張克+王紅巖+李簡+趙松

[摘要] 目的 探討市級醫(yī)院行全胸腔鏡下袖式支氣管肺葉切除治療早期中心型肺癌的臨床應用及其適應證。 方法 回顧分析2012年2月~2013年7月河南科技大學第一附屬醫(yī)院胸外科早期中心型非小細胞肺癌35例患者臨床資料，所有患者均采用全胸腔鏡袖式支氣管肺葉切除術+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的手術方式，觀察患者的手術療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 35例患者均成功進行了全胸腔鏡袖式支氣管肺葉切除術加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，手術時間為（82.5±24.8）min，術中出血量為（350±45）mL。3例同時行支氣管及肺動脈成形術，無圍術期死亡。術后出現(xiàn)血胸1例，經(jīng)通暢引流后好轉(zhuǎn)，6例患者出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)抗炎，霧化吸入，氣管鏡吸痰后好轉(zhuǎn)。無支氣管胸膜瘺、肺不張、吻合口狹窄或瘺等并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 在市級醫(yī)院開展全胸腔鏡袖式支氣管肺葉切除術治療早期中心型非小細胞肺癌患者是一項安全、有效的手術方式，但必須嚴格掌握適應證、嫻熟的手術技巧及術后并發(fā)癥的預防措施。

[關鍵詞] 中心型非小細胞肺癌；全胸腔鏡；袖式支氣管肺葉切除術；療效

[中圖分類號] R655.3[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-7210（2014）05（c）-0047-04

Video-assisted thoracoscopic surgery bronchial sleeve lobectomy for centrally located NSCLC

ZHANG Ke1 WANG Hongyan1 LI Jian2 ZHAO Song3

1.Department of Thoracic Surgery, the First Affiliated Hospital of He′nan Science and Technology University, He′nan Province, Luoyang 471000, China; 2.Department of Thoracic Surgery, the People′s Hospital of Beijing University, Beijing 100027, China; 3.Department of Thoracic Surgery, the First Afflilated Hospital of Zhengzhou University, He′nan Province, Zhengzhou 450000, China

[Abstract] Objective To explore the feasibility of video-assisted thoracoscopic surgery bronchial sleeve lobectomy for early stage center type of lung cancer in city level hospital and to summary its indication. Methods The clinical data of 35 patients with early stage centerally located NSCLC in Thoracic Surgery Department of the First Affiliated Hospital of He′nan Science and Technology University from February of 2012 to July of 2013 were retrospectively analyzed. All the patients were treated with video-assisted thoracoscopic surgery bronchial sleeve lobectomy combined with systematic mediastinal lymphadenectomy. The operation effects and complications of all the patients were observed and analyzed. Results All the patients were operated with video-assisted thoracoscopic surgery bronchial sleeve lobectomy combined with systematic mediastinal lymphadenectomy sussessfully, and the operative time was （82.5±24.8） min, the blood was （350±45）mL. The operation of bronchi and pulmonary artery forming was used in 3 cases. The complication of hemothorax was happened in 1 case, who was healed after unobstructed drainage, perioperative death were not occurred, and the pulmonary infection in 6 cases were healed after anti-inflammatory, aerosol inhalation and bronchoscope sputum suction. The complications of bronchopleural fistula, pulmonary atelectasis and anastomotic stenosis or fistula were not occurred. Conclusion Video-assisted thoracoscopic surgery bronchial sleeve lobectomy for early stage centerally located NSCLC in city level hospital is an effective and safe method, but need to master the indication strictly, skilled technology and the precaution of complication.

