李彩霞徐振東梁偉民，2△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院麻醉科 上海 200040；2上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院麻醉科 上海 200040）

不同神經(jīng)肌肉阻滯程度對經(jīng)顱電刺激運(yùn)動誘發(fā)電位（MEPs）的影響

李彩霞1徐振東1梁偉民1，2△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院麻醉科 上海 200040；2上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院麻醉科 上海 200040）

目的比較不同神經(jīng)肌肉阻滯程度對經(jīng)顱電刺激運(yùn)動誘發(fā)電位（motor evoked potentials，MEPs）的影響，為術(shù)中MEPs監(jiān)測選擇合適的神經(jīng)肌肉阻滯程度提供依據(jù)。方法選取擇期神經(jīng)外科手術(shù)患者20例，年齡22～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級。選擇拇短展肌作為記錄肌肉，采用經(jīng)顱電刺激技術(shù)記錄 MEPs，刺激參數(shù)為：電壓300 V，頻率1 000 Hz，持續(xù)時(shí)間75μs，脈沖數(shù)6個(gè)/串。采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，維庫溴銨持續(xù)輸注維持肌松，分別記錄4個(gè)成串刺激（train of four stimulations，TOF）為0、1、2和4時(shí)的MEPs波幅和潛伏期變化情況。結(jié)果TOF為0～4時(shí)均可記錄到MEPs波幅。TOF為0與TOF為1、2和4之間的波幅差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）；TOF為1、2和4之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MEPs潛伏期變化不顯著（F=0.050，P=0.980）。結(jié)論在丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉下，神經(jīng)肌肉阻滯劑對MEPs有顯著的抑制作用，MEPs波幅隨著神經(jīng)肌肉阻滯程度的加深而減小，但在較深的神經(jīng)肌肉阻滯程度下（TOF=1）仍可監(jiān)測MEPs。

運(yùn)動誘發(fā)電位（MEPs）； 電刺激； 神經(jīng)肌肉阻滯

運(yùn)動誘發(fā)電位（motor evoked potentials，MEPs）對監(jiān)測運(yùn)動傳導(dǎo)通路的完整性具有較高特異性，是術(shù)中監(jiān)測脊髓運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)功能的重要手段。許多麻醉藥物尤其是神經(jīng)肌肉阻滯劑對MEPs有較強(qiáng)的抑制作用[1-3]，影響了對全麻患者的MEPs監(jiān)測。如不使用神經(jīng)肌肉阻滯劑則患者可能出現(xiàn)意外體動和嗆咳，對手術(shù)特別是顯微手術(shù)影響較大。因此，在MEPs監(jiān)測的手術(shù)中如何合理應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑至關(guān)重要，使之在保證手術(shù)安全的同時(shí)又能滿足MEPs監(jiān)測的需要。采用合適的刺激參數(shù)能部分克服神經(jīng)肌肉阻滯劑對MEPs的抑制作用，在一定的神經(jīng)肌肉阻滯程度下監(jiān)測MEPs成為可能[4]。本研究擬比較不同神經(jīng)肌肉阻滯程度對MEPs的影響，為術(shù)中MEPs監(jiān)測選擇合適的神經(jīng)肌肉阻滯程度提供依據(jù)。

資料和方法

患者資料選取擇期神經(jīng)外科手術(shù)患者20例，年齡22～65歲，體重50～70 kg，ASA I～I(xiàn)I級。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)肌肉傳遞功能障礙性疾病、神經(jīng)精神疾病和實(shí)施經(jīng)顱電刺激的禁忌證（局部顱骨缺損、心臟起搏器植入、既往有癲癇病史）。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

