周玉嘉 韋鵬翔 劉佳霖 王雷 劉桂英

[摘要] 目的 探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（RTMS）結(jié)合經(jīng)絡(luò)電刺激治療顱腦損傷性抑郁癥的可行性。 方法 選取2006~2010年北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院神經(jīng)外科顱腦損傷患者40例為研究對(duì)象，其中輕型閉合性顱腦損傷19例，中型閉合性顱腦損傷13例，重型顱腦損傷術(shù)后恢復(fù)期患者8例。所有患者均具有明顯的精神抑郁癥表現(xiàn)。按入院順序?qū)⑵浞譃閮山M，RTMS結(jié)合經(jīng)絡(luò)電刺激組20例（實(shí)驗(yàn)組），單獨(dú)應(yīng)用RTMS治療組20例（對(duì)照組）。對(duì)所有研究病例適時(shí)進(jìn)行治療前后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分、巴氏指數(shù)評(píng)分、血漿去甲腎上腺素（NE）含量測(cè)定，觀察兩組病例治療前后抑郁癥臨床癥狀改善情況，對(duì)兩組進(jìn)行療效比較。 結(jié)果 治療后實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組HAMD評(píng)分分別為（13.43±2.35）、（15.16±3.02）分，均較治療前[（31.90±3.72）、（30.27±3.86）分]降低，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組巴氏指數(shù)分別為（67.26±3.53）、（63.43±3.24），均較治療前（51.25±6.51、52.37±6.73）升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）；兩組治療后HAMD評(píng)分及巴氏指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。治療后實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組去甲腎上腺素水平分別為（0.42±0.02）、（0.36±0.03）μmol/L，均高于治療前[（0.29±0.03）、（0.27±0.02）μmol/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；兩組治療后NE水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。實(shí)驗(yàn)組治愈6例，顯效8例；對(duì)照組治愈2例，顯效9例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 結(jié)論 RTMS結(jié)合經(jīng)絡(luò)電刺激是治療顱腦損傷性抑郁癥的有效手段。

[關(guān)鍵詞] 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；經(jīng)絡(luò)電刺激；顱腦損傷性抑郁癥；臨床研究

[中圖分類號(hào)] R452[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-7210（2014）05（c）-0053-04

Clinical application of RTMS combined with meridian electrical stimulation in treatment of the depression after craniocerebral trauma

ZHOU Yujia WEI Pengxiang▲ LIU Jialin WANG Lei LIU Guiying

Dpartment of Neurosurgery, Orient Hospital of Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100078, China

[Abstract] Objective To research the feasibility of repetitive transcranial magnetic stimulation (RTMS) combined with the meridian electrical stimulation in the treatment of the depression after craniocerebral trauma. Methods The 40 patients with craniocerebral injury in Orient Hospital of Beijing University of Chinese Medicine from 2006 to 2010 were chosen as study objects, including 19 cases of light closed craniocerebral injury, 13 cases of medium closed craniocerebral injury, 8 cases of postoperative recovering patients with severe craniocerebral injury. The 40 depression patients after craniocerebral trauma were assigned randomly for the experiment group (n=20) and control group (n=20). The patients in experiment group were given the treatment of RTMS and meridian electrical stimulation. Control group were only given the treatment of RTMS. The Hamilton depression scale (HAMD) grades, barthel index, plasma form amine neurotransmitter (NE) before and after treatment of two groups were compared, the clinical effect of two groups were compared. Results The HAMD grades of experiment group and control group after treatment were (18.47±1.61) and (15.16±3.02) scores respectively, which were lower than before treatment [(31.90±3.72), (30.27±3.86) scores], the barthel index of experiment group and control group after treatment were (67.26±3.53) and (63.43±3.24), which were higher than before treatment [(51.25±6.51), (52.37±6.73)], the differences were statistically significant (all P < 0.05 ); the HAMD grades and barthel index in the two groups had statistically significant differences (all P < 0.05). Norepinephrine of experiment group and control group after treatment were (0.42±0.02), (0.36±0.03) μmol/L respectively, which were higher than before treatment [(0.29±0.03), (0.27±0.02) μmol/L], the differences were statistically significant (P < 0.05), norepinephrine in the two groups had statistically significant differences (P < 0.05). There were 6 cases with cure, 8 cases with excellent in the experiment group, and there were 2 cases with cure, 9 cases with excellent, the difference of two were statistically significant (P < 0.05). Conclusion RTMS combined with the meridian electrical stimulation is a effective method in the treatment of the depression after craniocerebral injury.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation; Meridian electrical stimulation; Depression after craniocerebral trauma; Clinical study