[Key words] Centrally Located NSCLC; Video-assisted thoracoscopicsurgery; Bronchial sleeve lobectomy; Curative effect

隨著電視胸腔鏡技術的出現(xiàn)，胸腔鏡下肺葉切除術治療Ⅰ期周圍型肺非小細胞肺癌的治療逐漸被各級醫(yī)院胸外科醫(yī)師接受并掌握[1-2]。但對于中心型肺癌，尤其是肺癌位于肺葉支氣管開口，侵犯主支氣管者，需要行支氣管袖式成形手術，常常由于手術難度大，要求更高的胸外科技術，常采用小切口輔助術式[3]。在國內(nèi)對于不撐開肋骨的全胸腔鏡袖式支氣管肺葉切除術僅有少數(shù)大醫(yī)院報道。河南科技大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）胸外科35例肺癌患者施行全胸腔鏡袖式支氣管肺葉切除術，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年2月~2013年7月我院采用全胸腔鏡袖式支氣管肺葉切除術的35例中心型非小細胞肺癌患者的臨床資料，入選標準：所有患者術前均經(jīng)病理確診證實肺癌并排除小細胞癌，病變局限，縱隔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，無明顯胸膜增厚，術前風險評估能耐受；術前評估無嚴重胸膜粘連者和無腫大及質(zhì)硬淋巴結(jié)與肺動脈緊密粘連患者。其中男24例，女11例；年齡61~79歲，平均（64.5±13.2）歲。全組患者術前經(jīng)胸部X線平片、胸部增強CT檢查明確腫瘤局部及有否全身轉(zhuǎn)移等情況，術前電子支氣管鏡檢查，明確腫瘤部位、病理性質(zhì)及氣道內(nèi)受侵范圍。病變位置：右上肺門13例，右下肺門7例，左下肺門9例，左上肺門6例；術后病理類型鱗癌18例，腺癌11例，腺鱗癌6例；分期ⅠB期27例，ⅡA期8例，伴隨慢支氣管炎、肺氣腫12例，高血壓8例；冠心病5例。所有患者術前被均告知手術風險及中轉(zhuǎn)開胸的可能，并簽署手術同意書。

1.2 手術方法

手術均采用雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣，取90°側(cè)臥位。選取患側(cè)腋中線第7肋間為胸腔鏡觀察孔，長度1.5 cm，分別為腋前線第4肋間（主操作孔），放置切口保護硅膠套，不牽開肋骨，不放置開胸器；肩胛角線第8肋間為副操作孔，長1.5 cm。手術過程中，主刀醫(yī)師及扶鏡者均站于患者腹側(cè)操作，以超聲刀與吸引器相互配合，采取全電視胸腔鏡下切開下肺韌帶，打開肺門周圍的縱隔胸膜，切斷支氣管動脈同時清掃隆凸下淋巴結(jié)；于病變肺葉支氣管開口近端及遠端各約0.5 cm處分別切斷，將病變連同肺葉完整切除放置標本袋內(nèi)取出。完成解剖性袖式支氣管肺葉切除術，術中支氣管斷端送冰凍，待支氣管斷端癌細胞陰性后，再以可吸收線膜部單純連續(xù)縫合+軟骨部單純間斷縫合的吻合方式將主支氣管斷端葉支氣管斷端吻合，以鄰近的肺組織或周圍帶血供的胸膜組織覆蓋吻合口。其中3例患者合并肺動脈受侵。肺動脈成形時，將胸腔鏡阻斷鉗分別阻斷受侵肺動脈的近、遠心端，切除受侵肺動脈，以3-0 Prolene線（雙針）連續(xù)吻合肺動脈，常規(guī)放置胸腔閉式引流管2根。

1.3 觀察指標

觀察所有患者的手術時間、術中情況、住院時間、術后并發(fā)癥等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

