黃永旺+范學政+唐景峰+杜貽慶+楊保華+鄭華平

經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)治療破裂前交通動脈瘤

黃永旺范學政唐景峰杜貽慶楊保華鄭華平

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西桂林541001）

[摘要]目的：總結(jié)經(jīng)翼點入路顯微外科手術(shù)夾閉破裂前交通動脈瘤的臨床經(jīng)驗。方法：回顧性分析我院2008年7月-2013年7月行經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)治療的53例破裂前交通動脈瘤患者的影像學資料、診療經(jīng)過、并發(fā)癥、預(yù)后等。結(jié)果：早期手術(shù)（3d內(nèi)）10例，中期手術(shù)（4-14d）31例，延期手術(shù)(大于14d）12例。手術(shù)效果按GOS評定(出院時)，恢復(fù)良好36例（67.9%），中殘7例（13.2%）重殘6例（11.3%）死亡4例（7.5%）。結(jié)論：經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)治療前交通動脈瘤療效確切，術(shù)前充分準備及正確評估，選擇正確手術(shù)時機，術(shù)中對顱內(nèi)壓控制、對動脈瘤破裂出血正確處理、嫻熟的顯微手術(shù)技術(shù)以及熟練掌握局部顯微解剖是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]前交通動脈瘤；顯微手術(shù)；翼點入路；破裂

中圖分類號：R739.41文獻標識碼：A文章編號：2095-5200（2014）04-004-04

DOI：10.11876/mimt201404002

Microsurgical treatment with ruptured aneurysms of anterior communicating artery through pterional approachHUANG Yong-wang，F(xiàn)AN Xue-zheng，TANG Jing-feng，DU Yi-qing，YANG Bao-hua，ZHENG Hua-ping.（Department of neurosurgery of the Affiliated Hospital of Guilin Medical University，GuangxiGuilin 541001，China）

[Abstract]Objective：To summarize the clinical experience of microscopic surgical treatment in patients with anterior communicating artery aneurysm. Methods：The clinical data of 53 patients with ruptured anterior communicating artery aneurysm, admitted to our hospital from July 2008 to July 2013 and performed microneurosurgical treatment via pterional approch, were retrospective analyzed; their clinical and imaging data, treatment,complications and efficacy were concluded. Results：10 patients received early operation,31 patients received middle operation, 12 patients were delayed. Operation effect was evaluated by GOS (discharge), 36 (67.9%)patients were discharged in good condition，7(13.2%) patients suffered from moderate disability，6(11.3%) from severe disability and 4 (7.5%)died． Conclusion：The treatment of ruptured anterior communicating artery aneurysms treated with microsurgery via pterional approach is accurate, the key to guarantee the successful operation is sufficient preoperative preparation and correct evaluation, choosing the right operation time, intraoperative on intracranial pressure control、correctly treatment to the bleeding rupture of aneurysm 、skilled microsurgery technology and mastering the local anatomy.

[Key words]anterior communicating artery aneurysm；microsurgery；pterional approach；rupture前交通動脈瘤（ACOAAS）是最常見的顱內(nèi)動脈瘤之一，發(fā)生率約占所有顱內(nèi)動脈瘤的30％。前交通動脈復(fù)合體的血管變異大、解剖關(guān)系復(fù)雜，前交通動脈瘤位置深在，與回返動脈、下視丘動脈等重要分支血管關(guān)系密切，因此手術(shù)難度大、并發(fā)癥多，是較難處理的顱內(nèi)動脈瘤之一?，F(xiàn)回顧性分析我院2008年7月-2013年7月53例破裂前交通動脈瘤患者資料，總結(jié)經(jīng)翼點入路顯微外科手術(shù)夾閉破裂前交通動脈瘤的臨床經(jīng)驗。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組53例中男31例，女22例，年齡29~68歲，平均49歲。均為破裂出血的前交通動脈瘤，術(shù)前破裂出血1次45例,出血2次8例,出血3次0例。所有患者均為急性起病,首發(fā)癥狀為突發(fā)頭痛，多伴有頭暈、惡心、嘔吐等，其中伴有意識障礙26例，頸項強直18例，視力下降3例。術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級12例，Ⅱ級33例，Ⅲ級9例，Ⅳ級5例，V級1例。