顱腦損傷性抑郁癥是神經(jīng)外科的常見癥狀之一，48%的顱腦損傷患者伴有不同程度的抑郁癥表現(xiàn)。在我國，因顱腦損傷導(dǎo)致的抑郁癥患者每年數(shù)量高達(dá)約上千萬。抑郁癥嚴(yán)重地影響了患者回歸家庭、社會(huì)和患者參與康復(fù)治療的積極性[1-2]。神經(jīng)外科手術(shù)和立體定向功能性核團(tuán)損毀治療顱腦損傷性抑郁癥取得了肯定效果，但副損傷大，并存在一定風(fēng)險(xiǎn)，不易被患者接受。

本研究對(duì)40例顱腦損傷性抑郁癥患者分別進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，RTMS）結(jié)合經(jīng)絡(luò)電刺激和單純重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的治療，對(duì)治療前后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分、巴氏指數(shù)、血漿去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）含量及臨床療效進(jìn)行比較分析，對(duì)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合經(jīng)絡(luò)電刺激治療顱腦損傷性抑郁癥治療效果進(jìn)行初步研究，擬開辟一條新的治療途徑，使顱腦損傷性抑郁癥患者得到無創(chuàng)、有效的治療。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006~2010年北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院神經(jīng)外科顱腦損傷患者40例為研究對(duì)象，其中輕型閉合性顱腦損傷21例（CT未示明顯顱內(nèi)出血及顱骨骨折），中型閉合性顱腦損傷12例（硬膜外血腫6例，腦挫裂傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血6例），重型顱腦損傷開顱術(shù)后患者7例（均為顱內(nèi)出血合并顱骨骨折，術(shù)式為“顱內(nèi)血腫清除、探查+去骨片減壓術(shù)”）。男27例，女13例，年齡18~70歲。將所有患者隨機(jī)分為兩組，單獨(dú)應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療組20例（對(duì)照組），重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合經(jīng)絡(luò)電刺激治療組20例（實(shí)驗(yàn)組）。兩組年齡、性別分布及顱腦損傷情況等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①明確了解治療過程中各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于本治療方法同意接受；②首次顱腦損傷（由CT或MRI證實(shí)）；③根據(jù)CCMD-2-R腦器質(zhì)性精神障礙抑郁狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選患者應(yīng)為抑郁癥發(fā)病在顱腦損傷后2周以上，HAMD評(píng)分在18~35分。

1.1.2 篩除標(biāo)準(zhǔn)①腦卒中后抑郁癥患者；②處于待孕期以及妊娠和哺乳期；③有確診的心肝腎等器質(zhì)性疾病者；④被確認(rèn)為精神或法律上的殘疾者；⑤存在失語、意識(shí)障礙及嚴(yán)重的癡呆癥者；⑥較嚴(yán)重的藥物及酒精濫用者；⑦正在參加其他臨床研究的受試者；⑧不配合隨機(jī)入組者；⑨在臨床研究過程中，不愿意繼續(xù)進(jìn)行，提出退出研究的要求，該病例可以退出臨床研究。

1.2 治療方法

實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用高頻（10 Hz以上）、低強(qiáng)度（運(yùn)動(dòng)域值的90％）經(jīng)顱磁刺激，持續(xù)時(shí)間10 s，刺激20次完成1次治療，每間隔1 min刺激1次。每日完成1次治療，1個(gè)療程為5 d，每間隔2 d進(jìn)行1個(gè)療程，總治療時(shí)間為2個(gè)月；分別選取前額中部、左和右背外側(cè)為磁刺激部位。在接受磁刺激治療的同時(shí)用28號(hào)1寸的毫針針刺印堂、四神聰、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、風(fēng)府、足三里、三陰交、太沖等穴，均雙側(cè)取穴，接電針儀，由最低電量起逐漸增大至穴位局部皮膚肌肉輕微抽動(dòng)即可，頻率為80~100次/min，每次30 min，每日完成1次治療，1個(gè)療程為5 d，間隔2 d進(jìn)行1個(gè)療程，總治療時(shí)間為2個(gè)月。對(duì)照組則取消經(jīng)絡(luò)電刺激療法，只給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，治療方法及療程如上所述。