經(jīng)顱電刺激技術(shù)患者入室后監(jiān)測EEG、BP、HR和SpO2；連接A-2000型腦電監(jiān)測儀（Aspect公司，美國）監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）值；應(yīng)用TOF Watch SX肌松監(jiān)測儀（Organon公司，荷蘭）監(jiān)測肌松程度，用鼻咽探頭監(jiān)測體溫；采用Axon Epoch多神經(jīng)監(jiān)測工作站（Axon公司，美國）進(jìn)行經(jīng)顱電刺激。將針形刺激電極固定于頭皮C3、C4前方2 cm，刺激左側(cè)皮質(zhì)時(shí)C3為陽極、C4為陰極；反之亦然。將皮下針電極置于上肢拇短展肌表面[5]，活動電極置于肌腹，參考電極置于肌腱。刺激參數(shù)采用最佳刺激參數(shù)組合：電壓300 V，頻率1 000 Hz，持續(xù)時(shí)間75μs，脈沖數(shù)6個(gè)/串[6]。

不同神經(jīng)肌肉阻滯程度下的MEPs檢測全麻誘導(dǎo)采用丙泊酚（AstraZeneca，批號：GD549）靶控輸注（target controlled infusion，TCI）4μg/m L，芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：090601）2 μg/kg和維庫溴銨（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號：090501）0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后予丙泊酚TCI及持續(xù)泵注瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：090401）0.1～0.2μg·kg-1·h-1維持麻醉。調(diào)節(jié)麻醉藥用量使BIS維持在40～60，調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)使呼氣末PCO2維持在30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa，下同）。采用輸液和血管活性藥物維持血壓波動幅度＜20%基礎(chǔ)值。通過輸注加溫的液體并調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度維持患者體溫＞35℃。術(shù)中予維庫溴銨微量泵持續(xù)靜脈輸注維持肌松，輸注速率根據(jù)TOF值調(diào)整，達(dá)到預(yù)設(shè)TOF值后至少維持10 min后予經(jīng)顱MEPs監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)氣管插管后啟動肌松監(jiān)測儀，采用4個(gè)成串刺激（tran of four stimulations，TOF）刺激前臂尺神經(jīng)，觀察拇內(nèi)收肌的加速度變化。分別記錄TOF為0、1、2和4時(shí)上肢拇短展肌的MEPs波幅和潛伏期。每次MEPs的刺激均重復(fù)3次，刺激間隔時(shí)間60 s，取3個(gè)波形的波幅和潛伏期的平均值進(jìn)行分析，并統(tǒng)計(jì)MEPs記錄成功率。術(shù)后隨訪48 h，記錄與經(jīng)顱電刺激相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（頭皮灼傷、咬傷等）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，均數(shù)的兩兩比較采用LSD法；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

TOF為0～4時(shí)，均可記錄到 MEPs波幅，即MEPs記錄成功率均為100%。MEPs波幅不符合正態(tài)分布（圖1、表1），隨神經(jīng)肌肉阻滯程度的加深（即TOF減低），MEPs波幅呈降低趨勢，其中TOF為0與TOF為1、2和4之間的波幅差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z分別為-4.653、-5.086和-5.085，P均＜0.001）；TOF為1、2和4之間的MEPs波幅差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

圖1 不同TOF水平時(shí)的MEPs波幅比較Fig 1 The amplitudes of MEPs at different levels of TOF

隨神經(jīng)肌肉阻滯程度的加深（即TOF減低），MEPs潛伏期變化不顯著（F=0.050，P=0.980）；組間兩兩比較結(jié)果顯示，不同水平TOF之間MEPs潛伏期的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后48 h隨訪期間未發(fā)現(xiàn)患者頭皮灼傷、咬傷等與經(jīng)顱電刺激相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