1.2影像學資料

首次頭顱ＣＴ均表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中出血分布以前縱裂池、鞍上池積血為主38例，伴前縱裂血腫6例，伴額底部及額葉腦血腫4例，伴腦室積血4例，伴腦積水2例 ，彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血11例。術(shù)前52例患者成功行DSA檢查，前交通動脈瘤均為囊性動脈瘤；以左側(cè)大腦前動脈 A1 段優(yōu)勢供血 33 例，右大腦前動脈A1 段優(yōu)勢供血 12 例，雙側(cè)A1供血7例；動脈瘤大?。鲶w最大徑）: 小于 3 mm 者 8例，3~ 10 mm 者33例，10~ 15 mm 者7例，大于15 mm 者4例；瘤體指向（選擇腦血管造影側(cè)位片像，以前交通動脈的投影點為原點，建立直角坐標，平行水平面為橫軸，垂直水平面為縱軸，根據(jù)瘤體在坐標上的指向可分為四型：前上、前下、后上、后下，分葉狀及梭形為復(fù)雜型。）：前上15例，前下11例，后上方11例，后下方10例，復(fù)雜指向5例。有4例合并頸內(nèi)動脈動脈瘤，4例合并大腦中動脈動脈瘤（非優(yōu)勢供血側(cè)2例），2例合并優(yōu)勢供血側(cè)左側(cè)大腦前動脈A1動脈瘤。術(shù)前行頭顱磁共振平掃檢查11例，5例顯示動脈瘤中有腔內(nèi)血栓，動脈瘤最大徑較腦血管造影測量值明顯增大。

1.3方法

按Yasargil翼點入路[1]或改良翼點入路開顱[2]，一般取A1優(yōu)勢側(cè)，若雙側(cè)無A1無優(yōu)勢供血，則取非優(yōu)勢半球側(cè)開顱。成形皮瓣、顳肌瓣時盡量避免損傷顳淺動脈主干及面神經(jīng)額支，額部骨窗應(yīng)盡量靠近前顱底，而顳部骨窗要求不高，只需能充分磨除蝶骨嵴即可。以蝶骨嵴為中心弧形剪開硬膜，銳性解剖分離外側(cè)裂池，腦壓板輕抬額葉底面，打開頸內(nèi)動脈池、視交叉池緩慢充分釋放腦脊液，若腦脊液無法充分釋放、腦腫脹明顯、顱內(nèi)壓高，則可穿刺側(cè)腦室額角進一步釋放腦脊液，同時予甘露醇脫水、控制性低血壓、過度通氣等方法降低顱內(nèi)壓，待腦壓下降滿意后，分離頸內(nèi)動脈尋找同側(cè)A1段并沿其走形分離A1段、對側(cè)A1段、雙側(cè)A2段及前交通動脈，尋找分離動脈瘤頸，解剖判明動脈瘤頸與周圍血管關(guān)系后，予合適的動脈瘤夾夾閉瘤頸。

2結(jié)果

53例動脈瘤均成功行瘤頸夾閉術(shù)，其中有4例夾閉后瘤頸殘留，予殘頸包裹加固。術(shù)中動脈瘤未成熟破裂8例，均經(jīng)臨時阻斷載瘤、控制性降壓、臨時夾閉動脈瘤破口等方法，出血得到滿意控制，最終成功夾閉瘤頸。術(shù)后并發(fā)癥主要有腦梗死、腦內(nèi)血腫、腦積水等。手術(shù)效果按GOS評定(出院時)，恢復(fù)良好36例（67.9），中殘7例（13.2%）重殘6例（11.3%）死亡4例（7.5%）。

3討論

3.1局部顯微解剖基礎(chǔ)

前交通動脈復(fù)合體由大腦前動脈的Al段、A2段，前交通動脈(ACoA)、Heubner回返動脈(HRA)和它們的一些分支、穿支組成，又稱大腦前-前交通-回返動脈復(fù)合體[3]。腦前動脈Al段變異大，以左側(cè)粗短、右側(cè)發(fā)育不良多見。Al穿通支多發(fā)自A1段外側(cè)半，近端5mm內(nèi)常無穿支發(fā)出。故動脈瘤夾閉術(shù)中臨時阻斷可選擇此位置阻斷。前交通動脈形態(tài)學變異較大，以單支多見，可有2支、3支、成窗、網(wǎng)狀、拌狀、橋狀和融合等形態(tài)改變。所有前交通動脈均有穿支發(fā)出。Heubner回返動脈(HRA)出現(xiàn)較恒定，缺如極少見，一般為每側(cè)1-3支，以一支型多見。該動脈起可源于ACoA水平ACA-Al、A2近端、ACA與ACoA結(jié)合處或位于ACOA，以發(fā)自A2段近端多見。有時發(fā)育不良的A1段與同側(cè)回返動脈容易混淆，術(shù)中需仔細辨認。大多數(shù)A2段由同側(cè)的A1段延續(xù)而來，供應(yīng)同側(cè)大腦額葉，少數(shù)可交叉供應(yīng)對側(cè)額葉。