35例患者均成功進行了全胸腔鏡袖式支氣管肺葉切除術加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（包括至少3組縱隔區(qū)域淋巴結(jié)）。手術時間64~95 min，平均（82.5±24.8）min。3例肺動脈成形的時間分別為25、22、27 min。肺動脈成形的患者術中連續(xù)監(jiān)測顯示，肺動脈開放后的血壓及血氧飽和度無明顯變化，無圍術期死亡。術中出血100~900 mL，平均（350±45）mL。淋巴結(jié)清掃18~22枚/例，中位19.8枚/例；胸腔閉式引流3~7 d，平均5 d；住院時間為8~12 d，平均（10.4±2.7）d。術后病理：支氣管斷端均未查見癌殘留，術后出現(xiàn)血胸1例，經(jīng)通暢引流后好轉(zhuǎn)，6例患者出現(xiàn)不同程度的呼吸道感染，經(jīng)抗感染，霧化吸入，氣管鏡吸痰后好轉(zhuǎn)。無支氣管胸膜瘺、肺不張等并發(fā)癥。復查纖維支氣管鏡無吻合口狹窄或瘺發(fā)生；無肺動脈血栓形成。

3 討論

對于中心型非小細胞肺癌，傳統(tǒng)的方式為支氣管成形肺葉切除術最大限度保留患者術后肺功能，改善患者生活質(zhì)量并延長生存時間，使原本心肺功能差，不能手術的患者獲得手術的機會。隨著電視胸腔鏡在臨床推廣應用及操作醫(yī)師的手術熟練程度逐步提高，胸腔鏡手術治療肺癌的適應證范圍越來越放寬，同時，肺血管成形術與支氣管成形術的聯(lián)合應用，擴大了手術指征[4-5]。胸腔鏡手術治療肺癌較常規(guī)開胸手術術后并發(fā)癥少，且能獲得同樣的臨床效果[6-7]，尤其是對于60歲以上肺癌患者，隨著年齡的增長，身體各重要器官系統(tǒng)都將發(fā)生顯著性變化，抵抗力下降，內(nèi)臟器官功能減退，儲備能力降低，常規(guī)開胸手術容易引起嚴重的并發(fā)癥而影響了患者的預后及療效。

對于全胸腔鏡支氣管肺葉袖式切除治療中心型非小細胞肺癌，目前尚未有大宗報道，而且由于該手術難度大，對手術技術要求較高，所以推廣較難，發(fā)展緩慢，尤其是在市級醫(yī)院鮮有報道。我院胸外科在上級醫(yī)院的扶助下對35例中心型老年肺癌患進行了全胸腔鏡支氣管肺葉袖式切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃治療，結(jié)果顯示，手術時間64~95 min，平均（82.5±24.8）min。3例肺動脈成形的時間分別為25、22、27 min。術中出血100~900 mL，平均（350±45）ml，住院時間為8~12 d，平均（10.4±2.7）d，術后出現(xiàn)血胸1例，經(jīng)通暢引流后好轉(zhuǎn)，6例患者出現(xiàn)不同程度的呼吸道感染，經(jīng)抗感染，霧化吸入，氣管鏡吸痰后好轉(zhuǎn)，無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生，與前人的研究結(jié)果相仿[8-9]。因此，全胸腔鏡下支氣管成形手術對于部分選擇性病例來說是一種安全、有效、徹底的手術方式，其效果開胸支氣管成形手術相近。對于全胸腔鏡支氣管肺葉袖式切除治療中心型肺癌成功的關鍵是手術適應證的選擇，手術適應證的選擇是在遵循腫瘤外科基本原則的基礎上，視具體醫(yī)師的手術理解掌握和器械等可變的。本研究認為，Ⅰ期或ⅡA期中心型肺癌患者病變侵及支氣管開口，常規(guī)肺葉切除不能完全去除的中心型肺癌，且無隆突或胸壁侵犯、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、嚴重胸腔粘連，可行胸腔鏡支氣管肺葉切除手術，術前應經(jīng)ＰＥＴ-ＣＴ明確無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于肺癌侵犯肺動脈患者，本研究在上級醫(yī)師的指導下在保證腫瘤操作原則基礎上，也可予以采取胸腔鏡下肺動脈成形術，但不建議作為適應證[10-11]。筆者的經(jīng)驗是：手術開始可用手指在3個切口之間鈍性分離出操作空間，再在置入胸腔鏡直視下逐步擴大分離面，大多可順利分離胸腔粘連。胸腔鏡下的粘連分離視野無盲區(qū)，出血較少，相對開放手術損傷較小。