討 論

麻醉藥可以影響運(yùn)動傳導(dǎo)通路的各個(gè)部分，包括皮質(zhì)運(yùn)動神經(jīng)元、皮質(zhì)脊髓束、椎體纖維與脊髓神經(jīng)元間的突觸聯(lián)系、前角運(yùn)動神經(jīng)元及神經(jīng)肌肉接頭，從而引起MEPs波幅降低[7-8]。而神經(jīng)肌肉阻滯劑對MEPs影響更大，它能直接阻滯神經(jīng)肌肉接頭，使能夠?qū)ι窠?jīng)興奮產(chǎn)生反應(yīng)的肌細(xì)胞數(shù)量減少，導(dǎo)致MEPs波幅減小[3]。阻滯程度越深，對興奮刺激產(chǎn)生反應(yīng)的肌細(xì)胞越少，MEPs波幅也越小，而潛伏期受影響較小[8-9]。最初在MEPs監(jiān)測的手術(shù)中不使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，但電刺激以及其他操作刺激均可能導(dǎo)致患者體動，特別是在脊柱手術(shù)中椎旁肌的運(yùn)動，會影響手術(shù)尤其是顯微操作的進(jìn)行。Mochida等[10]曾經(jīng)嘗試在麻醉維持階段不使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，結(jié)果由于患者肌肉的收縮，不得不在刺激前暫停手術(shù)操作。因此，維持一定肌松水平對于術(shù)中MEPs監(jiān)測下麻醉管理非常重要。目前的解決方法是采用部分肌松、應(yīng)用更為先進(jìn)的MEPs監(jiān)測儀及優(yōu)化刺激參數(shù)。

有研究表明，在相對穩(wěn)定的肌松水平，即在4個(gè)TOF下T1波（第一個(gè)刺激引起的肌肉收縮）波幅保持在基線水平的45%～55%，結(jié)合多脈沖電刺激技術(shù)能夠獲得波幅穩(wěn)定且變異系數(shù)小的可靠波形[3]。而當(dāng)T1波的波幅在基線水平的5%～15%時(shí)，雖然MEPs可被記錄到，但其波幅較小且變異度大，不適用于監(jiān)測。Pechstein等[11]認(rèn)為，在患者脛后神經(jīng)給予一串4個(gè)連續(xù)刺激即出現(xiàn)2個(gè)肉眼可見肌肉反應(yīng)，可用于術(shù)中MEPs監(jiān)測。但上述僅為定性分析，用于術(shù)中監(jiān)測還需作進(jìn)一步定量分析，以排除因神經(jīng)肌肉阻滯程度改變所導(dǎo)致的MEPs波幅變化。在刺激參數(shù)為電流強(qiáng)度50 m A、頻率500 HZ、脈沖數(shù)4個(gè)/串時(shí)，神經(jīng)肌肉阻滯程度維持在TOF≥2時(shí)可獲得穩(wěn)定的MEPs波幅，而TOF=0時(shí)絕大部分患者已無法記錄到MEPs波形[12]。隨著神經(jīng)電生理技術(shù)的不斷進(jìn)展，近年來不斷有新型的電生理監(jiān)測儀器應(yīng)用于臨床，其刺激參數(shù)的調(diào)節(jié)范圍更大，在較深的神經(jīng)肌肉程度下監(jiān)測MEPs成為可能。本課題采用Axon Epoch神經(jīng)監(jiān)護(hù)工作站（美國Axon公司）進(jìn)行經(jīng)顱電刺激，其刺激參數(shù)調(diào)節(jié)范圍為刺激電壓最大可調(diào)至1 000 V，頻率最高為1 000 Hz，脈沖數(shù)最大為10個(gè)/串。本研究根據(jù)前期研究結(jié)果[6]，采用 MEPs監(jiān)測的最佳刺激參數(shù)組合，即電壓300 V、頻率1 000 Hz、持續(xù)時(shí)間75μs、脈沖數(shù)6個(gè)/串，進(jìn)行不同神經(jīng)肌肉阻滯程度下的MEPs監(jiān)測。由于臨床進(jìn)行肌松監(jiān)測時(shí)TOF=3維持時(shí)間較短，故本研究未考察TOF=3時(shí)的MEPs波幅和潛伏期水平。