3.2術(shù)前影像學評估

前交通動脈瘤顯微手術(shù)前的影像學評估非常重要，正確、充分的術(shù)前評估有助于手術(shù)方式的正確選擇、術(shù)前的充分準備，有助于術(shù)中危險、困難操作的避免和處理等，應(yīng)高度重視。術(shù)前根據(jù)頭顱CT可以推斷出出血部位，動脈瘤可能的破裂方向、有無顱內(nèi)血腫及量的大小、有無并發(fā)腦積水及腦腫脹嚴重程度等。3D-CTA不僅能夠顯示動脈瘤的形態(tài)與周圍相鄰空間結(jié)構(gòu)（顱骨、靜脈、動脈等），而且能夠發(fā)現(xiàn)血管壁及瘤頸鈣化，清晰顯示動脈瘤處的動脈分叉自瘤體發(fā)出的情況，并可對圖像隨意切割、變換觀察角度、模擬手術(shù)入路[4]有利于判斷是否適合行顯微手術(shù)治療，并設(shè)計最優(yōu)化手術(shù)方案。但目前DSA仍是診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標準，其可以明確動脈瘤的血供情況，是左側(cè)優(yōu)勢或右側(cè)優(yōu)勢供血，還是雙側(cè)供血，能夠準確判斷動脈瘤的位置、大小、形狀、瘤頸寬度、瘤體指向等，亦可以了解前交通復(fù)合體的穿支血管分布、走形，尤其是Heubner回返動脈的起源、行走特點等。

3.3手術(shù)時機

破裂顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)時機一直存在爭議。破裂動脈瘤再次破裂出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血后誘發(fā)的腦血管痙攣是動脈瘤患者致死、致殘主要因素。李京生等[5]報道d壇醫(yī)院1988年6月至1997年6月在住院期間發(fā)生再出血的動脈瘤患者99例，占同期動脈瘤病人總數(shù)的16%。而動脈瘤破裂出血后再次破裂出血多發(fā)生在2周內(nèi)，尤其在首次破裂出血后2-12h為高發(fā)時段，文獻報道[7]破裂動脈瘤再破裂出血后死亡率可達80%，即刻死亡率達50%。由此可見盡早手術(shù)治療可有效避免動脈瘤再次出血，挽救病人生命。故有學者主張手術(shù)不受出血時間限制，盡可能早期行手術(shù)治療，既可以避免動脈瘤再出血，又可以清除蛛網(wǎng)膜下腔積血、從而減輕腦血管痙攣。但蛛網(wǎng)膜下腔出血后4-10d為腦血管痙攣的高峰期，此時腦組織水腫、腫脹嚴重，顱內(nèi)壓高，手術(shù)難度加大，術(shù)中動脈瘤破裂出血增多，術(shù)后腦血管痙攣容易因為手術(shù)對血管的刺激而加重，使病情惡化。腦血管痙攣一般于10-12d后漸減輕，持續(xù)約2-4周。因此有人主張在出血早期（出血后3d內(nèi)）及延期（14d后）手術(shù)，避開腦血管痙攣高峰期。有學者[6]認為對于H unt- H essⅣ~Ⅴ級病人，在條件許可下行早期手術(shù)有一定療效；對于Ⅳ級病人，尤其是合并額葉血腫者要積極采取手術(shù)治療，而對無明顯顱內(nèi)血腫者，如治療后臨床癥狀有改善，仍可采取手術(shù)治療；臨床癥狀改善不明顯的Ⅳ級病人以及晚期腦疝的Ⅴ級病人則沒有手術(shù)意義。秦尚振等[7]主張在出血3 d以內(nèi)的Ⅳ級患者應(yīng)積極爭取盡早治療，3 d以后血管痙攣不嚴重者仍然積極手術(shù)治療，而血管痙攣嚴重者，先行保守治療，待其血管痙攣緩解，再考慮病因治療；Ⅴ級動脈瘤患者不宜選擇手術(shù)。本組病人我們決定手術(shù)時間的原則：1、Hunt-Hess分級，I-IV級不影響手術(shù)時間，盡快手術(shù)，V級不行手術(shù)治療，保守治療待病人分級下降后盡快手術(shù)治療。2、腦血管造影檢查，有明顯腦血管痙攣的待血管痙攣高峰期過了再行手術(shù)治療3、伴顱內(nèi)血腫，量大于30mL急診手術(shù)開顱夾閉動脈瘤并清除血腫減壓；并發(fā)急性梗阻性腦積水，盡快行動脈瘤夾閉及腦室外引流術(shù)。

