小細(xì)胞肺癌而分別行2次化療，化療見腫瘤明顯縮小后行手術(shù)治療，避免了患者錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)。而4例伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，也分別于術(shù)后行2～4次化療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道肺類癌的術(shù)后5年生存率TC與AC分別為96%和79%[11]。本組患者30例術(shù)后平均隨訪33.6個(gè)月，均無轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)以及因腫瘤死亡病例。總的來說，肺類癌預(yù)后要好于其他類型的肺部惡性腫瘤。

結(jié)論相比于其他肺部原發(fā)性惡性腫瘤，肺類癌好發(fā)于女性，但在AC中以男性多見且發(fā)病率明顯高于國外文獻(xiàn)報(bào)道。肺類癌惡性程度較低，病情進(jìn)展較慢，但相對(duì)于TC患者，AC患者雖然病程較短，而腫瘤大小及術(shù)后T分期均高于AC患者，表明AC惡性度更高，病情進(jìn)展更快。肺類癌的治療主要以手術(shù)為主，病理類型和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響肺類癌預(yù)后的重要因素。對(duì)分期較晚、不能手術(shù)或術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性的患者，應(yīng)探索輔助放化療或者靶向藥物治療。但由于該病少見而病例數(shù)偏少，尚需要做進(jìn)一步的大樣本的臨床試驗(yàn)，方能制定標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范的放化療以期給更多的患者帶來福音。

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Clinical characteristics and treatment of 30 cases with pulmonary carcinoid tumors

MA Jun，SHI Yu，ZHAN Cheng，WANG Lin，WANG Qun△
（Department of Thoracic Surgery，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai200032，China）

lung carcinoid； neuroendocrine tumor； pathological type； diagnostic methods； prognosis

chemotherapy before operation until the masses were significantly reduced.The lymph nodes in hilar and mediastinum were dissected during operation.Four patients with lymph node metastasis received 2-4 cycles of postoperative chemotherapy.Allpatients after surgery were followed up for 16-86 months with an average of 33.6 months.No recurrence，metastasis or tumor caused deaths occurred in the follow-up period.ConclusionsCompared with TC，AC has a higher degree of malignancy，is more common in male，its incidence rate is significantly higher than the foreign literature reported.Surgery is the main treatment method for pulmonary carcinoid tumor；patients with advanced tumor or lymph node metastasis should adopt adjuvant chemoradiation or targeted drug therapy.

2013-04-23；編輯：王蔚）

△Corresponding author E-mail：wang.qun@zs-hospital.sh.cn

R 734.2

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2014.02.019

【Ahstract】 OhJectiveTo analyze the clinical and biological characteristics of pulmonary carcinoid tumor and to summarize its treatment experiences.MethodsWe retrospectively reviewed the medical records of 30 patients who were diagnosed as pulmonary carcinoid tumors between January 2005 and January 2012 at Department of Thoracic Surgery，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University.The following information was obtained and analyzed for each of the 30 patients：gender，age，duration of disease，smoking history，diagnostic methods，histological type，tumor predilection sites and TNM staging.ResultsThe differences in disease duration （12.1 monthsvs.0.7 months，P=0.047），tumor size（2.3 cmvs.4.06 cm，P=0.005）between patients with typical carcinoid（TC）and atypical carcinoid（AC）were statistically significant.The incidence of AC（37%）was higher than the foreign reported literatures and it is more common in male with a higher T stage than TC.The differences in age or smoking history between the two groups were not obvious.All patients underwent surgical treatment，and 2 cases