1.3 儀器和器械

采用常州雅思醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的YS6001T型腦生理治療儀進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。應(yīng)用蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的SDZ-Ⅱ型電針儀及馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的易灸牌無痛無菌針灸針進(jìn)行經(jīng)絡(luò)電刺激治療。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者治療前后HAMD表評(píng)分、巴氏指數(shù)、血漿去甲腎上腺素含量，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。觀察兩組患者治療后抑郁癥狀改善情況。依據(jù)HAMD評(píng)分和《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》制訂療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：HAMD評(píng)分降低>90%；顯效：評(píng)分降低75%~90%；有效：評(píng)分降低50%~<75%；無效：評(píng)分降低<50%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 6.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較

治療后實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組HAMD評(píng)分分別為（13.43±2.35）、（15.16±3.02）分，均較治療前[（31.90±3.72）、（30.27±3.86）分]降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組治療后評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分比較（分，x±s）

注：與同組治療前比較，△P < 0.05

2.2 兩組治療前后血漿去甲腎上腺素含量比較

治療后實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組去甲腎上腺素水平分別為（0.42±0.02）、（0.36±0.03）μmol/L，均高于治療前[（0.29±0.03）、（0.27±0.02）μmol/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；兩組治療后去甲腎上腺素水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血漿去甲腎上腺素水平比較（μmol/L，x±s）

注：與同組治療前比較，△P < 0.05

2.3 兩組治療前后巴氏指數(shù)比較

治療后，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組巴氏指數(shù)分別為（67.26±3.53）、（63.43±3.24），均較治療前[（51.25±6.51）、（52.37±6.73）]升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療后兩組巴氏指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后巴氏指數(shù)比較（x±s）

注：與同組治療前比較，△P < 0.05

2.4 兩組療效比較

實(shí)驗(yàn)組治愈6例，顯效8例；對(duì)照組治愈2例，顯效9例，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組臨床療效比較[n（%）]

注：與對(duì)照組比較，△P < 0.05

3 討論

3.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激直接刺激大腦皮層作用

自從1993年首次報(bào)道通過重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥患者的研究，1995年Reid[3]報(bào)道了應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療15例顱腦損傷性抑郁癥患者的研究。以往的初步研究表明，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)抑郁癥患者有一定的治療效果[4-5]，但仍然缺少相對(duì)穩(wěn)定的治療參數(shù)和系統(tǒng)的臨床資料。

該種方法的可能作用機(jī)制是：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的脈沖磁場(chǎng)經(jīng)過大腦皮層組織而誘發(fā)一定強(qiáng)度的感應(yīng)電流，神經(jīng)細(xì)胞受到感應(yīng)電流的作用去極化并產(chǎn)生誘發(fā)電位，誘發(fā)電位在神經(jīng)元不應(yīng)期產(chǎn)生刺激，興奮更多地水平走向的聯(lián)接神經(jīng)元，興奮性突出后電位的總和是大腦皮層之間的興奮抑制聯(lián)系失去平衡。不同頻率的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦皮層代謝和腦血流可能有著不同程度的影響，如高頻率刺激可能會(huì)使大腦局部代謝水平增高，而采用低頻率的刺激則可能導(dǎo)致此種代謝水平降低。另外，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能明顯影響不同腦區(qū)的多種受體，如5-羥色胺受體（5-HT1AR、5-HT2AR）、N-甲酰-D-門冬氨酸的表達(dá)水平，甚至對(duì)調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的基因表達(dá)也有明顯影響[6]。Ben-Shachar等[7]在進(jìn)行抑郁癥動(dòng)物模型的研究中發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能使額葉皮質(zhì)中的β－腎上腺素能受體和5-HT2AR受體呈明顯的上調(diào)趨勢(shì)從而改善動(dòng)物模型的抑郁癥狀。Belmaker等[8]在采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥大鼠模型的研究中發(fā)現(xiàn)其額葉皮質(zhì)的NE及5-HTR含量增加。本研究中，對(duì)照組治療20例患者應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后，HAMD評(píng)分、血漿去甲腎上腺素含量、巴氏指數(shù)變化與治療前比較，有顯著意義變化。