3.4手術(shù)入路選擇

翼點入路開顱夾閉前交通動脈瘤普遍為神經(jīng)外科醫(yī)師所熟悉掌握，與其他入路相比較主要有以下優(yōu)點：1、手術(shù)路徑最短，術(shù)野良好，能充分顯露前交通動脈復(fù)合體及動脈瘤；2、利用手術(shù)體位與頭位作用，可使額葉借助重力作用自然下垂與前顱底自然分離，充分利用額葉底部與前顱底的自然間隙，減少對額葉腦組織的牽拉損傷，減少并發(fā)癥；3、手術(shù)操作完全在腦池內(nèi)完成，減少對腦組織、顱底血管、視神經(jīng)等的創(chuàng)傷；4、便于從側(cè)方安放動脈瘤夾；5、可以很好地保護雙側(cè)嗅神經(jīng)。李錦平等[8]認為后上型前交通動脈瘤經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)不易顯露對側(cè)大腦前動脈 A2 段，夾閉動脈瘤時易使載瘤動脈狹窄、扭曲，也容易損傷胼胝體正中動脈。本組15例向前上型前交通動脈瘤患者中6例出現(xiàn)尾狀核頭部梗死（如圖1），其可能原因考慮與前交通動脈分支損傷有關(guān)，也可能與切除額葉直回時損傷回返動脈有關(guān)，今后手術(shù)中需特別注意對前交通動脈分支血管及回返動脈妥善保護。另有向后上型前交通動脈瘤患者11例，有5例患者術(shù)側(cè)額葉內(nèi)側(cè)及術(shù)側(cè)尾狀核頭部腦梗塞，估計與術(shù)中牽拉對腦組織損傷及回返動脈受到損傷有關(guān)，回返動脈主要供應(yīng)尾狀核頭部、殼核前 1/3、蒼白球外側(cè)部尖端和內(nèi)囊前支。此外，后上型前交通動脈與下丘腦、胼胝體關(guān)系密切，動脈瘤分離顯露困難，若損傷下丘腦和胼胝體等重要結(jié)構(gòu)可導致嚴重并發(fā)癥，如術(shù)后昏迷、高熱、電解質(zhì)亂等，危及生命。

3.5術(shù)中動脈瘤破裂出血的預(yù)防及妥善處理

術(shù)中動脈瘤破裂出血可造成嚴重后果，可致死、致殘，甚至直接導致手術(shù)夾閉失敗。如何預(yù)防及妥善處理術(shù)中動脈瘤破裂出血尤為重要。對此我們體會如下：1、術(shù)中保持麻醉平穩(wěn)，血壓水平降低基礎(chǔ)值的20%-30%，剪開硬腦膜時加深麻醉降低血壓至收縮壓在80-90mmHg；2、術(shù)中盡量降低顱內(nèi)壓，避免過度牽拉腦組織；3、堅持顯微鏡下銳性分離原則；4、夾閉動脈瘤時力求選擇合適的動脈瘤夾，一次夾閉成功，避免反復(fù)夾閉；5、大動脈瘤、瘤頸較大的可予微弱電流精確地電凝瘤頸，縮小后再夾閉；6、善于運用臨時阻斷技術(shù)，對于大動脈瘤、動脈瘤血流量較大、動脈瘤張力大、根據(jù)術(shù)前影像資料判斷動脈瘤極易破裂出血等情況下先阻斷載瘤動脈近端再分離動脈瘤，阻斷時間一般不超過15-20min，必要時間斷阻斷，松開5min后可再次阻斷。