本研究結(jié)果表明，TOF為0～4時(shí)，均可記錄到MEPs波幅，即MEPs記錄成功率均為100%。隨神經(jīng)肌肉阻滯程度的加深，MEPs波幅呈顯著降低趨勢；組間兩兩比較結(jié)果顯示，TOF=0時(shí)與TOF=1、2、4時(shí)記錄的 MEPs波幅差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苡捎诒狙芯扛鶕?jù)前期研究結(jié)果，采用了最佳的刺激參數(shù)，使MEPs監(jiān)測的成功率顯著提高，即使在較深的神經(jīng)肌肉阻滯程度下（TOF=1）仍能獲得較高的記錄成功率。TOF=0時(shí)雖然MEPs的記錄成功率為100%，但部分患者的MEPs波幅較小，結(jié)果可能不穩(wěn)定。TOF=1時(shí)可記錄到穩(wěn)定且波幅較大的MEPs波形。

因本研究均在手術(shù)開始前完成，故未能同時(shí)評估患者術(shù)中的體動情況。術(shù)中肌松程度即T1波的波幅維持在10%以下時(shí)，患者行經(jīng)顱電刺激時(shí)無體動或僅有輕微體動[13]，不影響顯微外科手術(shù)操作，在術(shù)中行MEPs監(jiān)測時(shí)無需暫停手術(shù)操作。而當(dāng)T1波的波幅＞10%，部分患者可出現(xiàn)體動而影響顯微外科手術(shù)；雖然T1波波幅在40%～50%時(shí)，可獲得較穩(wěn)定的MEPs波幅，但半數(shù)以上患者可出現(xiàn)影響顯微外科手術(shù)操作的體動。而當(dāng)肌松程度為TOF=1時(shí)，所有患者在經(jīng)顱電刺激時(shí)無體動或僅有輕微體動，故在行MEPs監(jiān)測時(shí)無需暫停顯微外科手術(shù)操作，從而保證了術(shù)中MEPs監(jiān)測的連續(xù)性及準(zhǔn)確性。

本研究提示，采用優(yōu)化的MEPs監(jiān)測方案，術(shù)中肌松程度維持在TOF=1時(shí)，可記錄到較為穩(wěn)定且波幅較大的MEPs波形，并可避免刺激時(shí)的意外體動。

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Effects of neuromuscular hlockade on transcranial electrical motor evoked potentials（MEPs）

LI Cai-xia1，XU Zhen-dong1，LIANG Wei-min1，2△
（1Department of Anesthesiology，Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai200040，China；2Department of Anesthesiology，Jing′an District Centre Hospital of Shanghai200040，China）

motor evoked potentials（MEPs）； electrical stimulation； neuromuscular blockade

R 614.2+4

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2014.02.016

2013-06-07；編輯：段佳）

上海市衛(wèi)生局基金面上項(xiàng)目（20124287）

△Corresponding author E-mail：chiefliang@sina.cn

【Ahstract】 OhJectiveTo compare the effects of different degrees of neuromuscular blockade on transcranial electrical motor evoked potentials（MEPs），and determine an appropriate level of neuromuscular blockade during the MEPs monitoring.MethodsTwenty patients of ASAⅠ-Ⅱaged 22-65 years undergoing craniotomy were enrolled.Anesthesia was maintained with propofol and remifentanyl.Vecuronium infusion was used to maintain muscular relacation，and the amplitudes and latency of MEPs were recorded train of four stimulations（TOF）was at 0，1，2，4，respectively.MEPs were recorded by transcranial electrostimulation from the abductor pollicis brevis muscle with the impulse of 6 stimulations delivered at 1 000 Hz and 300 V and maintained for 75μs.The effects of four degrees of neuromuscular blockade on MEPs were studied.ResultsThe MEPs were recorded successfully at TOF=0，1，2 and 4，respectively.The MEPs amplitude at TOF=0 was significantly lower than those at TOF：1，2 and 4 （P＜0.001），whereas there were no significant differences of MEPs amplitude observed among TOF=1，2 and 4.The latency of MEPs were nosignificant difference between the 4 degrees of neuromuscular blockade （F=0.050，P=0.980）.ConclusionsNeuromuscular blocking agents suppress MEPs significantly during propofol and remifentanyl anesthesia.The MEPs still can be successfully recorded at TOF 1 based on the optimal MEPs monitor method.

*This work was supported hy the General Program of Shanghai Municipal Health Bureau Foundation（20124287）.