在臨床實踐中，支氣管或肺動脈吻合技術至關重要。與常規(guī)開胸手術比較，胸腔鏡下肺癌切除由原先的三維視野變?yōu)榫植慷S視野。由多角度、多方向操作變?yōu)閱畏较虿僮?。手術難度有所增大。操作口的選擇及縫合技術影響了手術的進度及手術的效果。本研究采用了操作口放置在第4肋間腋前線，持針器操作方向與肺門平行，縫合方便，符合開胸手術時的縫合習慣認為，減少了縫線對持針器的干擾，而且縫合支氣管后壁時進針自如，因而全部可以經(jīng)1個操作口和1個輔助操作口下完成（即3切口方式），有效地規(guī)避了切口限制與縫線之間的相互干擾，節(jié)約了吻合時間。另外，對縫合方法進行了改進，支氣管后壁位置深，應首先縫合，既可將兩支氣管斷端拉攏固定，又可以有效減少連續(xù)縫合時吻合口張力對膜部單純連續(xù)縫合的影響，軟骨部單純間斷縫合；膜部縫合采用連續(xù)縫合可以有效地避免多根縫線之間的互相纏繞，簡化操作步驟，縮短手術時間，前壁由于部位比較淺，視野開闊，可以單純間斷縫合，這種縫合方式既可以避免完全間斷縫合時縫線之問互相纏繞的麻煩，又可防止全程連續(xù)縫合時縫線不能抽緊造成的局部疏漏或者連續(xù)縫合造成的吻合口狹窄等問題[12-13]。手術中根據(jù)肺裂發(fā)育情況，采用順式切除，逆行切除或結(jié)合應用，不必局限于某一方式。本研究中，筆者采用加長的常規(guī)器械，較易上手，反應較好。超聲刀應用簡化了手術步驟，操作面出血少，視野干凈[14]，但應注意超聲刀頭有較高溫度，在隆突下及肺葉間淋巴結(jié)處理時，注意不要損傷支氣管。鏡下處理出血應謹慎，早期中轉(zhuǎn)開胸處理肺動脈的出血較為安全，熟練掌握后可吸凈積血后明確損傷部位，腔鏡下縫合血管[15]。另外，支氣管袖狀成形術后由于術中對于支氣管的游離使支氣管周圍神經(jīng)損傷，術后因痰液潴留，呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高，因而術后及時排痰，霧化吸入等治療至關重要。

綜上所述，在市級醫(yī)院開展袖式支氣管肺葉切除術治療早期中心型非小細胞肺癌是可行的，但必須掌握嚴格的適應證，手術技巧嫻熟及合理的術后并發(fā)癥的預防。胸腔鏡技術具有顯露充分，創(chuàng)傷減小，疼痛減輕，恢復快等優(yōu)勢。本研究嘗試完全胸腔鏡下的支氣管袖式肺葉切除術治療早期肺癌，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-02-24本文編輯：任念）

綜上所述，在市級醫(yī)院開展袖式支氣管肺葉切除術治療早期中心型非小細胞肺癌是可行的，但必須掌握嚴格的適應證，手術技巧嫻熟及合理的術后并發(fā)癥的預防。胸腔鏡技術具有顯露充分，創(chuàng)傷減小，疼痛減輕，恢復快等優(yōu)勢。本研究嘗試完全胸腔鏡下的支氣管袖式肺葉切除術治療早期肺癌，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-02-24本文編輯：任念）

綜上所述，在市級醫(yī)院開展袖式支氣管肺葉切除術治療早期中心型非小細胞肺癌是可行的，但必須掌握嚴格的適應證，手術技巧嫻熟及合理的術后并發(fā)癥的預防。胸腔鏡技術具有顯露充分，創(chuàng)傷減小，疼痛減輕，恢復快等優(yōu)勢。本研究嘗試完全胸腔鏡下的支氣管袖式肺葉切除術治療早期肺癌，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-02-24本文編輯：任念）