3.6手術(shù)注意事項及技巧

總結(jié)本組病人的手術(shù)經(jīng)驗：1、開顱時骨窗要足夠低，最好平前顱底水平，蝶骨嵴予充分咬除，以視線從蝶骨嵴至顱底無阻擋為滿意，這樣有利擴大視野及手術(shù)操作空間。2、蝶骨嵴、顳底硬腦膜血運較豐富，術(shù)中常出血多且難止血，出現(xiàn)予骨蠟止血、電凝止血、懸吊硬腦膜止血均不滿意情況將嚴重影響手術(shù)進度，并有出血流入術(shù)野時影響操作。對此我們的經(jīng)驗是：在分離蝶骨嵴處硬腦膜時注意輕柔緩慢分離嚴格止血，輕輕分開硬腦膜時可見蝶骨嵴與硬腦膜的穿通血管，予電凝后間斷血管再剝離硬腦膜，避免直接剝離硬腦膜拉斷穿血管，如此反復(fù)交替，滿意暴露蝶骨嵴并咬除之，骨蠟涂抹蝶骨嵴斷面止血，效果滿意；顳底處硬腦膜出血予電凝，予明膠海綿填塞硬膜外間隙并懸吊硬腦膜也可獲得滿意效果，注意不要過度填塞明膠海綿以免硬腦膜分離出血而不易止血。3、充分降低顱內(nèi)壓。通過充分解剖外側(cè)裂池、頸內(nèi)動脈池等腦池，耐心釋放腦脊液，可使腦壓明顯下降，但對于蛛網(wǎng)膜下腔出血多，腦池蛛網(wǎng)膜粘連嚴重，腦腫脹，側(cè)裂池間隙顯示不清，術(shù)中解剖腦池多較困難，即使勉強分離也可能因腦脊液引流不暢，致顱內(nèi)壓下降不滿意，此時不宜強行牽拉腦組織分離動脈瘤，可采用Panines三角穿刺側(cè)腦室額角緩慢釋放高壓腦脊液充分降低腦壓后再分離側(cè)裂池。4、術(shù)中對顳葉的牽拉很少，甚至不需牽拉，但若需對顳葉牽拉，應(yīng)當心拉斷回流入蝶頂竇的橋靜脈，必要時可斷此靜脈，一般無明顯并發(fā)癥，此靜脈不慎斷裂可大量出血，一般電凝及明膠海綿壓迫可止血。5、分離顯露大腦前動脈A1段近端是分離尋找顯露動脈瘤的首要步驟，有利于動脈瘤破裂時控制載瘤動脈瘤減少出血，此段有較多分支血管，供應(yīng)尾狀核頭、丘腦下部的視上區(qū)、視束，視神經(jīng)等的血流，應(yīng)避免損傷，暴露無分支血管的部分備阻斷用。一般來說，A1近端及中1/3段分支血管較少，可選擇此二處之一行臨時阻斷。沿大腦前動脈可尋找到前交通動脈復(fù)合體及動脈瘤，分離大腦前動脈時應(yīng)注意盡量避免在動脈內(nèi)、上方分離，因為A1段分支血管多從上述方向發(fā)出，大致沿著A1走形分離蛛網(wǎng)膜即可，不必完全分離A1段全程，這樣有助于保護A1段的眾多重要分支血管。選擇腦血管造影側(cè)位片像，以前交通動脈的投影點為原點，建立直角坐標，平行水平面為橫軸，垂直水平面為縱軸，根據(jù)瘤體在坐標上的指向可分為四型：前上、前下、后上、后下，分葉狀及梭形為復(fù)雜型。A.瘤體指向前，動脈瘤位于視交叉上方，大的動脈瘤甚至可達鞍結(jié)節(jié)，對側(cè)A1段受瘤體阻擋無法直視，采用分離同側(cè)A1、Heubner回返動脈找到雙側(cè)A2及對側(cè)Heubner回返動脈，分離額葉底面縱裂池，逆行分離對側(cè)A2找到對側(cè)A1，然后可安全分離動脈瘤予夾閉。B.指向上，動脈瘤位于雙側(cè)A2間，可有粘連，可部分埋入直回，阻擋對側(cè)A2及Heubner返動脈的觀察，需要切除部分直回來顯露動脈瘤全貌。C.指向后，遮擋對側(cè)A2起始部，嵌入直回，需切除小部分直回組織，在嗅束、嗅動脈、眶額動脈間切除小于1.5cm的直回皮質(zhì)，注意在軟腦膜下切除有利于保護回返動脈并減少對動脈瘤牽拉免過早破裂。D.指向下，是最難處理的類型。動脈瘤位于A1及回返動脈下方，瘤體指向終板、視交叉，與下丘腦動脈緊貼，需要辨認下丘腦動脈等重要分支血管并加以分離保護，操作難度較大，反復(fù)刺激血管可導致血管痙攣，手術(shù)風險較大，效果較其他指向類型差。本組有2例此型患者，術(shù)前Hunt-Hess分級均為II級，術(shù)后昏迷不醒，出現(xiàn)高熱，尿崩等并發(fā)癥并最后導致死亡。E.復(fù)雜指向，瘤體指向多個方向，形態(tài)復(fù)雜，手術(shù)夾閉較困難，可采用多夾夾閉。術(shù)中分離時遇見周圍腦組織不同程度的黃染常提示動脈瘤已鄰近，操作應(yīng)格外小心，對于伴有顱內(nèi)血腫的，需要清除血腫顯露動脈瘤時應(yīng)清除遠離動脈瘤的血腫，只要滿足暴露和夾閉動脈瘤就夠了，不求全部清除血腫。6、前交通復(fù)合體解剖復(fù)雜，血管多，變異大，術(shù)中需要仔細辨認、保護。有時對側(cè)A1發(fā)育不良，較纖細，術(shù)中與回返動脈相混淆，將回返動脈誤認為A1，這提醒我們要充分解剖前交通復(fù)合體，至少能辨認出5對血管：雙側(cè)A1、A2，雙側(cè)回返動脈，雙側(cè)眶額動脈及雙側(cè)額極動脈?？傊敖煌▌用}瘤手術(shù)難度較大，目前已有多種手術(shù)入路，而經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)治療前交通動脈瘤療效確切，術(shù)前充分準備及正確評估，選擇正確的手術(shù)時機，術(shù)中對顱內(nèi)壓的控制、對動脈瘤破裂出血的正確處理、嫻熟的顯微手術(shù)技術(shù)以及熟練掌握局部顯微解剖均是手術(shù)成功的保證。

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[8]李錦平,趙繼宗,王碩,等.前交通動脈動脈瘤的分型及外科治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(9):513-516.