3.2 中醫(yī)針灸理論對(duì)于抑郁癥的治療作用

近年來我國的臨床試驗(yàn)已證實(shí)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的經(jīng)絡(luò)穴位電刺激的治療方法對(duì)抑郁癥有一定效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，顱腦損傷性抑郁癥應(yīng)屬于“郁證”范疇。因外傷及外傷后情志過極而導(dǎo)致氣機(jī)郁滯、氣血瘀阻和肝氣不舒是外傷后郁證的病機(jī)，因而呈現(xiàn)抑郁善憂、情緒不寧等癥狀。其治法為理氣開郁、清肝瀉火、調(diào)理氣血。穴位選用頭穴為主，配合四肢穴位，使“精明之府”經(jīng)氣暢通以達(dá)到陰陽調(diào)和的目的，從而使抑郁癥狀改善或消除。

3.3 經(jīng)絡(luò)電刺激對(duì)于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的增強(qiáng)作用

近40年來對(duì)于經(jīng)絡(luò)電刺激所引起腦內(nèi)作用的特異性研究表明其能通過調(diào)節(jié)皮層的重組性和可塑性影響腦內(nèi)信息處理過程，同時(shí)動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)經(jīng)絡(luò)電刺激可調(diào)節(jié)皮層內(nèi)分泌代謝，因此經(jīng)絡(luò)電刺激可增強(qiáng)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的療效[9]。

顱腦損傷性抑郁癥的原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說發(fā)病機(jī)制認(rèn)為，顱腦損傷性抑郁癥的發(fā)生與大腦損害后的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)，病變損害去甲腎上腺素及5-羥色胺（5-TH）能神經(jīng)元及其傳導(dǎo)通路，致使去甲腎上腺素及5-TH含量下降，而導(dǎo)致抑郁[3，6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，電刺激百會(huì)、印堂兩穴能夠使突觸界面曲率的下降減少，從而增加突觸傳遞的有效性，促進(jìn)突觸可塑性的形成。其他的一些研究同樣提示，電刺激此兩穴能夠阻止突觸結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損壞，并且能在不同時(shí)間段促進(jìn)突觸結(jié)構(gòu)參數(shù)恢復(fù)，這都有利于大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞去極化產(chǎn)生誘發(fā)電位，增強(qiáng)T重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的效果[10-11]。動(dòng)物試驗(yàn)研究還證實(shí)了電刺激相關(guān)穴位可以調(diào)節(jié)皮層內(nèi)分泌的代謝，對(duì)百會(huì)、印堂穴電刺激可降低皮層5-HT的代謝[12-15]，降低5-HT能神經(jīng)的活性，并協(xié)調(diào)NE與5-HT之間的平衡，增加去甲腎上腺素的代謝，從而發(fā)揮抗抑郁作用。本研究中實(shí)驗(yàn)組所測(cè)定的治療前后巴氏指數(shù)、血漿去甲腎上腺素含量、平均HAMD評(píng)分差值及臨床治療顯效率與對(duì)照組相比均有顯著意義，證明經(jīng)絡(luò)電刺激通過提高去甲腎上腺素的含量及增加突觸傳遞有效性從而增強(qiáng)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療顱腦損傷性抑郁癥的療效，說明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合經(jīng)絡(luò)電刺激療法能明顯改善顱腦損傷性抑郁癥患者癥狀，治療效果優(yōu)于單一應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激患者。

綜上所述，本研究首次應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合經(jīng)絡(luò)電刺激的中西醫(yī)結(jié)合療法治療顱腦損傷性抑郁癥患者20例，研究結(jié)果表明大部分患者臨床癥狀緩解，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，從事活動(dòng)有輕松感，治療效果優(yōu)于單一應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，為顱腦損傷后抑郁癥患者提供了一條新的無創(chuàng)、有效的治療途徑。

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（收稿日期：2014-02-27本文編輯：任念）

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