3.6手術(shù)注意事項及技巧

總結(jié)本組病人的手術(shù)經(jīng)驗：1、開顱時骨窗要足夠低，最好平前顱底水平，蝶骨嵴予充分咬除，以視線從蝶骨嵴至顱底無阻擋為滿意，這樣有利擴大視野及手術(shù)操作空間。2、蝶骨嵴、顳底硬腦膜血運較豐富，術(shù)中常出血多且難止血，出現(xiàn)予骨蠟止血、電凝止血、懸吊硬腦膜止血均不滿意情況將嚴重影響手術(shù)進度，并有出血流入術(shù)野時影響操作。對此我們的經(jīng)驗是：在分離蝶骨嵴處硬腦膜時注意輕柔緩慢分離嚴格止血，輕輕分開硬腦膜時可見蝶骨嵴與硬腦膜的穿通血管，予電凝后間斷血管再剝離硬腦膜，避免直接剝離硬腦膜拉斷穿血管，如此反復(fù)交替，滿意暴露蝶骨嵴并咬除之，骨蠟涂抹蝶骨嵴斷面止血，效果滿意；顳底處硬腦膜出血予電凝，予明膠海綿填塞硬膜外間隙并懸吊硬腦膜也可獲得滿意效果，注意不要過度填塞明膠海綿以免硬腦膜分離出血而不易止血。3、充分降低顱內(nèi)壓。通過充分解剖外側(cè)裂池、頸內(nèi)動脈池等腦池，耐心釋放腦脊液，可使腦壓明顯下降，但對于蛛網(wǎng)膜下腔出血多，腦池蛛網(wǎng)膜粘連嚴重，腦腫脹，側(cè)裂池間隙顯示不清，術(shù)中解剖腦池多較困難，即使勉強分離也可能因腦脊液引流不暢，致顱內(nèi)壓下降不滿意，此時不宜強行牽拉腦組織分離動脈瘤，可采用Panines三角穿刺側(cè)腦室額角緩慢釋放高壓腦脊液充分降低腦壓后再分離側(cè)裂池。4、術(shù)中對顳葉的牽拉很少，甚至不需牽拉，但若需對顳葉牽拉，應(yīng)當心拉斷回流入蝶頂竇的橋靜脈，必要時可斷此靜脈，一般無明顯并發(fā)癥，此靜脈不慎斷裂可大量出血，一般電凝及明膠海綿壓迫可止血。5、分離顯露大腦前動脈A1段近端是分離尋找顯露動脈瘤的首要步驟，有利于動脈瘤破裂時控制載瘤動脈瘤減少出血，此段有較多分支血管，供應(yīng)尾狀核頭、丘腦下部的視上區(qū)、視束，視神經(jīng)等的血流，應(yīng)避免損傷，暴露無分支血管的部分備阻斷用。一般來說，A1近端及中1/3段分支血管較少，可選擇此二處之一行臨時阻斷。沿大腦前動脈可尋找到前交通動脈復(fù)合體及動脈瘤，分離大腦前動脈時應(yīng)注意盡量避免在動脈內(nèi)、上方分離，因為A1段分支血管多從上述方向發(fā)出，大致沿著A1走形分離蛛網(wǎng)膜即可，不必完全分離A1段全程，這樣有助于保護A1段的眾多重要分支血管。選擇腦血管造影側(cè)位片像，以前交通動脈的投影點為原點，建立直角坐標，平行水平面為橫軸，垂直水平面為縱軸，根據(jù)瘤體在坐標上的指向可分為四型：前上、前下、后上、后下，分葉狀及梭形為復(fù)雜型。A.瘤體指向前，動脈瘤位于視交叉上方，大的動脈瘤甚至可達鞍結(jié)節(jié)，對側(cè)A1段受瘤體阻擋無法直視，采用分離同側(cè)A1、Heubner回返動脈找到雙側(cè)A2及對側(cè)Heubner回返動脈，分離額葉底面縱裂池，逆行分離對側(cè)A2找到對側(cè)A1，然后可安全分離動脈瘤予夾閉。B.指向上，動脈瘤位于雙側(cè)A2間，可有粘連，可部分埋入直回，阻擋對側(cè)A2及Heubner返動脈的觀察，需要切除部分直回來顯露動脈瘤全貌。C.指向后，遮擋對側(cè)A2起始部，嵌入直回，需切除小部分直回組織，在嗅束、嗅動脈、眶額動脈間切除小于1.5cm的直回皮質(zhì)，注意在軟腦膜下切除有利于保護回返動脈并減少對動脈瘤牽拉免過早破裂。D.指向下，是最難處理的類型。動脈瘤位于A1及回返動脈下方，瘤體指向終板、視交叉，與下丘腦動脈緊貼，需要辨認下丘腦動脈等重要分支血管并加以分離保護，操作難度較大，反復(fù)刺激血管可導致血管痙攣，手術(shù)風險較大，效果較其他指向類型差。本組有2例此型患者，術(shù)前Hunt-Hess分級均為II級，術(shù)后昏迷不醒，出現(xiàn)高熱，尿崩等并發(fā)癥并最后導致死亡。E.復(fù)雜指向，瘤體指向多個方向，形態(tài)復(fù)雜，手術(shù)夾閉較困難，可采用多夾夾閉。術(shù)中分離時遇見周圍腦組織不同程度的黃染常提示動脈瘤已鄰近，操作應(yīng)格外小心，對于伴有顱內(nèi)血腫的，需要清除血腫顯露動脈瘤時應(yīng)清除遠離動脈瘤的血腫，只要滿足暴露和夾閉動脈瘤就夠了，不求全部清除血腫。6、前交通復(fù)合體解剖復(fù)雜，血管多，變異大，術(shù)中需要仔細辨認、保護。有時對側(cè)A1發(fā)育不良，較纖細，術(shù)中與回返動脈相混淆，將回返動脈誤認為A1，這提醒我們要充分解剖前交通復(fù)合體，至少能辨認出5對血管：雙側(cè)A1、A2，雙側(cè)回返動脈，雙側(cè)眶額動脈及雙側(cè)額極動脈。總之，前交通動脈瘤手術(shù)難度較大，目前已有多種手術(shù)入路，而經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)治療前交通動脈瘤療效確切，術(shù)前充分準備及正確評估，選擇正確的手術(shù)時機，術(shù)中對顱內(nèi)壓的控制、對動脈瘤破裂出血的正確處理、嫻熟的顯微手術(shù)技術(shù)以及熟練掌握局部顯微解剖均是手術(shù)成功的保證。

參考文獻

[1]Ｍ·Ｇ·亞薩吉爾著,凌鋒主譯．顯微神經(jīng)外科學[Ｍ]．北京：中國科學技術(shù)出版社,2002,卷I：209-227,319-327,卷II：166-219.

[2]周國勝,張新中,周文科,等．改良翼點入路操作技術(shù)及其臨床應(yīng)用[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2003,20(1):16-18.

[3]顧斌賢,薛絳宇,徐濤.前交通動脈復(fù)合體的顯微外科解剖研究[J].中國臨床神經(jīng)科學,2002,10(3):242-247.

[4]石 鑫,姜 梅,郝玉軍,等.3D-CTA、3D-DSA對顱內(nèi)動脈瘤臨床診斷價值的對比[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(2）:69-72.

[5]李京生,趙繼宗,齊巍,等.動脈瘤病人住院期間再出血死亡相關(guān)因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(2):81-83.

[6]黃亞波,張世明, 王中,等．顯微外科手術(shù)治療前交通動脈瘤[J]．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,12(5): 229-230．

[7]秦尚振,馬廉亭,徐國政,等.顱內(nèi)動脈瘤治療十年回顧[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(1):1-4.

[8]李錦平,趙繼宗,王碩,等.前交通動脈動脈瘤的分型及外科治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(9):513-516.

3.6手術(shù)注意事項及技巧

總結(jié)本組病人的手術(shù)經(jīng)驗：1、開顱時骨窗要足夠低，最好平前顱底水平，蝶骨嵴予充分咬除，以視線從蝶骨嵴至顱底無阻擋為滿意，這樣有利擴大視野及手術(shù)操作空間。2、蝶骨嵴、顳底硬腦膜血運較豐富，術(shù)中常出血多且難止血，出現(xiàn)予骨蠟止血、電凝止血、懸吊硬腦膜止血均不滿意情況將嚴重影響手術(shù)進度，并有出血流入術(shù)野時影響操作。對此我們的經(jīng)驗是：在分離蝶骨嵴處硬腦膜時注意輕柔緩慢分離嚴格止血，輕輕分開硬腦膜時可見蝶骨嵴與硬腦膜的穿通血管，予電凝后間斷血管再剝離硬腦膜，避免直接剝離硬腦膜拉斷穿血管，如此反復(fù)交替，滿意暴露蝶骨嵴并咬除之，骨蠟涂抹蝶骨嵴斷面止血，效果滿意；顳底處硬腦膜出血予電凝，予明膠海綿填塞硬膜外間隙并懸吊硬腦膜也可獲得滿意效果，注意不要過度填塞明膠海綿以免硬腦膜分離出血而不易止血。3、充分降低顱內(nèi)壓。通過充分解剖外側(cè)裂池、頸內(nèi)動脈池等腦池，耐心釋放腦脊液，可使腦壓明顯下降，但對于蛛網(wǎng)膜下腔出血多，腦池蛛網(wǎng)膜粘連嚴重，腦腫脹，側(cè)裂池間隙顯示不清，術(shù)中解剖腦池多較困難，即使勉強分離也可能因腦脊液引流不暢，致顱內(nèi)壓下降不滿意，此時不宜強行牽拉腦組織分離動脈瘤，可采用Panines三角穿刺側(cè)腦室額角緩慢釋放高壓腦脊液充分降低腦壓后再分離側(cè)裂池。4、術(shù)中對顳葉的牽拉很少，甚至不需牽拉，但若需對顳葉牽拉，應(yīng)當心拉斷回流入蝶頂竇的橋靜脈，必要時可斷此靜脈，一般無明顯并發(fā)癥，此靜脈不慎斷裂可大量出血，一般電凝及明膠海綿壓迫可止血。5、分離顯露大腦前動脈A1段近端是分離尋找顯露動脈瘤的首要步驟，有利于動脈瘤破裂時控制載瘤動脈瘤減少出血，此段有較多分支血管，供應(yīng)尾狀核頭、丘腦下部的視上區(qū)、視束，視神經(jīng)等的血流，應(yīng)避免損傷，暴露無分支血管的部分備阻斷用。一般來說，A1近端及中1/3段分支血管較少，可選擇此二處之一行臨時阻斷。沿大腦前動脈可尋找到前交通動脈復(fù)合體及動脈瘤，分離大腦前動脈時應(yīng)注意盡量避免在動脈內(nèi)、上方分離，因為A1段分支血管多從上述方向發(fā)出，大致沿著A1走形分離蛛網(wǎng)膜即可，不必完全分離A1段全程，這樣有助于保護A1段的眾多重要分支血管。選擇腦血管造影側(cè)位片像，以前交通動脈的投影點為原點，建立直角坐標，平行水平面為橫軸，垂直水平面為縱軸，根據(jù)瘤體在坐標上的指向可分為四型：前上、前下、后上、后下，分葉狀及梭形為復(fù)雜型。A.瘤體指向前，動脈瘤位于視交叉上方，大的動脈瘤甚至可達鞍結(jié)節(jié)，對側(cè)A1段受瘤體阻擋無法直視，采用分離同側(cè)A1、Heubner回返動脈找到雙側(cè)A2及對側(cè)Heubner回返動脈，分離額葉底面縱裂池，逆行分離對側(cè)A2找到對側(cè)A1，然后可安全分離動脈瘤予夾閉。B.指向上，動脈瘤位于雙側(cè)A2間，可有粘連，可部分埋入直回，阻擋對側(cè)A2及Heubner返動脈的觀察，需要切除部分直回來顯露動脈瘤全貌。C.指向后，遮擋對側(cè)A2起始部，嵌入直回，需切除小部分直回組織，在嗅束、嗅動脈、眶額動脈間切除小于1.5cm的直回皮質(zhì)，注意在軟腦膜下切除有利于保護回返動脈并減少對動脈瘤牽拉免過早破裂。D.指向下，是最難處理的類型。動脈瘤位于A1及回返動脈下方，瘤體指向終板、視交叉，與下丘腦動脈緊貼，需要辨認下丘腦動脈等重要分支血管并加以分離保護，操作難度較大，反復(fù)刺激血管可導致血管痙攣，手術(shù)風險較大，效果較其他指向類型差。本組有2例此型患者，術(shù)前Hunt-Hess分級均為II級，術(shù)后昏迷不醒，出現(xiàn)高熱，尿崩等并發(fā)癥并最后導致死亡。E.復(fù)雜指向，瘤體指向多個方向，形態(tài)復(fù)雜，手術(shù)夾閉較困難，可采用多夾夾閉。術(shù)中分離時遇見周圍腦組織不同程度的黃染常提示動脈瘤已鄰近，操作應(yīng)格外小心，對于伴有顱內(nèi)血腫的，需要清除血腫顯露動脈瘤時應(yīng)清除遠離動脈瘤的血腫，只要滿足暴露和夾閉動脈瘤就夠了，不求全部清除血腫。6、前交通復(fù)合體解剖復(fù)雜，血管多，變異大，術(shù)中需要仔細辨認、保護。有時對側(cè)A1發(fā)育不良，較纖細，術(shù)中與回返動脈相混淆，將回返動脈誤認為A1，這提醒我們要充分解剖前交通復(fù)合體，至少能辨認出5對血管：雙側(cè)A1、A2，雙側(cè)回返動脈，雙側(cè)眶額動脈及雙側(cè)額極動脈。總之，前交通動脈瘤手術(shù)難度較大，目前已有多種手術(shù)入路，而經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)治療前交通動脈瘤療效確切，術(shù)前充分準備及正確評估，選擇正確的手術(shù)時機，術(shù)中對顱內(nèi)壓的控制、對動脈瘤破裂出血的正確處理、嫻熟的顯微手術(shù)技術(shù)以及熟練掌握局部顯微解剖均是手術(shù)成功的保證。

參考文獻

[1]Ｍ·Ｇ·亞薩吉爾著,凌鋒主譯．顯微神經(jīng)外科學[Ｍ]．北京：中國科學技術(shù)出版社,2002,卷I：209-227,319-327,卷II：166-219.

[2]周國勝,張新中,周文科,等．改良翼點入路操作技術(shù)及其臨床應(yīng)用[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2003,20(1):16-18.

[3]顧斌賢,薛絳宇,徐濤.前交通動脈復(fù)合體的顯微外科解剖研究[J].中國臨床神經(jīng)科學,2002,10(3):242-247.

[4]石 鑫,姜 梅,郝玉軍,等.3D-CTA、3D-DSA對顱內(nèi)動脈瘤臨床診斷價值的對比[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(2）:69-72.

[5]李京生,趙繼宗,齊巍,等.動脈瘤病人住院期間再出血死亡相關(guān)因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(2):81-83.

[6]黃亞波,張世明, 王中,等．顯微外科手術(shù)治療前交通動脈瘤[J]．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,12(5): 229-230．

[7]秦尚振,馬廉亭,徐國政,等.顱內(nèi)動脈瘤治療十年回顧[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(1):1-4.

[8]李錦平,趙繼宗,王碩,等.前交通動脈動脈瘤的分型及外科治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(9):513-516.